Pro tuberkulózu je největším rizikem opomíjená dlouhodobá ilegální migrace

Migrace zdaleka neznamená jen aktuálně diskutovanou vlnu přílivu uprchlíků do Evropy. Pro české lékaře nejsou migranti ničím novým – mají s nimi dlouholeté zkušenosti. Většina migrantů je u nás již léta a navíc ilegálně. Typickým pacientem s tuberkulózou na českém nemocničním oddělení jsou totiž ekonomičtí utečenci ze zemí bývalého Sovětského svazu. Situace ve výskytu tuberkulózy v souvislosti s migrací byla jedním z témat dvoudenní říjnové konference Zdraví 2017.

„Právě tuberkulóza je infekcí, která bývá mezi riziky v migrační vlně zmiňována nejvíce – a možná i neprávem. Máme data, která ukazují výskyt této nemoci v ČR, a můžeme posoudit, zda se vůbec mění v souvislosti s migrací, či nikoli,“ říká prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice. Jak dodává, schopnost tuberkulózy vyvolávat epidemie je značná a charakter přenosu je závislý především na sociálních podmínkách. Téměř 93 procent případů tohoto onemocnění se vyskytuje v zemích s nízkým hrubým domácím produktem. Celosvětově sice její incidence a prevalence klesá, avšak absolutní počet nových případů neklesá a doposud se ji navzdory veškerým celosvětovým opatřením nepodařilo významně ovlivnit.

Ačkoli základní řadu léků k léčbě tuberkulózy máme k dispozici přes padesát let, přesto tato nemoc představuje i nadále celosvětovou hrozbu jak počtem nakažených a nemocných, tak i mortalitou. Epidemiologická závažnost TB spočívá v chronickém průběhu nemoci, dlouhém trvání léčby, ale zejména v nedostupnosti léčby a preventivních opatření v oblastech s nízkou životní úrovní. „Do našich zemí přicházejí osoby z oblastí, kde je incidence TB výrazně vyšší,“ upozorňuje v souvislosti s celosvětovou migrací prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D. Na tuberkulózu ve světě ročně umírá 1,5 milionu lidí, infikovány jsou téměř dvě miliardy, z nichž na devět milionů ročně onemocní. Z nich je zároveň 1,1 milionu HIV pozitivních.

Zatímco v ČR zemřel na TB v první polovině 20. století více než jeden milion osob a toto onemocnění tehdy patřilo k nejčastějším příčinám invalidity, dnes se můžeme považovat za stát s velice nízkou incidencí i prevalencí. Jsme na tom obdobně jako skandinávské země nebo Malta, tedy lépe než většina okolních států. V roce 2015 bylo do registru TB hlášeno 486 pacientů, z toho 90 procent tvořila tuberkulóza plic. Věkový průměr nemocných činil 53 let, v pěti případech onemocněly děti do 15 let. „Závažný je výskyt 11 případů MDR tuberkulózy, která je necitlivá na většinu léků, a dva případy této nemoci se vyskytly u HIV pozitivních pacientů. Celkem 29 nakažených na TB zemřelo – vesměs šlo o pacienty, kdy nebyla TB rozpoznána včas, protože se na ni nemyslelo,“ vysvětluje lékařka.

V Praze je incidence TB téměř dvojnásobná než ve zbytku republiky, což je dáno jednak tím, že je zde větší zastoupení migrantů (nejde o aktuální migrační vlnu, ale dlouhodobě o migranty ze zemí s vysokou incidencí TB), a jednak i tím, že právě v Praze je největší riziková skupina, tedy bezdomovci, nejpočetnější. V rámci prevence dochází k vyhledávání kontaktů a screeningu rizikových skupin. Například v případě bezdomovců se odborníci orientují na aktivní záchyt TB v rámci grantem podpořených akcí, kdy je například oslovují na ulicích, aby se za poukázku na jídlo nechali vyšetřit.

Vakcinace proti TB, která se v Česku provádí pouze u rizikových skupin, je prováděna pneumology. Jde tedy o jedinou běžnou vakcinaci, která není v rukou praktických lékařů. K rizikovým skupinám patří i děti, jejichž rodiče pocházejí ze zemí s vysokým výskytem tuberkulózy. Co se týče samotné léčby, jsme jedinou evropskou zemí, kde je pacientovi nařízena dlouhodobá nemocniční léčba. „Tento systém natolik omezuje svobodu nemocného člověka, že to naráží na jeho základní lidská práva. Nemocný je donucen být uzavřený na nemocničním oddělení, přičemž zatímco u nás je nemocný s tuberkulózou hospitalizován šest měsíců, v jiných evropských zemích je to 14 dnů a pak je propuštěn do domácí kontrolované léčby,“ připomíná Vašáková s tím, že by bylo třeba se nad tím zamyslet. Nicméně, jak dodává, tento způsob léčby je velmi účinný a je i jedním z nástrojů, proč je tuberkulózy v Česku tak málo.

Jak se odborníci shodují, migrace je u nás plynulá, což dokládají i dostupná data, a hlášené počty výskytu tuberkulózy u osob narozených mimo ČR kopírují celosvětový trend (viz graf).

Podle nejnovějších dat činil počet případů TB k 28. září 2016 celkem 63 osob, u osob narozených mimo ČR to bylo 34 případů (54 procent), z toho ke 14 onemocněním došlo u Ukrajinců. V porovnání s loňskem, kdy migranti tvořili 33 procent, tak došlo k mírnému nárůstu.

Česká populace patří v současné době k velice nízkoincidenční skupině. Problém je ale s importem tohoto onemocnění, přičemž často k němu dochází u ilegálních migrantů, kteří nemají žádné zdravotní pojištění. „My tyto pacienty musíme ze zákona léčit, ale nikdo za ně nechce nic zaplatit. Jde vesměs o lidi ze zemí bývalého Sovětského svazu. Nejčastěji se TB importuje z Ukrajiny, Běloruska, Ruska, Kazachstánu, Moldávie, Vietnamu a Mongolska. Zvláště v případech, kdy se jedná o léčbu multirezistentní tuberkulózy, jde o vysoce nákladnou léčbu trvající i dva roky,“ kritizuje současný systém prof. Vašáková.

Doutnající hrozba v rozvinutých populacích

Problémem zůstává možnost zavlečení multirezistentních mykobakterií tuberkulózy, přičemž se objevují kmeny, na něž nefungují vůbec žádné léky, které se v ČR běžně podávají. K ohniskům nákazy patří zejména bezdomovci, squatteři, sociálně slabí jedinci závislí na alkoholu a drogách. „Avšak tím, že máme málo tuberkulóz, přestáváme být atraktivním trhem pro firmy, které vyrábějí léky a vakcíny. Jako pneumologická společnost se neustále potýkáme s tím, že bojujeme za to, abychom měli k dispozici potřebnou vakcínu, tuberkulinový test a základní antituberkulotikum. V případě multurezistentní tuberkulózy je to velice obtížné, souvisí to s obsáhlou administrativou i s tím, že pacient musí například souhlasit s použitím neregistrovaného léku,“ popisuje prof. Vašáková.

Značný problém nyní a v budoucnu vidí ve vyšší incidenci tuberkulózy u pacientů léčených některými biologickými léky. „Zažíváme boom biologických léčiv, a není to jen anti‑TNFα v revmatologii, ale i léky na obtížně léčitelné astma, na CHOPN, na idiopatické střevní záněty, na lupénku, jejichž užívání má vliv na vyšší výskyt tuberkulózy. To považuji pro rozvinuté země za skrytou hrozbu,“ upozorňuje M. Vašáková. Vyšší incidence TB je i po transplantaci kostní dřeně a solidních orgánů, kde je toto riziko vyšší až sedmdesátkrát, přičemž léčba je velmi obtížná.

Latentní TB infekce (LTBI) je stav perzistující imunitní odpovědi na stimulaci antigeny M. tuberculosis bez známek klinicky manifestní aktivní tuberkulózy, který je nyní obrovskou hrozbou právě v rozvinutých populacích. Ačkoli nemáme vysoký výskyt TB, v některých skupinách, jako jsou například zdravotníci, máme až 30 procent výskytu LTBI. Další rizikovou skupinou jsou pracovníci, kteří jsou ve styku s lidmi ze zemí s vysokým výskytem TB. „Velkou hrozbou je, když pak najednou dostanete třeba revmatoidní artritidu a máte dostat biologickou léčbu. Zde je vysoké riziko reaktivace a rychlého průběhu infekce. Bohužel jsem byla svědkem toho, kdy zemřel mladý pacient s idiopatickým střevním zánětem, kdy nebyl udělán screening na LTBI. Zemřel pod obrazem rychle probíhající tuberkulózy, na kterou nikdo včas nemyslel, a když se nasadila antituberkulotika, léčba již nefungovala,“ varuje prof. Vašáková.

Rozhodnutí o tom, koho zařadit do screeningu a komu nabízet chemoprofylaxi, probíhá na základě standardů screeningu a léčby LTBI České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP a zaměřuje se hlavně na již zmíněné skupiny. Zváženo by do budoucna mělo být i u vězňů, pracovníků ve zdravotnictví, přistěhovalců ze zemí s vysokou incidencí TB, bezdomovců a pravidelných uživatelů ilegálních drog.

„Velmi nás mrzí, že metodický pokyn pro vyšetření migrantů v ČR, na němž jsme spolupracovali, zatím nespatřil světlo světa. Nedospělo se totiž k dohodě o tom, kdo je migrant. Tento dokument by byl velmi potřebný, třeba tím, že by určoval, jak se máme chovat v případě screeningu všech infekcí a vakcinací,“ připomíná lékařka. Migranti by podle návrhu měli být vyšetřeni: rtg plic nebo tuberkulinový test, vyšetření na HIV/AIDS u těhotných, rektální výtěr na bakteriologické vyšetření, odběr stolice na parazitologické vyšetření, vakcinace u dětí do 15 let.

V případě MDR‑TB nebyl mezi nakaženými loni žádný Čech. Nejvíce nemocných (sedm) pocházelo z Ukrajiny, dva z Mongolska a jeden z Moldávie. Co se týče současné migrační vlny, v záchytných zařízeních pro zajištění cizinců byly loni zadrženy jen tři případy tuberkulózy plic, a to u osob z Ukrajiny a Číny.

„Infekční rizika spojená s migrací není možno úplně podceňovat, ale není třeba je ani přeceňovat. Máme u nás dostatečný systém epidemiologické bdělosti, i když systém záchytu některých onemocnění není optimální, protože určitě dochází k podhlášenosti. Na druhou stranu jsme z trendů schopni rozpoznat, kdy se něco děje. Pokud jde o osoby, které by zde měly setrvat v nějakém azylovém režimu, je třeba je naočkovat na naše podmínky, a pokud není doklad o očkování, přistupujeme k nim, jako by očkovány nebyly,“ vysvětluje prof. Prymula.

Jak uzavírá profesorka Vašáková, pro tuberkulózu není problémem současná migrační vlna, ale spíše dlouhodobá vlna ilegální migrace, o níž se nehovoří. Jde hlavně o mafií najaté, nevyšetřené a nepojištěné lidi, kteří se stali obětí své ekonomické situace a na našem území pracují a pobývají ilegálně.

Zdroj: