Reforma psychiatrie v každodenní praxi

Jako již několik let, i letos se 64. česko‑slovenská psychofarmakologická konference, která se konala online 14. a 15. ledna 2022, věnovala také stavu reformy psychiatrické péče. Vedle aktuálního nedostatku psychoterapeutů se přednášející zaměřili na nejnovější data mapující péči o duševní zdraví v době pandemie a první zkušenosti z center duševního zdraví (CDZ). Těch zatím funguje 30, za osm let by jich mělo přibýt dalších 70, přičemž pro ideální pokrytí celého území ČR jich bude potřeba na 130.

Jedním z nejdiskutovanějších problémů posledních let je akutní nedostatek psychoterapeutů, zejména pak v dětské a dorostové psychiatrii. Na psychoterapeuta hrazeného ze zdravotního pojištění se čeká několik měsíců. Za nedostatkem PT stojí zejména nesmyslně nastavený systém vzdělávání, který se zdál dlouhodobě neřešitelným. Nyní se snad blýská na lepší časy.

Jak vysvětluje prof. MUDr. Tomáš Kašpárek, Ph.D., přednosta Psychiatrické kliniky LF MU a FN Brno, lékař se nemůže vzdělávat podle jiné právní normy, než je zákon č. 95/2004 Sb. (aktuálně novelizovaný zákonem č. 67/2017 Sb.), což znamená ztrátu možnosti získat kompletní vzdělání v psychoterapii (PT) pro lékaře. Vzdělání v oboru „Psychoterapie“ je stanoveno pouze jako nástavbový obor pro klinické psychology v rámci jiného zákona, a tedy v jiném systému vzdělávání. Proto se hledá nový model, jak umožnit lékařům vzdělání v psychoterapii, a na úrovni MZ ČR již vzniklo mnoho skupin zahrnujících téměř všechny odborné organizace zabývající se PT.

„Potvrdilo se, že z legislativních důvodů nelze mít stejný vzdělávací program pro psychiatry a psychology, a došlo k formálnímu rozštěpení PT na psychologickou a lékařskou PT. Nicméně lékařská PT v ČR mezi nástavbovými obory neexistovala, což se změnilo nyní novelou vyhlášky č. 152/2018 Sb. platnou od r. 2022 (č. 378/2021 Sb.), která oficiálně ustanovila obor Lékařská psychoterapie, pro který se nyní vypracovává program,“ uvedl prof. Kašpárek s tím, že nyní je vzdělávací program tohoto nástavbového oboru ve vnitřním připomínkovém řízení MZ ČR.

Po jeho schválení bude potřeba dořešit, jakým způsobem žádat o uznání předchozího dokončeného vzdělávání v oboru PT. V rámci novely vyhlášky č. 152/2018 Sb. je vyjmenováno, kdo má nárok získat způsobilost v oboru LPT a bude moci požádat MZ o její přiznání. Měly by být uznávány všechny dosavadní způsoby kompletního vzdělání v psychoterapii pro zdravotnictví. Jak odborníci slibují, jakmile bude dostupný nový vzdělávací program LPT, zavede se mechanismus uznávání předchozího vzdělávání do praxe, aby těm, kteří tuto práci provozují, byly praxe i výcvik započítány. V případě, že zdravotnické zařízení poskytuje PT, kterou má vázanou jen na lékaře, nikoli na klinického psychologa, bude potřebovat provozování tohoto oboru (lékařská psychoterapie) registrovat u krajských úřadů.

„Doufejme, že v příštím roce systém přípravy v tomto oboru bude dokončen a lékaři budou opět moci získávat komplexní vzdělávání v psychoterapii, což již dnes začíná být velký problém jak finanční, tak kapacitní, kdy nedostatek psychoterapeutů brání nejen rozvoji komunitních služeb, ale i akutních lůžek nebo ambulantních služeb,“ upozornil prof. Kašpárek.

Psychiatrie v číslech v letech 2020 a 2021

Na základě nejaktuálnějších dat ÚZIS a VZP ČR přiblížil stav v české psychiatrii doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D., přednosta Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Z dat MZ ČR Souhrnná nemocnost obyvatel v roce 2020, kde je zařazen i komorbiditní index, přiblížil, jak s věkem narůstá počet lidí s více typy onemocnění. Oproti jedincům do čtyřiceti let dochází ve věku 65–74 let k výraznému poklesu lidí, kteří jsou zcela zdrávi nebo mají pouze jedno onemocnění. S tím se pojí i výskyt duševních onemocnění, která tyto choroby doprovázejí. V psychiatrických diagnózách podle nejnovějších údajů ÚZIS (www. psychiatrie.uzis.cz) v české populaci výrazně dominují úzkostné poruchy. Ty vedou i ve zdravotnických zařízeních psychiatrické péče, stabilnější jsou počty pacientů se závislostmi, se schizofrenií nebo afektivními poruchami. Sycení clusteru poruch úzkostného spektra je podle doc. Anderse téměř z poloviny diagnózou zahrnující jak afektivní, tak úzkostné spektrum potíží, která je velmi často volena jako základní diagnóza (smíšená úzkostně depresivní porucha), ale de facto by tyto poruchy měly patřit mezi afektivní, což napravuje blížící se nová klasifikace nemocí.

Podle Národního registru hrazených zdravotních služeb, kam se promítají všechny lékařské výkony vykázané zdravotním pojišťovnám, došlo k předepsání antidepresiva či antipsychotika nebo k návštěvě zdravotnického zařízení psychiatrické péče v roce 2020 téměř u 1,03 milionu dospělých. Skutečnost, že mezi lety 2019 a 2020 poklesl počet ošetřených dětských a dorostových pacientů o deset procent, vysvětluje doc. Anders zejména omezenou dostupností této péče v covidové době.

Pokud jde o vyšetření v psychiatrických ambulancích, oproti roku 2019 poklesl v roce 2020 počet komplexních vyšetření a zvýšil se počet cílených vyšetření vykazovaných i v rámci telefonických konzultací. Ambulantní psychiatrická péče v roce 2020 zaznamenala nejvyšší zvýšení výkonů oproti desetiletému průměru zejména v březnu, červnu a září, což reflektuje sled událostí v době nastupující pandemie a především snahu pacientů zajistit si dostatek psychofarmak.

„V době, kdy začínala koronavirová pandemie, si lidé volali daleko intenzivněji o léky, protože se na základě informací z médií obávali, že dojde k nedostatku léčivých přípravků. Velké množství léků tak bylo předepsáno právě v březnu a pak ve tříměsíčním intervalu, který preskripce umožňuje,“ vysvětluje doc. Anders s tím, že na přelomu března a dubna výrazně narostl také počet telefonických konzultací. Nyní se diskutuje o tom, zda i při takovém množství telefonických konzultací lze udržet financování ordinací, pro něž existují pro vykazování této formy péče limity. Problém částečně řeší např. VZP zavedením tzv. distančního kódu, který sice nemá hodnotu cíleného vyšetření, ale je krokem dobrým směrem.

Jediným aktuálně dostupným zdrojem informací, pokud jde o finance plynoucí do psychiatrické péče, jsou data VZP ČR, která ošetřuje téměř 60 procent klientů. „Celkový objem financí plynoucích do psychiatrické péče činí téměř 16 mld. Kč. Největší část, cca 7,5 mld., spotřebují lůžka následné péče, tedy psychiatrické nemocnice. Náklady na nové prvky v rámci reformy nejsou tím dominantním. Ani náklady za léčiva, tvořící asi 20 procent nákladů, nejsou ve finan­ční zátěži psychiatrické péče tím hlavním,“ popisuje doc. Anders.

I když v ambulantní péči nedochází k žádným zásadním změnám, je potřeba vědět, že např. za každou položku v eReceptu dostává lékař 1,70 Kč a výkony nejsou oproti minulosti regulovány. Zrušení preskripčních limitů i výkonů znamená, že psychiatrická ambulance není nijak korigována jako jiné odbornosti. V tomto kontextu zdravotní pojišťovny ocenily, že nárůsty v požadovaných prostředcích nejsou nijak enormně vysoké, jak by se mohlo očekávat. I přesto dochází k meziročnímu nárůstu, za VZP byl v roce 2020 objem financí spotřebovaných na recepty 1,5 mld. Kč (2016 1,3 mld.), ale jsou sem zařazena i antiepileptika, jejichž preskripci zajišťují i neurologové.

U akutní lůžkové psychiatrické péče dochází k určitým změnám v systému DRG. „Zatím nemáme zpětnou vazbu, jaká byla situace v roce 2020. Základní sazba v roce 2020 byla téměř 60 000 Kč, u řady pacientů jsme se při započítání všech komplikací dostali u některých diagnóz až na částky nad 100 000 Kč za pobyt v akutním zařízení,“ popisuje doc. Anders s tím, že následná lůžková péče byla i nadále hrazena sazbou za ošetřovací den, kde byl započten v rámci transformačních změn koeficient snižující platbu za pacienty, kteří jsou dlouhodobě hospitalizováni. Navržen byl bonus pro pacienty s extrémní obezitou, pro něž je např. technické vybavení vždy problémem.

Data ukazují mírný nárůst v akutní péči, která je však stále nedostatečná; nárůst je dán převážně transformací lůžek následné péče na akutní v psychiatrických nemocnicích. Jen na území Prahy by bylo potřeba minimálně dalších 200 lůžek. Vidět je i pokles lůžek v psychiatrických nemocnicích, které zřídily akutní lůžka a na základě transformačních plánů a dohod se ZP musely snížit počet lůžek následné péče v koeficientu 1,3.

K nejviditelnějším výsledkům reformy psychiatrie, zejména pro klienty, patří centra duševního zdraví, kterých je zatím 30. Většina z nich je již v ostrém provozu. Průměrný počet kontaktů na rodné číslo je podle dat VZP šest a tato péče se dotkla téměř 1 200 pacientů umístěných do CDZ. Pro centra byla založena odbornost 350.

I když v období 2018–2019 došlo ve spotřebě psychofarmak k nárůstu spotřeby antidepresiv, v době 2019–2020 již podle dat ÚZIS nedošlo k zásadnímu, často očekávanému nárůstu ani u anxiolytik, ani u antidepresiv. Otázkou zůstává, nakolik se na tom podepsala pandemie covidu, např. v tom, že lidé méně vyhledávali lékařskou péči, což se ale netýká jen psychiatrie. V době pandemie došlo k poklesu lůžkové psychiatrické péče, výrazně ubylo vyšetřovaných pacientů a komplexních vyšetření, zejména v době jarní vlny covidu‑19.

Optimistická je nedávno zveřejněná zpráva Českého statistického úřadu o nárůstu počtu sebevražd za rok 2020, která ukázala jen minimální nárůst oproti předchozímu roku. „Dlouhodobě u nás počet sebevražd klesá. Alarmující je, že nejvyšší podíl sebevražd je stále u pacientů ve věku 15–29 let. Právě na tuto věkovou skupinu proto musíme soustředit největší pozornost. Statistiky ukazují, že k nejméně sebevraždám dochází v prosinci, podstatně častěji k tomuto kroku přistupují muži. Pozitivní je, že lidé žijící v manželském svazku mají v tomto smyslu daleko lepší vyhlídky. Proto uzavřete co nejdřív manželství a snižte si riziko sebevraždy,“ uzavírá doc. Anders.

Fungování CDZ v každodenní praxi

O tom, jak v praxi vypadá spolupráce psychiatrické ambulance s CDZ, referovala MUDr. Tatiana Fabíniová, která pracovala 12 let v lůžkové psychiatrické péči, 10 let působí v psychiatrické ambulantní praxi na Praze 8 a nyní má za sebou rok praxe v CDZ v Brandýse nad Labem, kde pracuje na půl úvazku jako lékařka. Jak vysvětluje, cílovou skupinou klientů CDZ jsou lidé se závažným duševním onemocněním a osoby s potřebou včasné intervence, tedy lidé s rizikem rozvoje závažného duševního onemocnění. Právě u nich mají CDZ možnost asertivního navázání kontaktu a větší šanci na změnu prognózy.

Charakteristika prvních pacientů CDZ:

• těžký průběh onemocnění,
• neúplná remise,
• farmakorezistence,
• non‑compliance,
• opakovaná neúspěšná hospitalizace,
• problematické rodinné zázemí,
• sociálně selhávající,
• duální diagnózy, častá komorbidita abúzu,
• obtížně spolupracující pacient.

Výhodou CDZ je podle MUDr. Fabíniové možnost rychlé reakce na žádost o spolupráci. Jak ale upozorňuje, nejde o suplování rychlé záchranné služby s operativním týmem. Včasným navázáním kontaktu s klientem však pracovníci CDZ mohou v řadě případů zabránit dramatickým odvozům záchranářů spojeným se zásahem policie nebo takové odvozy značně redukovat. „Za poslední roky výrazně ubylo nedobrovolných hospitalizací za asistence policie u mých pacientů, kteří čerpají služby CDZ,“ říká s tím, že CDZ přináší řadu dalších benefitů:

• podpora pacienta při užívání medikace – příprava léků, dohled, aplikace depotních injekcí doma;
• podpora pacienta v péči o somatické zdraví – prevence, spolupráce s PL a specialisty, nutriční péče a pohybové aktivity. „Jde o velmi důležitou oblast, vzhledem k tomu, že dlouhodobá léčba vyššími dávkami psychofarmak s sebou přináší řadu dalších zdravotních problémů, např. metabolický syndrom, a naši pacienti péči o somatické zdraví většinou zanedbávají,“ vysvětluje lékařka;
• řešení sociálních problémů klienta – bydlení, finance, sebepéče, vztahy, zaměstnání. „Někdy není tak důležité, jestli má pacient halucinace, ale jestli má střechu nad hlavou a má co jíst. Proto je potřeba pacienty ukotvit v základních sociálních podmínkách,“ dodává;
• pomoc s péčí o domácnost;
• psychoterapeutická podpora, peer podpora;
• edukace, prevence relapsu;
• udržení soběstačnosti ve vlastním prostředí;
• podpora sociálních kontaktů a aktivizace;
• mediace konfliktů v rodině.

„Cílem služeb CDZ je udržet pacienta mimo léčebnu v jeho přirozeném sociálním prostředí a podporovat ho, aby v tomto svém prostředí fungoval a vytvořil si vazby. Důležitá je i práce s rodinou, která může být opakovaným selháním svého blízkého vyčerpaná, často neví, co mohou a co nemohou udělat,“ popisuje MUDr. Fabíniová.

Na kazuistice svého pacienta dokumentovala významný přínos multidisciplinárního přístupu, kde spolupracují zdravotní a sociální složky a koordinace dostupných služeb probíhá podle potřeb pacienta. Včasnou návštěvou PL, případně jiného ambulantního specialisty se podařilo předejít dalším somatickým komplikacím. „V rámci CDZ je možné služby rychleji koordinovat. U těch nejobtížnějších pacientů by bylo naivní se domnívat, že zabráníme hospitalizacím. Ty přicházejí, ale mnohem méně často, a jsou podstatně kratší a méně dramatické,“ dodává.

Výhodou CDZ pro pacienta je nesporně péče multidisciplinárního týmu v jednom zařízení, která intenzitou a frekvencí převyšuje běžné ambulance. Nesporným benefitem je i možnost řešení sociální problematiky.

Vzhledem k tomu, že CDZ pečují o pacienty nejkomplikovanější, se špatnou compliance a non‑adherentní, v psychiatrických ambulancích pak může docházet ke zvýšení dostupnosti péče. Lékaři mají více času na pacienty s jinou diagnózou, např. depresí, úzkostnou poruchou, kterých přibývá a kteří na kontroly docházejí téměř pravidelně.

Spolupráce mezi CDZ a psychiatrickými ambulancemi nemusí být vždy nejjednodušší. Někteří pacienti mohou být úzce navázáni na ambulantního psychiatra, což situaci může komplikovat. Ideální je kompletní předání pacienta do CDZ obdobně, jako když je předáván k hospitalizaci, a po době stabilizace, která může být různě dlouhá, se může vrátit i do ambulantní péče.

„Z dosavadní zkušenosti, kdy pracuji jako ambulantní psychiatr spolupracující se dvěma CDZ na Praze 8 a 9 a zároveň funguji i jako lékař centra duševního zdraví, hodnotím tento model jako velmi přínosný jak pro pacienty, tak pro ambulanci. Domnívám se, že ubylo dramatických momentů, kdy byly nutné např. zásahy policie. U některých pacientů se podařilo snížit frekvenci hospitalizací, u řady se daří udržet jejich soběstačnost a funkčnost v jejich přirozeném prostředí. CDZ šetří čas lékaře, který se může věnovat pacientům, jimž stačí ambulantní péče. Další výhodu CDZ vidím v tom, že mají určitou spádovou oblast, kde prvním kritériem je dosažitelnost, i když tato regionalizace může některým lékařům způsobovat problémy. Jako CDZ monitorujeme služby, které jsou v dané oblasti dostupné, a snažíme se pacienta zapojit do komunity. Snažíme se najít pro něho aktivity a služby propojovat. Je zde jednoznačný benefit toho, že známe danou komunitu, místní úřady, organizace a instituce a s pacienty můžeme pracovat komplexně,“ hodnotí MUDr. Fabíniová největší přínosy CDZ.

Aby se služba dostala do černých čísel, je současný počet klientů na jednoho klíčového pracovníka CDZ více než deset (15–20 na zdravotní sestru). Jak se odborníci shodují, klíčová je zde dobrá spolupráce jednotlivých stran. Zatímco na úrovni MZ ČR byla dosud dobrá, s MPSV ČR naopak značně pokulhávala, přitom právě sociální oblast může být pro mnohé klienti limitující. Příkladem je zejména nedostatek bydlení. Důležitá ale je i spolupráce s MŠMT a s ministerstvem spravedlnosti.

„Potvrzuje se, že psychiatrie je komplexní problematika dotýkající se všech základních oborů. Informace z center o jejich fungování ukazující, jaký mají z nich pacienti benefit, reformě určitě pomáhá. Klíčovým prvkem reformy je provázanost služeb a CDZ zde fungují jako jakýsi tmel. Naším základním cílem v pokračování reformy je zařídit, aby reforma psychiatrické péče byla i nadále financována,“ uzavírá doc. Anders s tím, že letos v polovině roku končí evropské projekty, ze kterých byly čerpány peníze na podporu těchto nových služeb, a probíhají intenzivní práce na dalších projektech, které zajistí financování v dalších letech.   kol