Promarněné příležitosti v preventivní medicíně

Nové guidelines ESC z roku 2021, které čítají 111 stran od 29 autorů a 13 odborných společností, obsahují řadu sporných doporučení a zdaleka neodpovídají zcela jasně na všechny otázky. O tom, co se v tomto odborném materiálu podařilo a co nikoli, diskutovali v rámci webináře České kardiologické společnosti (ČKS), který se konal 21. června 2022, přední čeští odborníci v této oblasti prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., a prof. MUDr. Jan Piťha, CSc.

Jak ve své přednášce Kritický pohled na současné guidelines ESC 2021 předeslal prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., z II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze, podle těchto doporučení je potřeba si nejprve stanovit cíle, které budou univerzálně praktikovatelné pro všechny, a až poté rozdělovat pacienty na „zdánlivě“ zdravé a ty s kardiovaskulárními (KV) chorobami (sekundární prevence) nebo se zaměřit na speciální rizikové faktory, jako jsou např. diabetes mellitus nebo chronické onemocnění ledvin.

Specifikem nových guidelines je, že uvádějí univerzální odhady KV rizika. Nabízejí nové tabulky, kdy místo dosavadních SCORE přinášejí SCORE2 a SCORE2 OP (older people). Velký důraz je zde kladen na informovanou diskusi s pacientem, od čehož se odvíjí i následná personalizovaná léčebná strategie. „Otázka je, nakolik je tento poměrně komplikovaný způsob poskytování informací a kardiovaskulární péče proveditelný, protože do tohoto procesu ještě vstupují modifikátory rizika a komorbidity, kterých je dnes mnoho a některé z nich nebyly v minulosti dostatečně doceněny, např. malignity, CHOPN, zánětlivá onemocnění, mentální onemocnění, spánková apnoe i specifické okolnosti dle pohlaví,“ uvedl prof. Linhart.

Doporučení se zaměřují i na screening a vyplývá z nich mimo jiné, že ekonomicky nedává smysl systematický screening pacientů pod 40 let věku, což je podle prof. Linharta jednoznačně krok špatným směrem. V tomto kontextu poukázal na náš komfortní systém preventivních prohlídek u praktických lékařů, kde může každý zjistit, zda má, či nemá zvýšený cholesterol, cukr nebo krevní tlak. Tento systém dobře funguje např. na odhalování pacientů s familiární hypercholesterolémií nebo na včasný záchyt diabetu. Je nepochybné, že časně léčit tyto rizikové faktory dává smysl.

Pozornost tyto guidelines věnují rizikovým modifikátorům. Jedná se o parametry zlepšující predikci rizika, které podle tohoto dokumentu musejí mít dopad na širokou veřejnost. Komplikované, drahé a v běžné praxi obtížně použitelné metody se zde tudíž neberou v potaz, přestože individuálně pro konkrétního pacienta mohou být významné. K důležitým rizikovým modifikátorům patří etnický původ, zobrazovací metody, křehkost, rodinná anamnéza, genetika, socioekonomické faktory (ty budou hrát stále větší roli), faktory životního prostředí (kam patří i chronická expozice hluku, zamoření světlem atd.), biomarkery a tělesná dispozice, včetně BMI.

Nejdiskutovanějším tématem těchto doporučení a krokem zpět je podle prof. Linharta tzv. dvoukrokový přístup, podle něhož je všechny pacienty potřeba začít léčit stejně bez ohledu na KV riziko a až následně začít zohledňovat rizikové faktory a adjustovat další terapii. U pacientů s aterosklerózou znamená tento přístup ústup z pozic, který nerezonuje se současnou evidencí. Jak prof. Linhart vysvětlil, optimální TK se podle předchozích guidelines pro hypertenzi pohybuje mezi 130–140 mm Hg, tohoto TK by pacient měl dosáhnout do tří měsíců od zahájení léčby. Nově navržený dvoukrokový režim nekoreluje s logistickými možnostmi většiny ordinací a pro pacienta znamená odklad korekce TK. I proto dosavadní guidelines pro hypertenzi doporučují zahájit léčbu dvojkombinací (s výjimkou např. křehkých pacientů), protože úprava do tří měsíců je spojena s lepší prognózou. To potvrdila i studie VALUE srovnávající valsartan s amlodipinem, kde byl největší rozdíl zaznamenán u amlodipinu v prvních týdnech a měsících léčby, což stačilo ke zlepšení prognózy např. fatálních i nefatálních iktů. Tam, kde lék zaúčinkoval rychle, měli pacienti z agresivnější terapie největší prospěch ve smyslu redukce CMP. Potvrdilo se, že nemocní, jejichž léčba byla rychleji vytitrována, z terapie významně benefitovali, zatímco přínos pozdější titrace byl zřetelně nižší.

Naopak správným směrem se guidelines ubírají, pokud jde o tabulky SCORE2 OP. Zde se však podle uvedených tabulek ČR řadí mezi vysoce rizikové země. Za pozitivní odborníci označují zohlednění věku, naopak nedostatkem je, že např. určité věkové kategorie mají automaticky velmi vysoké riziko KV onemocnění. To, co rozhoduje o prognóze pacientů, je celoživotní expozice rizikovým faktorům. V tomto směru však doporučení fungují jen pro země s nízkým a středním rizikem a jen pro pacienty nad 40 let věku. Zde je podle prof. Linharta další promarněná příležitost. Snahou by mělo být, aby každý, kdo má hodně vysoký LDL cholesterol, vysoký TK nebo je kuřák, již od mládí věděl, co to pro něho z hlediska potenciální redukce délky života znamená.

Zobrazovací metody v managementu aterosklerózy

V zájmu zlepšení managementu aterosklerózy byla mnoho let měřena tloušťka intima–media. Nová doporučení však tento postup řadí do třídy doporučení III, tudíž jej nedoporučují. „Metoda jako taková rozhodně umožňuje zlepšit predikci rizika, avšak za předpokladu, že je prováděna standardně, správně a renomovanými odborníky. Je ale potřeba si přiznat, že daleko lepší je, pokud se podaří najít u pacienta aterosklerotický plát, který znamená významný nárůst rizika. Ani zde však síla doporučení není velká. Podle nových guidelines může být detekce z ultrazvukového plátu karotid zvážena jako modifikující faktor rizika,“ popsal prof. Linhart s tím, že skutečnost, proč je vyšetření plátů lepší než měření IMT, vyplývá i z faktu, že zesílení intimy–medie může vedle aterosklerózy být známkou celé řady dalších dějů, včetně např. zánětu, zatímco u detekce plátu je jisté, že je měřena ateroskleróza.

Nicméně např. publikace z roku 2020, vycházející ze dvou velkých studií ARIC a CHS (n = 21 000), přináší jasná data potvrzující, že intima–media roli hraje. „Proč jsme vylili dítě s vaničkou? Protože intima–media se měřila všelijak. Přesto je potřeba jí přiznat minimálně to, že umožnila v řadě případů otestovat léky, které jsme používali jako preventivní strategie, např. hypolipidemika,“ zdůraznil prof. Linhart. Jak doplnil, obdobně v nových guidelines jen sporadicky figurují femorální pláty, ačkoli existují důkazy o tom, že detekce plátů na femorálních tepnách přidává další hodnotu v odhadu rizika, konkrétně v případě současné detekce femorálních a karotických plátů.

Doporučení mění i pozici vyšetření koronárního kalcia, která byla v posledních letech ovlivněna rozmnožením přístrojů umožňujících provedení kalciového skóre a CT koronarografie. Podle guidelines je stanovení kalciového skóre ‚možno zvážit‘. „Pokud máte kalcifikace, máte aterosklerózu, a zde paradoxně platí, že denzita kalcifikací koreluje s prognózou opačně, protože nižší denzita často znamená nestabilní pláty, větší riziko destabilizace a vzniku akutních koronárních stavů,“ vysvětlil prof. Linhart, podle něhož otázkou zůstává, proč guidelines nedoporučují následnou koronární angiografii. Např. studie SCOT‑HEART využila právě provedené CT koronární angiografie u zařazených pacientů a na základě výsledků se v ní podařilo díky prevenci zlepšit jejich prognózu. Je ale pravda, že tento postup není z populačního hlediska proveditelný, přičemž guidelines zdůrazňují, že každá doporučovaná metoda by měla být proveditelná v běžné denní praxi a na široké populační úrovni.

„Podle nových guidelines lze tedy zvážit koronární kalcifikaci, stejně jako stanovení plátů na karotidách. Ultrazvuk je možné použít tam, kde koronární kalcifikaci stanovit nelze. Všechny ostatní vaskulární testy doporučeny nejsou,“ shrnul prof. Linhart s tím, že to je v kontextu s guidelines pro diabetes, kde se potvrdilo, že agresivní screening koronární nemoci není lepší než agresivní management rizikových faktorů.

Doporučeny však nejsou ani metody, které figurují v guidelines pro hypertenzi. Jedním z nich je rychlost propagace pulsové vlny, stanovení tepenné tuhosti nebo jednoduché měření indexu kotník–paže, které může detekovat přítomnost periferní aterosklerózy. Ani tato jednoduchá metoda podle prof. Linharta vynechána být neměla.

Guidelines ESC 2021 v klinické praxi

Na to, co se v nových guidelines (ne)povedlo z hlediska jejich používání v klinické praxi, se zaměřil prof. MUDr. Jan Piťha, CSc., z Kliniky kardiologie a Laboratoře pro výzkum aterosklerózy IKEM v Praze. I podle něho jsou nové guidelines značně nevyvážené. „Na jedné straně se v nich operuje s epidemiologickými daty a na individuální úrovni hůře interpretovatelnou evidencí a na druhé straně se na základě absence dat zavrhují některé metody, které možná nejsou v současné době úplně dokonalé, ale individuálním pacientům by rozhodně pomohly,“ uvedl prof. Piťha.

K tomu, co se podle něho v nových guidelines podařilo, patří zejména přehled diagnostických a léčebných strategií, zmínění křehkosti starších pacientů, onkologické problematiky nebo jednoduchého stanovení centrální obezity. „Uvádí se zde, že u těch, kteří mají obvod pasu již mírně zvýšený (muži 94 cm, ženy 80 cm), je potřeba ihned zastavit nárůst váhy. U těch, kteří mají hodnoty extrémnější (muži nad 102 cm, ženy nad 88 cm), je nutné zahájit strategie na snížení hmotnosti. Autoři varují před tím, že u toho, kdo je široký v pase a má dobré další hodnoty, jako dobrý cholesterol, cukr a krevní tlak, může být situace již za tři měsíce zcela jiná. „Tím, že pacienta uklidníme a budeme mluvit o ‚zdravé obezitě‘, snížíme jejich adherenci k režimovým opatřením. Hypertriglyceridemický pas by se měl stát základním hodnocením u většiny našich pacientů, včetně hypertoniků,“ je přesvědčen prof. Piťha. Za dobré považuje i to, že tato doporučení provokují, byť jen v obecné rovině, další diskusi o prevenci. Za pochvalu také stojí např. u léčby dyslipidémie přehledné vyčíslení, čeho lze dosáhnout léčbou statiny a dalšími hypolipidemiky (viz tabulku).

K nezdařeným počinům doporučení patří nejasnost toho, pro koho jsou doporučení určena. O osudu většiny pacientů se v naprosté většině v ČR rozhoduje v ambulancích internistů/kardiologů a v primární péči. „Nešťastný je zde fakt, že právě u těchto lékařů doporučení velkou odezvu asi nenajdou; jsou hůře přehledná a ztrácejí se mezi řadou dalších doporučení, která v posledních dvou až třech letech byla o této problematice publikována,“ vysvětlil prof. Piťha.

Zavádějící mohou být také tabulky pro klasifikaci rizika a prodloužení délky života, např. pacienti nad 70 let jsou všichni v červených barvách, a měli by tudíž všichni užívat statiny, antihypertenziva atd., na druhou stranu jsou z hodnocení prakticky vyloučeny všechny osoby mladší 40 let. „Obdobně zavádějící je vyčlenění hypertoniků s tím, že u nich by se nemusely hodnoty dalších rizikových faktorů sledovat. Přitom čistý hypertonik je poměrně vzácný,“ dodal prof. Piťha.

Za nešťastné i on považuje omezení zobrazovacích metod. „U řady z nich je bez dalších možností uvedena třída III, tedy nedoporučeno, což by znamenalo skončit s metodami, které mohou mít obrovský význam na individuální úrovni. V některých částech je snaha prezentovat doporučení srozumitelně praktickým lékařům, některá jsou však poměrně složitá a mohla by se s nimi potýkat i specializovanější pracoviště,“ popsal prof. Piťha. Například se ukazuje jako velmi užitečné sledování aterosklerotické zátěže sledováním abnormalit na karotických a femorálních tepnách (vyhýbáme se tím často nejednoznačnými definicím „plátů“ apod.). Práce z let 2012 a 2022 ukazují, že pokud byly abnormality nalezeny alespoň ve třech řečištích, znamenalo to výrazný vliv na KV příhody, a dokonce i na přežití.

Důležitý je i význam detekce různých forem cévního postižení, kde se některé metody stále vyvíjejí a nemělo by se na ně zapomínat. Praxe potvrdila, že ukáže‑li se i mladším pacientům například obraz postižení jejich tepen, je větší šance, že přestanou kouřit, budou dodržovat i další režimová opatření a zlepší se jejich adherence k léčbě. Navíc v současné době nejsou již příliš finančně náročné přístroje, které sonograficky dokáží ukázat určité morfologické i funkční změny tepenného systému. V nových doporučeních chybí i pohled do budoucna a věnování části textu pro sice nepotvrzené, ale nové myšlenky.

I podle prof. Piťhy je nedostatkem nových guidelines dvoustupňová léčba, neboť by se mělo začínat kombinační terapií a co nejrychleji dosáhnout doporučených hodnot. Dvoustupňovou léčbu považuje za vhodnou např. spíše pro pacienty mladších věkových skupin.

Význam režimových opatření a compliance

Důraz je potřeba klást na význam kvality života, kdy právě ČR je typická tím, že značná část pacientů tráví dlouhou část života v nemocnicích nebo jiných zařízeních ve značném diskomfortu. Obtížná je také problematika adherence pacientů k léčbě, zejména u dyslipidémie a hypertenze, které nebolí. Kombinace dosud používaných strategií mají přitom vysokou účinnost, avšak za předpokladu compliance pacienta. K metodám, jak compliance zlepšit, patří podle nových doporučení zejména personalizace medicíny a využití některých zobrazovacích metod, které mohou stimulovat lepší adherenci.

Pokud jde o režimová opatření, jsou nová doporučení spíše obecná, nicméně i obecná doporučení jsou podle prof. Piťhy dobrá, protože ukazují základní směr. Pro praxi je však potřeba v případě ČR zdůraznit zoufalý nedostatek konzumace ryb, kde figurujeme na posledních místech mezi evropskými zeměmi. Zvýšit by se měl i příjem ořechů, je potřeba omezit konzumaci alkoholu na 100 g týdně a snížit příjem soli. Její denní spotřeba by podle doporučení neměla přesahovat 5 g, což je při současné průměrné konzumaci v ČR, která dosahuje 13 g, nereálné. Znamenalo by to například zásadní snížení obsahu soli v pečivu, které máme jedno z nejslanějších v Evropě. V současnosti by u většiny pacientů mělo být považováno za úspěch snížení pod 8 g denně. Velmi zajímavě vypadají data pesco středomořské/vegetariánské diety, která představuje vyváženou vegetariánskou dietu doplněnou o plody moře a v důslednější formě i 16hodinové lačnění, zahrnující i noc.

V žádných z doporučení se ale podle prof. Piťhy zatím neobjevil podrobnější návod, jak spojit správné užívání léků se zdravou výživou a například jak správně zapíjet léky včetně antihypertenziv, což by mohlo zvýšit jejich účinnost. V tomto kontextu prof. Piťha prezentoval data malé pilotní studie Fóra zdravé výživy a Aqualife institutu, která se zaměřila na vliv důsledného zapíjení léků a pravidelnou konzumaci minerálek u 47 pacientů s rezistentní hypertenzí léčených trojkombinační léčbou zahrnující i diuretikum. Intervence po dobu osmi týdnů spočívala v dietní a režimové edukaci, podpoře pitného režimu (1,5 l minerální vody denně) formou osobní, telefonické a e‑mailové konzultace. Měřena byla řada parametrů včetně krevního tlaku, antropometrických parametrů, parametrů hydratace a dalších. Průměrný věk pacientů byl 54 let (21–76 let), hodnoty krevního tlaku katastrofální nebyly (průměrná hodnota byla 126/82 mm Hg), hodnoty obvodu pasu ano (průměrná hodnota u mužů byla 116 cm, u žen 101 cm, přitom optimální jsou méně než 94 cm u mužů a méně než 80 cm u žen).

Jak prof. Piťha vysvětlil, léky by měly být zapíjeny cca 200–300 ml tekutiny. Při prvním vyšetření zapíjelo léky více než 200 ml tekutin pouze 21 procent pacientů, pouhá dvě procenta více než 300 ml. Po intervenci se poměr významně změnil a více než 200 ml zapíjelo léky 46 procent pacientů, více než 300 ml sedm procent. Kromě toho se většina pacientů snažila dodržovat doporučený pitný režim. Mezi prvním a druhým vyšetřením klesl systolický krevní tlak o 5 mm Hg (na hraně statistické významnosti) u 11 pacientů (tedy čtvrtiny), kteří pitný režim striktně dodržovali. Na hraně statistické významnosti byl také pokles tělesné hmotnosti v celé skupině. Nejzajímavější bylo, že docházelo i k poklesu objemu extracelulární tekutiny, což znamená, že pacienti rozhodně nebyli převodňováni.

Co se v guidelines ECS 2021 podařilo a co nikoli?

• Tabulky SCORE2 a SCORE2 OP jsou jednoznačným zlepšením proti předchozím.
• Přínosem je přehled diagnostických a léčebných strategií, zmínění křehkosti, onkologické problematiky a zejména obvodu pasu, včetně vyvracení mýtu „zdravé obezity“.
• Doporučení kladou důraz na personalizaci léčebných opatření, zlepšení adherence k léčbě a dodržování režimových opatření.
• Jen částečně se podařil odhad celoživotního benefitu léčby, který by dle doporučení byl přínosný jen pro jedince starší 40 let a pro země se středním rizikem KV onemocnění, kam ČR nepatří.
• Nezdařilo se doporučení ohledně screeningu rizikových faktorů, který není doporučen pod 40 let věku.
• Dvoustupňový přístup stojí proti dosavadním doporučením, působí zmatek v chápání dosahování léčebných cílů a zvyšuje sklon k terapeutické inercii. Ačkoli rezonuje s postupem u některých pacientů, tam, kde lze postupovat agresivněji a je možnost dosáhnout kontroly rizikových faktorů, se jedná o zbytečný až nebezpečný odklad.
• Funkční a strukturální zobrazování u nemocných ve vysokém riziku ICHS vymizelo nebo je omezeno, což je určitě škoda, např. EKG, které je zmíněno jen u hypertenze, by rozhodně mělo být používáno šířeji.

Je tedy otázkou, nakolik budou nová doporučení přínosem pro běžnou klinickou praxi a kdo se rozhodne podle nich zásadně měnit svoje dosavadní zaběhlé terapeutické postupy. „Tato doporučení mne bohužel ne­os­lo­vi­la natolik, abych měnil své dosavadní léčebné postupy, až na jedinou výjimku, která mne zaujala, a tou je zdůraznění významu centrální obezity, kterou řada pacientů, kteří mají jiné hodnoty v pořádku, mylně považuje za tzv. zdravou obezitu. V tom nám nové guidelines nahrávají,“ uvedl prof. Piťha.

„Nechceme zatratit nové guidelines pro primární ani sekundární prevenci. Naším záměrem bylo upozornit na to, že není potřeba zásadně měnit dosavadní praktické postupy, ale je nutné věnovat se pacientům individuálně, protože největší nebezpečí na nás číhá právě v nespolupráci pacienta. Proto jim zjednodušme život kombinační terapií, ukažme jim, jak na tom jsou, pro což si můžeme vybrat téměř kteroukoli zobrazovací metodu, které osobně dáváme přednost. Pacient musí vědět, že problém není jen ve vysokém cholesterolu nebo vysokém TK, ale i v jeho životním stylu. Proto je potřeba se k režimovým opatřením, jako je zdravá dieta a dostatek pohybu, neustále vracet, i když jejich dodržování v běžné praxi naráží na mnoho překážek,“ uzavřel diskusi prof. Linhart s tím, že ČKS rozhodně nerezignuje na to, přinést KV prevenci do mladších věkových ročníků pod 40 let věku, kde je potřeba mladým pacientům zdůrazňovat, že o své zdraví musejí odpovědně pečovat a nespoléhat jen na medicínu.