Prognóza pacientů s diabetickou nohou se příliš nelepší

Váže se i na proteiny pojivových tkání za vzniku glykoproteinů a tím výrazně mění jejich vlastnosti i biologickou kvalitu. Diabetickou nohu tak nelze posuzovat na základě poznatků běžně používaných při ošetřování jiných lézí. Právě syndrom diabetické nohy byl tématem sdělení MUDr. Pavlíny Piťhové, Ph.D., z Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze, které přednesla v rámci V. cyklu diabetologických seminářů.

Syndrom diabetické nohy (SDN) je definován jako postižení nohy distálně od kotníku v důsledku změn způsobených diabetickou angiopatií, neuropatií nebo jejich kombinací. Jeho nejzávažnější komplikací jsou gangrény, které diabetiky postihují až dvacetkrát častěji než osoby, které diabetem netrpí. Se SDN se během života setká asi čtvrtina diabetiků a incidence amputace dolní končetiny je v této populaci asi 0,5–1 procento, tedy přibližně třicetinásobná oproti nediabetikům. „Obecné povědomí o diabetické noze často počítá s rizikem vzniku vředů, postižením nervů nebo obtížným hojením ran s infekčními komplikacemi. Součástí syndromu je ale také porucha pohyblivosti kloubů a s tím spojená změněná biomechanika chůze, ztluštění a rigidita šlach a kůže a zvýšení plantárního tlaku při chůzi,“ popisuje MUDr. Piťhová s tím, že incidence diabetické nohy v populaci v poslední době narůstá spolu se stoupající incidencí diabetu. „V současnosti každoročně přibude asi 20 000 nových diabetiků, kteří sice s moderní léčbou žijí déle, na druhou stranu například počet amputací neklesá a neklesá ani počet amputací ve vyšších partiích dolní končetiny. Obecně tak lze konstatovat, že přes zlepšující se diabetologickou péči se prognóza pacientů s diabetickou nohou příliš nelepší,“ zamýšlí se.

Problematika léčby diabetické nohy je natolik specifická, že se nehodí pro sledování pacientů v běžné chirurgické ambulanci. První podiatrické ambulance začaly vznikat asi před 35 lety, především ve Velké Británii, Německu, Belgii, Nizozemsku a USA. Impulsem pro jejich založení byla podle dr. Piťhové nedostatečná efektivita dosavadní léčby a alarmující počet vysokých amputací dolní končetiny: „V bývalém Československu se podobná pracoviště začala objevovat s několikaletou latencí a po rozdělení státu se v České republice vyvinula poměrně kvalitní síť strukturované péče, která nyní počítá s 33 podiatrickými poradnami pro diabetiky, zajišťujícími jak preventivní, tak léčebné služby. Pacientům je tak poskytována edukace, vyšetření individuálního rizika, odstranění preulcerativních lézí, ale i ošetření konkrétních ulcerací. Na tento systém jsme patřičně pyšní, například na Slovensku dosud nefunguje jediná podiatrická ambulance.“

Od diabetické angiopatie a neuropatie až k diabetické noze

Diabetická neuropatie je difuzní nezánětlivé poškození funkce a struktury periferních motorických, senzitivních i vegetativních nervů, které vede ke zpomalení vedení vzruchu. Tím dochází k redukci informací přicházejících z plosky a změně chůze či postoje, k následné svalové atrofii a poruše koordinace pohybu a přetížení metatarzofalangeálních kloubů smykovým třením za vzniku kladívkovitých prstů. V rámci kompenzace diabetici často redukují rozsah pohybu v kotníku a zkracují kroky. Pacienti s diabetickou neuropatií většinou subjektivně popisují nepřiměřené nervové dráždění, pocit „zebání“ nohou a sníženou nervovou funkci. Objektivně u nich dochází k poruše vnímání teploty, dotyku, tlaku, bolesti a vibrací. V nadměrně namáhaných oblastech se tvoří hyperkeratotické nášlapky a při nedostatečné pozornosti rovněž defekty. „Neuropatické změny působí i na remodelaci kapilární mikrocirkulace, tvoří se shunty a dochází k pseudoischémiím kůže. Jako marginální se může na první pohled jevit porucha funkce mazových a potních žláz u pacientů se SDN. Ta je nicméně klíčová pro tvorbu antibakteriálního filmu pokožky, její narušení tak velmi významně zvyšuje riziko infekce u již tak imunosuprimovaných pacientů,“ uvádí P. Piťhová.

Druhou etiologickou složkou SDN je diabetická angiopatie. Tu lze s určitou dávkou zjednodušení rozdělit na mikro‑ a makroangiopatii, určitou roli hraje také mediokalcinóza. Zatímco mikroangiopatie je reprezentována specifickými změnami arteriol, prekapilár a kapilár, makroangiopatie představuje kvalitativně stejný aterosklerotický proces jako u nediabetiků. Na rozdíl od nich ale u nemocných s diabetem začíná podstatně dříve a postupuje velmi agresivně, postižení je difuzní a dosahuje až do periferie. Zároveň také platí, že před tímto procesem nejsou chráněny ani premenopauzální ženy. Samostatnou kapitolou je zmiňovaná mediokalcinóza, která postihuje asi pět až deset procent diabetiků. Definována je povšechnými kalcifikacemi v arteriální stěně. „Toto postižení je velmi variabilní, periferní cirkulaci omezovat může, ale nemusí, jeho zrádnost může také spočívat v interferenci s běžnými vyšetřovacími metodami. Obecně u diabetiků nicméně platí, že poškození cév je především periferní – distálně od a. poplitea. Často tak dochází k situaci, kdy horní bérec vypadá vcelku normálně, v oblasti dolního bérce však vidíme obraz vaskulární katastrofy,“ komentuje dr. Piťhová.

Kdy stoupá riziko?

K elevaci rizika vzniku ulcerace vede především dlouhé trvání diabetu, suboptimální metabolická kompenzace, přítomnost další diabetické komplikace, včetně retinopatie či nefropatie, ale i nutnost hemodialýzy, kde v prvním půlroce po zahájení pravidelné dialýzy stoupá riziko diabetické nohy až trojnásobně. Ohroženi jsou rovněž pacienti s kardiovaskulárními komorbiditami, ortopedickými vadami dolních končetin, ale i nemocní s horším vizem a osaměle žijící, u kterých je menší pravděpodobnost včasného záchytu rozvíjejících se lézí. „Faktem zůstává, že mezi nejčastější příčiny vzniku ulcerací patří především neopatrnost a nedostatečná edukace. Až v 80 procentech je totiž za rozvoj ulcerace zodpovědná nevhodná obuv, cizí těleso v botě, shrnutá ponožka nebo termické poškození. Diabetiky ohrožují i tak banální věci, jako je horký písek na pláži, příliš teplá voda ve vaně nebo necitlivost chladu a s tím spojená volba lehké obuvi i při velmi nízkých teplotách,“ vypočítává dr. Piťhová.

Etiologie a vyšetření

Etiologicky lze SDN rozdělit na čistě neuropatické postižení (45 procent), postižení čistě ischemické (pět procent) a smíšenou patologii (50 procent). U čistě neuropatické diabetické nohy je končetina teplá, růžová, pulsace jsou dobře hmatné do periferie, ulcerace vznikají v místech největšího tlaku a jsou zpravidla nebolestivé. Naopak čistě ischemický obraz je spojen s chladnou, lividní končetinou a bolestivými ulceracemi, zejména v okrajových lokalizacích a v meziprstí. Největší klinickou výzvou je ovšem kombinované postižení, při kterém neuropatie maskuje příznaky ischémie, klaudikace nejsou přítomny nebo jsou atypické, kůže je teplá a ulcerace nebolestivé, často proto, že nemocný bolest přes neuropatii necítí.

Vyšetření pacienta s rizikem SDN se opírá o dobře odebranou anamnézu s cílenými dotazy na neuropatické a klaudikační symptomy, dále o fyzikální vyšetření a základní neurologické testování s použitím ladičky, monofilament, štětiček a zkumavek s teplou a studenou vodou. Jeho součástí je i měření kožní teploty, základní cévní vyšetření nad rámec posouzení pulsací a kontrola obuvi, ponožek a stélek. Zcela zásadní je porovnání obou končetin vůči sobě, je nutné všímat si jakýchkoli změn kůže, nekróz, dystrofií nehtů, hyperkeratóz a ortopedických vad, důležitá je také kvalita ochlupení a nehtů. Fyzikální vyšetření cév dolní končetiny lze doplnit o polohový modifikovaný Ratschowův test, během kterého nemocný zvedne vleže nohy, provádí střídavě plantární a dorzální flexi v kotníku po dobu jedné minuty a pak si sedne se svěšenými dolními končetinami. Vyšetřující následně sleduje naplnění žil na dorzu nohy a reflexní hyperémii. „Ani toto vyšetření ale není dostatečné; pokud chceme dobře vyšetřit cévní systém nemocného, pak bychom jej měli odeslat do specializované podiatrické či angiologické ambulance s možností provedení zobrazovacích metod, především duplexní ultrasonografie se zhodnocením až do periferie povodí a. dorsalis pedis a a. tibialis posterior. Pomocnou roli hraje rovněž kotníkobrachiální a palcobrachiální index a měření tkáňové saturace kyslíkem,“ upozorňuje P. Piťhová.

Kdo a kam by měl být odeslán?

Vyšetření rizika SDN je pojišťovnou hrazeno jednou ročně u nemocných s diabetem a vaskulárními komplikacemi nebo se zvýšeným rizikem těchto komplikací. Takového pacienta lze odeslat do podiatrické ambulance k provedení zhodnocení individuálního rizika, respektive k diagnostice postižení. Do podiatrické ambulance by měl být odeslán rovněž rizikový pacient s podezřením na neurologické či cévní poškození. Dále nemocný, který potřebuje vyšetření biomechaniky nohy, nebo ten, komu prospěje edukace o správné péči o nohy a vhodné obuvi, včetně vystavení poukazu pro výrobu speciální profylaktické obuvi na protetice, která je u indikovaných pacientů hrazena jednou za dva roky. „Z terapeutického hlediska je na podiatrické ambulanci vítán každý pacient s preulcerativními lézemi, zejména prokrvácenými, sekrecí, zánětlivou afekcí, ulcerací nebo poruchou prokrvení. Přímo k hospitalizaci by naopak měli být odesíláni pacienti s akutními problémy, jako je flegmona, sepse, gangréna, ischémie končetiny nebo rozvoj nekrotických ložisek, dále ulcerace zasahující až ke kosti a přidružená osteomyelitida. Zde je nutné pamatovat na fakt, že ulcerace jsou často mnohem hlubší, než se na první pohled zdá,“ upozorňuje v závěru dr. Piťhová.

Zdroj: MT