Racionální farmakoterapie neuropatické bolesti

Problematika neuropatické bolesti se v současnosti úzce dotýká nejen specialistů, ale i praktiků. Mezi 6 000 respondenty, kteří prošli ordinacemi praktických lékařů ve Velké Británii, byl proveden rozsáhlý e‑mailovy statistický průzkum. Chronickou bolestí různé etiologie podle něj trpělo 48 % těchto nemocných, z toho neuropatickou komponentu vykazovalo osm procent z nich. Česká data jsou podobně překvapivá – výzkum z roku 2004 prováděný ve specializovaných centrech léčby bolesti ukázal, že neuropatické bolesti má čtvrtina zdejších klientů, v populaci starší 70 let je to dokonce polovina (!).

Kdo trpí nejčastěji

V posledních letech se do určité míry mění i pohled na spektrum chorob, jež neuropatická bolest provází. „Zatímco v minulosti byly v této souvislosti skloňovány především pojmy ‚diabetická neuropatie‘, ‚neuralgie trigeminu‘, ‚komplexní regionální bolestivý syndrom‘ a ‚postherpetická neuralgie‘ ‚loňský výzkum belgických kolegů, který byl proveden na reprezentativním vzorku 2 480 nemocných, přinesl zjištění, že nejčastějšími současnými onemocněními s neuropatickou komponentou jsou chronické bolesti zad, osteoartróza a posttraumatické stavy,“ vypočítává R. Mazanec a zdůrazňuje, že neuropatická bolest je velmi často diagnostikována v souvislosti s poškozením periferního nervového systému: „Může se jednat o kompresivní mononeuropatie, diabetické nebo infekční polyneuropatie, bolesti provázející vaskulitidy nebo plexopatie – především neuralgické amyotrofie a poúrazové stavy. Zajímavou oblast představuje bolest provázející radikulopatie, ať už kompresivní či zánětlivé. Méně často se pak vyskytují neuropatie postihující pouze tenká vlákna, které se manifestují palčivými bolestmi dolních končetin, a dále komplexní regionální bolestivý syndrom.“

Je vhodné indikovat antikonvulziva?

Za vznikem neuropatické bolesti, jež souvisí s narušením periferního nervového systému, obvykle stojí ektopické generátory vyskytující se přímo v průběhu periferního nervu. V tomto případě se tedy nejedná o dráždění periferních nociceptorů. Bolestivé aferentní impulsy se dostávají přes zadní rohy míšní a spinothalamické dráhy až do mozku. Dalším faktorem je narušená inhibice vstupu těchto bolestivých impulsů na descendentních neuromodulačních drahách.

Z klinického hlediska je velmi zajímavý radikulární syndrom, kde se kombinuje nociceptivní (receptory se aktivují v důsledku poškození tkáně) a neuropatická komponenta bolesti, která vzniká na základě kompresivního a následně i zánětlivého poškození nervových struktur. Toto zjištění vyvolalo otázku, zda je u nemocných trpících chronickou bolestí, kteří nereagují na konvenční terapii s nesteroidními antirevmatiky a centrálními myorelaxancii, vhodné použít antikonvulziva. Na tuto otázku odpověděla německá Mallisonova studie z roku 2006, která sledovala rozsáhlý soubor 4 271 nemocných s chronickými bolestmi zad, jimž byl po dobu šesti týdnů podáván pregabalin. Výsledky studie dokumentují, že tato léčba význam má: „Zatímco na počátku udávali nemocní intenzitu bolestí na škále VAS přibližně na stupni 7, po prvním týdnu poklesla na stupeň 5, a na konci sledování dokonce na stupeň 3. Redukci intenzity neuropatické bolesti o více než 30 % potvrzovalo 84,2 % a o více než polovinu 70,8 % pacientů. Komorbidity provázející toto onemocnění, například poruchy spánku, byly hodnoceny na škále PGIC. Z počátečního stupně 6 došlo ke zlepšení na hodnotu 2,3. S léčbou bylo ‚velmi spokojeno‘ nebo ‚spokojeno‘ 84,2 % jedinců. I lékaři, kteří tyto nemocné sledovali, hodnotili výsledky terapie jako ‚velmi dobré‘ či ‚dobré‘, a to v 88,2 % případů,“ komentuje MUDr. Mazanec. Během uplynulých deseti let se také ukázalo, že centrální neuropatická bolest provází některé stavy cervikální myelopatie, transverzální míšní léze, dále některé ischemické cévní mozkové příhody s lézí tractus spinothalamicus a intramedulární léze, především tumory a syringomyelie.

Na nemocné se už díváme jinak

Kdy se tedy rozhodnout pro nasazení antikonvulziv u stavů rezistentních ke konvenční terapii? Podle MUDr. Mazance je třeba nejprve detekovat neuropatickou komponentu bolesti. Pro rychlou, praktickou orientaci slouží dotazník „Pain Detect“, který vyplňuje nemocný bez účasti zdravotníka a odpoví v něm na sedm otázek. Výsledkem je jednoduché skóre – v případě, že je nižší než 12, je neuropatická složka bolesti vysoce nepravděpodobná, naopak je tomu u hodnot vyšších než 19.

Neuropatická bolest je velmi heterogenní syndrom a stále více mezioborový problém. Je to dáno širokým spektrem příčin a některými, stále ještě nejasnými mechanismy vzniku. Významnou roli hraje individualita pacientů, časté jsou různé psychosomatické projekce a úspěšnost terapie limituje i řada komorbidit (viz níže). Některé rezistentní případy se podle MUDr. Mazance stále ještě nedaří úspěšně kompenzovat a léčit – v Mezinárodní klasifikaci nemocí se dokonce objevil „syndrom osobnosti s trvalou bolestí“ (pod značkou F 62.8). „V každém případě jsme se už ale naučili na člověka s neuropatickou bolestí dívat jinak. Vnímáme jej jako osobnost, která nemá pouze somatické obtíže úměrné intenzitě a lokalizaci bolesti, ale také emoční, kognitivní a behaviorální problémy související s chronickým charakterem onemocnění, jehož jednotlivé komponenty se samozřejmě vzájemně ovlivňují a potencují,“ uvádí MUDr. Mazanec. Jako příklady systémového propojení jednotlivých psychologických modalit u neuropatické bolesti uvádí vztek, strach, pocity viny, nevýkonnost, ale také nadužívání léčiv a vymáhání sociálních dávek.

Komorbidity se vzájemně potencují

Neuropatická bolest je velmi často provázena závažnými komorbiditami. Na prvním místě jsou poruchy spánku, které se vyskytují až v 57 % případů, dále poruchy nálady spojené s úzkostí (57 %) nebo depresemi (56 procent). „Všechny tyto složky představují opět ‚bludný kruh vzájemné potenciace‘ – je jasné, že nevyspalý nemocný bude svou bolest prožívat hůře a depresivní či úzkostní pacienti mohou její příznaky vnímat mnohem výrazněji. S komorbiditami bychom měli určitě počítat při racionální farmakoterapii tohoto onemocnění. Zaměřme se tedy nejen na zmírňování intenzity bolesti, ale používejme taková léčiva, která navíc zlepší kvalitu spánku a odstraní deprese či úzkost. Takto komplexně účinná jsou antikonvulziva, řada klinických studií to potvrdila u pregabalinu i gabapentinu,“ konstatuje MUDr. Mazanec.

Léčba neuropatické bolesti tedy vyžaduje komplexní řešení, na němž by se měl podílet praktický lékař, neurolog, algeziolog a případně onkolog. V lékařském týmu by určitě neměl chybět ani psycholog a rehabilitační specialista, u rezistentních případů přichází na pomoc ještě neurochirurgie a neuromodulační techniky, vyzbrojené nejmodernějšími technologiemi. Vždy je třeba koncentrovat pozornost na onemocnění, které k neuropatické bolesti vedlo, paralelně by měla probíhat symptomatická terapie, ať už lokální či systémová, nejlépe ve specializovaných centrech pro léčbu bolesti.

Zdroj: MT