Pro nemocné s CKD jde udělat mnohé – když se o nich ví

Chronické onemocnění ledvin obecně představuje podceňovaný problém. Snížení funkce ledvin pacienta nebolí a ani lékaři nejsou vždy motivováni se tímto směrem zaměřit. Výsledkem je, že obrovská část nemocných se do některého programu náhrady funkce ledvin dostává tzv. z ulice – tedy aniž by jejich renální postižení bylo vůbec podchyceno a vědělo se o něm. Je to škoda i proto, že nyní díky moderní léčbě je možné deterioraci renálních funkcí zpomalit, a oddálit tak okamžik nutnosti dialýzy nebo transplantace. To může mít obrovský pozitivní dopad na kvalitu života pacientů a také na vyrovnanost systému – oddálí se tak mimořádně drahé intervence. K tomu, abychom se v tomto směru posunuli, je nutná diskuse napříč zdravotnictvím. Příležitost k ní nabídl kulatý stůl, který v září pořádalo v Praze nakladatelství Medical Tribune.

Chronické onemocnění ledvin (CKD) má značný vliv na celkovou prognózu i kvalitu života. Léčba je indikována na základě konkrétní etiologie, většině pacientů ale šlo až donedávna nabídnout ke zpomalení progrese v podstatě jen inhibitory ACE (ACEI). To se změnilo s rozšířením poznatků o inhibitorech SGLT‑2 (gliflozinech) a nesteroidních antagonistech mineralokortikoidních receptorů (MRA). Vzhledem k dostupnosti moderní terapie tak nabývá na významu tlak na časnější záchyt a neodkladné zahájení léčby. Právě na těchto krocích se významně podílejí praktičtí lékaři, mají ale ruce svázané preskripčními omezeními.

CKD se v České republice týká až deseti procent populace. U obrovské části pacientů je přitom rozpoznáno až ve stadiu nevratného poškození ledvin. Podle Statistické ročenky dialyzační léčby se u 40 až 57 procent pacientů s indikací k dialýze jedná o primozáchyt CKD – jde tedy o nemocné, kteří do programu náhrady funkce ledvin vstupují „z ulice“. Obecně platí, že CKD je spojeno s vysokým rizikem progrese do konečných stadií s potřebou dialýzy, hospitalizací a kardiovaskulární a renální mortality. „To má devastující vliv nejenom na samotné pacienty, ale také na zdravotní systém. Náklady na komplikace CKD a srdečního selhání u těchto pacientů podle epidemiologické studie CaReMe z roku 2022 přesahují náklady na aterosklerotické komplikace. Jen Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) vydá ročně za dialýzu asi 3,5 miliardy korun, přitom se jedná o náročnou a zatěžující terapii, na které asi polovina pacientů nepřežije pět let. Prevence progrese CKD by tak měla být maximálně podporována. To se v ještě větší míře týká diabetiků – v roce 2015 bylo v ČR diabetické onemocnění ledvin přítomno u asi 12 procent z nich. Diabetici zároveň ve stejném roce tvořili 41 procent pacientů zařazených do pravidelného dialyzačního programu,“ upozornil MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., ředitel společnosti Value Outcomes, který svou prezentací setkání zahájil.

Včasný záchyt CKD se přitom finan­čně vyplatí. Vyplývá to i z analýzy, kterou na setkání MUDr. Doležal prezentoval. Vycházela z již dostupných dat o dapagliflozinu, respektive ze studie DAPA‑CKD. Sledovala dobu do výskytu konečného stadia selhání ledvin při včasném záchytu a nasazení dapagliflozinu ve srovnání s pozdním záchytem bez léčby. Průměrná doba do selhání ledvin (přechod do CKD stadia 5) byla na časném dapagliflozinu 14,61 roku, při pozdním záchytu 12,97 roku. Časná léčba gliflozinem tak odložila selhání ledvin o 1,64 roku. Pokud se tato data přenesou na českou populaci, povede na 1 000 pacientů snížení počtu osob s terminálním selháním ledvin, oddálení progrese a omezení akutního selhání ledvin k desetiletým úsporám v přímých nákladech pojišťoven asi 151 milionů korun, za kterými stojí hlavně úspory v péči o nemocné s CKD 5. Léčba těchto 1 000 pacientů inhibitory SGLT‑2 po dobu 10 let by přitom vyšla jen na necelých 90 milionů. Jedná se tedy o nákladově efektivní investici se silnou evidencí oddálení pokročilých stadií CKD, která má kromě finančních přínosů zejména pozitivní vliv na život pacientů. Analýza kromě toho nezmiňuje nepřímé úspory související s delším setrváním v produktivním životě.

Zdravotní pojišťovny si rizika spojená s pozdním záchytem CKD uvědomují a jeho vyšetřování je součástí preventivních prohlídek. Bohužel se zatím ale nejedná o komplexní screening s jasným algoritmem. V tuto chvíli je součástí každé preventivní prohlídky od 18 let vyšetření moči diagnostickým papírkem, od 50 let věku potom vyšetření funkce ledvin jednou za čtyři roky. „V reálné praxi ale bohužel existují rezervy a v roce 2020 absolvovalo laboratorní vyšetření na onemocnění ledvin nejméně pacientů za předešlé tři roky. Otázkou je také senzitivita vyšetření moči prostým diagnostickým papírkem. To sice ukáže pozitivní výsledek u již manifestního postižení, právě v časných fázích CKD, kdy je v éře dostupnosti gliflozinů žádoucí onemocnění odhalit, ale vychází často negativně. A nakonec velkou výzvu představuje nízká účast populace v preventivních programech. Situace je o něco lepší u vysokorizikových populací s hypertenzí, diabetem, kardiovaskulárními onemocněními, obezitou, multisystémovými chorobami nebo s pozitivní rodinnou anamnézou. Například u diabetiků a hypertoniků odborná doporučení akcentují vhodnost stanovení eGFR a albuminurie/ACR (albumin‑to‑creatinine ratio) minimálně jednou ročně. To se sice ambulantním specialistům podle dat zdravotních pojišťoven daří s relativně vysokou úspěšností dodržovat, jedná se ale o velmi rozsáhlé skupiny osob. Část z nich je řešena výhradně v primární péči, což opět posiluje potřebu nejen možnosti CKD screenovat s patřičným nastavením úhradových mechanismů, ale také následně předepsat adekvátní léčbu již praktickým lékařem,“ upozornil MUDr. Doležal.

Doporučené postupy existují

Tuzemské doporučené postupy pro vyhledávání a časnou diagnostiku CKD již existují. Česká nefrologická společnost vychází z guidelines KDIGO (Kidney Dis­ease: Improving Global Outcomes), dokument Doporučení k diagnostice chronického onemocnění ledvin je z roku 2021. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP potom vydala v roce 2018 doporučené postupy Základy nefrologie. Ani jedna z těchto publikací ale nepřináší jednoduchý, přehledně graficky zpracovaný algoritmus, jaký obsahují například mezinárodní doporučení KDIGO nebo britská doporučení NICE, byť jejich obsah v nich popsán je. Tyto algoritmy se věnují nejenom první fázi screeningu a diagnostiky, upevňují také stratifikaci rizika pacientů s jejich rozdělením k prosté monitoraci, nasazení časné léčby v primární péči a odeslání ke specialistovi. Doporučení KDIGO navíc počítají se současným stanovením eGFR a albuminurie u všech pacientů, protože oba parametry mají prognostický význam zejména v kombinaci.

Ke zlepšení záchytu CKD v České republice bude do budoucna třeba zjednodušit doporučené postupy napříč odbornostmi s důrazem na screening v primární péči, diagnostiku, posílení kompetencí primární péče a edukaci. „Je třeba zhodnotit, zda dosavadní náplň preventivních prohlídek odpovídá poznatkům medicíny založené na důkazech a zda by nebylo lepší přesunout v určité frekvenci laboratorní stanovování eGFR a albuminurie i do nižších věkových ročníků místo vyšetření diagnostickým papírkem. Kromě toho je třeba vytyčit kompetence, stanovit, kdo bude primární a sekundární screening provádět a za jakých podmínek se má pacient s diagnostikovaným CKD odeslat ke specialistovi. Zároveň bude třeba nastavit objektivní a měřitelné indikátory, které budou dokládat přínos nastavených opatření. Zavést bude nutné též systém incentiv, které sníží bariéry k lepší adherenci ke standardům, ať už se jedná o jednotkové úhrady, regulační mechanismy, bonifikační programy, nebo platby za efekt (například podíl screenovaných pojištěnců). Na straně veřejnosti je potom namístě rozjet osvětové programy a motivační mechanismy pro pravidelné podstoupení screeningu,“ vyjmenoval MUDr. Doležal.

Praktici mají svázané ruce, kapacity nefrologů nestačí

Předseda Sdružení praktických lékařů ČR MUDr. Petr Šonka komentoval: „Z dostupných dat o počtech pacientů s časnými formami CKD nebo v riziku jeho rozvoje je zcela zřejmé, že se situace bez zapojení primární péče nemůže obejít, praktici ale mají ruce svázané preskripčními omezeními. Přitom indikace léku by neměla být definována odborností předepisujícího lékaře, ale klinickým stavem pacienta s naplněním jasných kritérií. Nakonec je situace podobná jako ta, která nastala v managementu osteoporózy. I tam se ukázalo, že množství pacientů citelně převyšuje možnosti klinických osteologů, a proto byli praktičtí lékaři přizváni nejenom k diagnostice, ale i k léčbě. S uvolněním preskripčních omezení na bisfosfonáty mohou většinu pacientů řešit ve vlastní kompetenci. V tuto chvíli existuje řada bariér, proč jsou pacienti s CKD zachycováni pozdě. Na vině je na jedné straně malá ochota veřejnosti chodit na preventivní prohlídky, s tím, že minimálně 200 000 dospělých osob nemá praktika dokonce vůbec. Je ale třeba optimalizovat také náplň preventivních prohlídek s uchopením komplexních rizik. Zároveň je třeba říci, že problematická není ani tak dostupnost laboratorních výsledků, ale jejich klinická konsolidace a včasná reakce na ně. Pacienti mají laboratorní odběry často z jiných důvodů, ale k výsledkům se nemusí praktický lékař vždy dostat nebo na ně včas dostatečně reagovat. V tomto smyslu má obrovský význam digitalizace. Ta ale naráží na mnoho výzev, praktičtí lékaři většinou nedisponují informačními systémy, které jsou schopny vyhodnocovat obsáhlejší data. Pro zavedení skutečné digitalizace v oblasti primární péče tak bude nutné posílení IT infrastruktury.“

Kolega doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK, ho doplnil: „Praktičtí lékaři si obecně význam CKD uvědomují, ale dosud pro ně téma nebylo úplně atraktivní, protože neměli mnoho nástrojů, jak progresi onemocnění ovlivnit. Nyní ale renoprotektivní medikace nad rámec ACEI a režimových opatření existuje a řada zranitelných pacientů ji stále nemá nasazenou. Již v tuto chvíli máme k dispozici doporučené postupy Základy nefrologie z roku 2018, které naše společnost vytvořila ve spolupráci s Českou nefrologickou společností. Ty ale bude třeba aktualizovat a vytvořit přehledný algoritmus tak, jak je tomu běžné v mezinárodních doporučeních. Dosud jsme například považovali za hranici pro odeslání k nefrologovi pokles eGFR pod 30 ml/min/1,73 m², při albuminurii dříve, což je ale ve světle nových dat pro zahájení léčby pozdě. Praktik by měl dostat nástroj terapii sám zahájit už v časnějších stadiích, což ho zároveň bude motivovat k tomu test vůbec provádět. Nutné bude také aktualizovat náplň preventivních prohlídek – ta současná je z roku 2016 a nyní zcela neodpovídá moderním poznatkům.“

K tématu se vyjádřil také prof. MUDr.
Ondřej Viklický, CSc., předseda České nefrologické společnosti a přednosta Kliniky nefrologie IKEM: „Nefrologů je v ČR málo, naše společnost čítá 480 aktivních členů, z toho ale jen asi 200 nefrologů působí mimo nemocnice. Počet všech zranitelných pacientů je tak naprosto nad kapacitu specialistů a bez zapojení praktických lékařů je zcela nemyslitelné, že se renoprotektivní medikace dostane ke všem, kteří z ní mohou profitovat. Zásadní je ale posilovat síť spolupráce jako celku, a to především v regionech. Je tak namístě lokálně vzdělávat praktické lékaře a ambulantní specialisty (nefrology, diabetology, kardiology a ambulantní internisty) společně. Co se záchytu týče, tak eGFR zejména u rizikových pacientů často stanovováno bývá, může to být z mnoha důvodů i mimo preventivní prohlídky. Achillovou patou je ale nízká četnost stanovování albuminurie a ACR, což je velmi podstatný marker preexistujícího onemocnění nejen ledvin, ale mikrocirkulace obecně, ale bohužel se na něj nemyslí. Přitom podle dostupné evidence je to právě mikrocirkulace, kterou glifloziny velmi pozitivně ovlivňují, a měli bychom proto udělat vše pro to, aby byla albuminurie stanovena u všech rizikových pacientů.“

Podle zdravotních pojišťoven je CKD podhodnoceno

Také podle zástupců zdravotních pojišťoven je CKD podhodnoceným problémem, kterému bude do budoucna třeba věnovat větší pozornost. „Preventivní programy jsou pro nás prioritou, již dnes za ně mají praktičtí lékaři bonifikace a v případě jejich dostatečného plnění také vyšší kapitační platby. Problémem je neochota části pacientů se na nich podílet. U ambulantních specialistů funguje již zavedený program VZP PLUS, který opět navyšuje úhradu při plnění příslušných standardů. Například u diabetologů bylo jejich součástí i právě splnění sledování funkce ledvin u diabetiků alespoň jednou ročně, ze seznamu podmínek jsme ale tento bod vyškrtli, protože se ho dařilo plnit ve více než 90 procentech, a nemělo proto smysl ho dále hlídat. Pojišťovnám by ulehčilo práci, kdyby dostaly do ruky dostatečně obsáhlá data. V tuto chvíli víme, že lékař předepsal laboratorní test, a víme, jak na něj reagoval, respektive nereagoval, neznáme ale konkrétní výsledek testu. Nejsme tak schopni plně kontrolovat kvalitu,“ sdělil Ing. Miroslav Jankůj, Ph.D., vedoucí oddělení ambulantních zdravotnických zařízení VZP.

Prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR Ing. Ladislav Friedrich, CSc., pokračoval s určitou skepsí: „Naše vize počítá s praktickými lékaři v první linii. Právě oni mají přímý kontakt s pacientem a mohou vyhledávat ty ve zvýšeném riziku. Problematická je samozřejmě neochota pacientů se preventivních programů účastnit. Pojišťovny je sice mohou motivovat, v tuto chvíli ale nemají k dispozici dostatečně silné nástroje. Pro srovnání – jeden dospělý pojištěnec nyní stojí asi 50 000 Kč ročně, rozpočet na motivační programy je ale jen asi 300 korun. Dokud tam bude takový nepoměr a budou chybět naopak negativní motivace při zanedbání péče o sebe, tak těžko lidi k něčemu přesvědčíme. Ačkoli je rozšíření preskripce žádoucí, je ale potřeba vnímat také realitu. A v té jsou finanční zdroje omezené. Glifloziny jsou jedinečné léky, jejichž indikační kritéria se značně rozšířila. Jenže s tím se navýšily také očekávané náklady na jejich použití z desítek na stovky milionů korun ročně, a to je pro systém velmi prudká změna. Ačkoli do zdravotnictví přitéká stále více peněz, náklady stoupají se stárnutím populace a rozvojem moderní péče neúměrně. Neuvolnění preskripce sice může být do jisté míry krátkozraké, protože se skutečně jedná o dlouhodobě výhodnou investici, ale pokud na ni zdroje nejsou, tak ji není možné udělat.“

Pro praktiky systém nemá motivaci

Podle prof. Viklického může být pro nefrology složité situaci monitorovat: „Česká nefrologická společnost má velmi obsáhlá data o pacientech v dialyzačních programech. O pacientech v méně pokročilých fázích CKD toho ale mnoho nevíme, protože k nám z velké části zatím nedocházejí. Do budoucna by nám přišel smysluplný systém časné identifikace osob se sníženou funkcí ledvin napojený na biochemické laboratoře, který by zasílal notifikační zprávy. Zbývá však dořešit, kdo by měl být jejich příjemcem, který by byl zodpovědný nejenom za nasazení léčby, ale také za jejich statistické zpracování. To je o to významnější, že asi 80 procent pacientů s nově diagnostikovaným selháním ledvin již v minulosti mělo stanovenou patologickou hodnotu renálních parametrů, nikdo na ni ale nereagoval.“

Prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., z Interní kliniky 3. LF UK a FNKV k tomu doplnil: „Touto problematikou se na výboru intenzivně zabýváme, známe slabá místa systému, nedaří se nám na ně ale adekvátně reagovat a situaci změnit. Problémem je absolutní množství osob s CKD nebo v aktuálním riziku jeho rozvoje, kterých je asi jeden milion. Vyšetřit a sledovat tak vysoké množství lidí je výzvou. Tito pacienti by měli mít stanoveno nejenom eGFR, ale také pro­tein­urii a albuminurii, respektive močový sediment. Praktičtí lékaři by přitom v této problematice mohli být velkým přínosem, nejsou ale motivováni se tématu adekvátně věnovat. Uvolnění preskripce gliflozinů je pro takovou motivaci klíčové. Přitom úvodní diagnostika CKD není nijak složitá a až na ultrasonografické zobrazení ji lze z ordinace praktika zvládnout. V případě, kdy budou existovat jasné algoritmy, není důvod, proč by základní záchyt neměl být v primární péči možný.“

S tím souhlasil také předseda České diabetologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.: „Diabetologové jsou díky historickému nastavení často těmi, kdo u svých pacientů CKD identifikuje. Na druhou stranu i zde existuje rezerva, kdy jsou někteří pacienti sice úspěšně posláni do laboratoře ke stanovení renálních parametrů, na jejich patologickou hodnotu již ale nikdo nereaguje. Přitom by celý proces šlo digitalizovat. Ošetřující lékař by mohl dostat elektronické upozornění na patologickou hodnotu, podobně jako dostáváme třeba e‑maily o končící platnosti dálniční známky. Je to důležité zejména proto, že nyní již účinná renoprotektivní terapie existuje. U nás v diabetologii se říká, že investice do gliflozinu se vyplatí, i kdyby si na ni měla pojišťovna půjčit.“