Revmatické choroby nelze zúžit jen na postižení kloubů

Na pět stovek revmatologů a dalších odborníků se 19. až 22. září sjelo do Kongresového centra NH hotelu v Olomouci na 56. výroční sjezd českých a slovenských revmatologů. Kromě tradičně bohatého odborného menu bylo na programu také setkání Center biologické léčby. Diskutovalo se na něm o chystaných novinkách týkajících se klinického registru ATTRA, který funguje již od roku 2001. Změny v tomto registru biologické léčby zánětlivých revmatických onemocnění se dotknou jak struktury, tak databázového prostředí, ale i samotné jeho organizace, a vyžádala si je harmonizace s ostatními evropskými registry.

Výroční sjezd českých a slovenských revmatologů navazuje po rozdělení Československa na tradici národních revmatologických kongresů a v jeho organizaci se dnes pravidelně střídá Česká revmatologická společnost ČLS JEP (ČRS) a Slovenská revmatologická spoločnosť SLS. Díky velké nabídce ústních sdělení bylo také letos možné připravit zajímavý program, jejž organizátoři rozdělili do dvou paralelních sekcí, přičemž součástí odborného programu druhého dne sjezdu byla Konference zdravotnických pracovníků nelékařských profesí. Kvalitní byla i posterová sekce, jíž se účastní tradičně hlavně mladší lékaři, kteří sbírají zkušenosti s prezentací své práce na odborných fórech. „Model organizace společných česko‑slovenských sjezdů se ukazuje jako výhodný. Revmatologie patří k početně menším oborům, také specializovaných revmatologických center v České republice není mnoho, a proto společná setkání se slovenskými kolegy dávají možnost utužování profesních vazeb i širší výměny odborných zkušeností,“ říká prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., vědecký sekretář ČRS ČLS JEP a koordinátor vědeckého programu sjezdu.

Organizátoři se při přípravě odborného programu snažili seskupit tematicky podobné přednášky do samostatných programových bloků, jejichž tematické zaměření sahalo od prezentace výsledků základního výzkumu u systémových autoimunitních onemocnění přes ryze klinická sdělení, věnující se jak oblasti diagnostiky, tak možnostem terapie, až k čistě edukačním přednáškám. Novou tradicí, která obohatila samotný úvod sjezdu, se stalo zařazení dvou slavnostních přednášek významných odborníků, jejichž práce zásadním způsobem ovlivnila rozvoj české revmatologie. O přednesení slavnostní přednášky byli letos požádáni prof. MUDr. Vlastimil Ščudla, CSc., který hovořil o současných možnostech diagnostiky a léčby myelomové kostní choroby, a doc. MUDr. Josef Hoza, CSc., jeden ze zakladatelů dětské revmatologie v tehdejším Československu, jenž ve své přednášce upozornil na specifika revmatologické péče o kojence. „Jeho přednáška v sobě spojovala vědecký, ale i vysoce lidský přístup. Navíc poukázala na fakt, že stále velká část lidí si revmatická onemocnění spojuje převážně se starším věkem, nicméně doc. Hoza na kasuistikách demonstroval, že revmatická artritida se může vyvinout i u kojenců do jednoho roku věku,“ komentuje novinku v odborném programu prof. Pavelka.

Mozaika vědeckých novinek i klinických zkušeností

Součástí programu sjezdu byla i prezentace některých aktuálních mezinárodních doporučení, např. EULAR doporučení pro nefarmakologickou léčbu kyčelních a kolenních kloubů či EULAR doporučení managementu systémového lupus erythematodes v klinické praxi. „Při sestavování vědeckého programu jsme se snažili u každého tématu vybrat dva renomované odborníky a vyzvat je ke shrnutí aktuálních poznatků z dané problematiky. Po těchto dvou souhrnných referátech typu review nebo state‑of‑the‑art byla do programu bloku zařazena sdělení věnující se podrobně některým dílčím oblastem. Vzhledem k tomu, že ne všichni kolegové mají možnost navštěvovat zahraniční odborné akce pořádané EULAR nebo American College of Rheumatology, snažili jsme se účastníkům sjezdu nabídnout v odborném programu mozaiku novinek z různých oblastí revmatologie, prostor byl i pro prezentaci vlastních vědeckých výsledků či zkušeností,“ přibližuje přípravy odborného programu kongresu prof. Pavelka.

Odborný program obsahoval také několik satelitních symposií, nicméně podle prof. Pavelky i v nich mohli návštěvníci vyslechnout několik velmi kvalitních vědeckých prezentací. MUDr. Heřman Mann např. takto představil současné možnosti léčby časné revmatoidní artritidy. Připomněl, že existují nová kritéria pro diagnostiku pacientů s časnou revmatoidní artritidou, a rovněž nová doporučení pro léčbu takových nemocných. Obecně je podle prof. Pavelky snahou odborníků léčit nemocné s časnou revmatoidní artritidou co nejdříve moderní účinnou terapií. Ke zpřesňování diagnostiky těchto stadií RA pomáhají i nové vyšetřovací metody či biomarkery. Očekává se od nich zlepšení monitoringu a upřesnění klasifikace onemocnění a v závislosti na tom i cílenější podání léčby.

„U ankylozující spondylitidy jsou patrné podobné trendy. I v této oblasti jsme diskutovali o nových kritériích pro časná stadia, která se promítla i do možnosti zahájit léčbu již ve fázi axiální spondylartritidy, a nikoli až u plně vyvinuté ankylozující spondylitidy. Nejedná se přitom jen o časnou indikaci biologické léčby, ale o časné podání jakékoli účinné léčby těmto pacientům. Máme totiž důkazy pro to, že i dřívější podání methotrexatu či glukokortikoidů u revmatických pacientů má svůj příznivý klinický dopad. Naší snahou by tedy mělo být zkrátit dobu do podání jakékoli účinné terapie na minimum. V tom existují stále velké rezervy, protože např. u ankylozující spondylitidy je průměrná doba od prvních potíží do stanovení definitivní diagnózy kolem devíti let. Na druhou stranu se ukazuje, že u některých pacientů ani biologická terapie nemusí být všelékem, což jsem se účastníkům kongresu snažil dokumentovat ve své přednášce na několika kasuistikách pacientů s primárním či sekundárním selháním této léčby,“ vysvětluje prof. Pavelka s tím, že v současnosti jsou patrné snahy o upřesnění indikací jednotlivých biologických přípravků v rámci terapeutických algoritmů.

Důraz na léčbu k cíli

Podobně jako v jiných oblastech medicíny i v revmatologii převládá v současnosti tendence dosáhnout léčbou daného pacienta určitý předem definovaný cíl. Proto se i v revmatologii zavádí používání specifických numerických parametrů, a pokud léčba nevede k jejich dosažení, lékař by se měl podle prof. Pavelky zamýšlet nad změnou terapie. Pravidlem by podle něj měly být pravidelné kontroly a pravidelná měření a jejich vyhodnocování tak, aby léčba mohla být účelně modifikována. „V hodnocení kvality podávané léčby máme ještě rezervy. V řadě zahraničních zemí je např. zcela běžné, že zdravotní pojišťovny kontrolují, zda je u pacienta řádně hodnocen funkční stav, RTG progrese a další parametry a na základě toho popř. měněna zavedená léčba. Není vyloučeno, že časem podobný postup bude podmínkou úhrady moderních inovativních léků. Jejich podání se tak bude koncentrovat jen do kvalitních komplexních center, která budou moci nabídnout celou paletu potřebných vyšetření,“ upozorňuje prof. Pavelka.

Od lokálního postižení k systémovým projevům

V laické veřejnosti, ale i u některých zdravotníků stále převládá mylný názor, že revmatická onemocnění jsou pouze choroby kloubů a přidružených tkání. Hned první blok celého kongresu měl upozornit na fakt, že pacienti v péči revmatologa trpí také celou řadou systémových projevů těchto onemocnění, že se zánětlivými revmatickými chorobami je spojena i zvýšená kardiovaskulární morbidita a mortalita.

„Je nepochybné, že zvýšené zánětlivé parametry u těchto nemocných přispívají k akceleraci aterosklerózy se všemi jejími negativními důsledky, ale diskutuje se i o vlivu jednotlivých léčivých přípravků používaných v revmatologii. To se také promítlo do doporučení EULAR, podle kterého jsou nemocní se zánětlivými revmatickými chorobami považováni za zvýšeně rizikové, přičemž při běžném hodnocení kardiovaskulárního rizika podle tabulek SCORE se u těchto pacientů výsledek násobí hodnotou 1,5. Revmatologové by proto u zvýšeně rizikových pacientů neměli zapomínat na konzultace s kardiology,“ připomíná prof. Pavelka. V této souvislosti není bez zajímavosti, že u některých biologických přípravků – převážně se to týká blokády interleukinu 6 – byl po jejich podání u pacientů pozorován nárůst hodnot krevních lipidů o 10 až 20 %, ovšem s nejasným klinickým dopadem. Zatím se však zdá, že pozitivní účinky snížení zánětlivých parametrů toto potenciální zvýšení kardiovaskulárního rizika kompenzují.

Nová doporučení pro diagnostiku a léčbu osteoporózy na obzoru

Odborný program kongresu se věnoval také problematice glukokortikoidy indukované osteoporózy. Závěry sdělení na toto téma hovoří o tom, že v řadě případů by v terapii těchto pacientů byla vhodnější osteoanabolická léčba než prosté podání antiresorpčních přípravků. Proto se odborná společnost rozhodla vypracovat aktualizované terapeutické doporučení pro tuto oblast, jež by zohlednilo i nové diagnostické nástroje, jakým je např. metoda FRAX. Ta posuzuje absolutní individuální riziko osteoporózy pacienta v příštích deseti letech. Metoda vychází ze základních klinických údajů a může být doplněna stanovením kostní minerální denzity; lze ji však použít i bez denzitometrického vyšetření. „V některých státech již je zavedená antiosteoporotická preskripce pouze na bázi výsledků hodnocení FRAX, které přispívá k identifikaci zvýšeně rizikových pacientů. U nás však takový postup není akceptován,“ doplňuje prof. Pavelka.

Nezapomínat na nefarmakologickou léčbu osteoartrózy

Přestože i díky novinkám v biologické léčbě se v poslední době v souvislosti s revmatologií hovoří převážně o zánětlivých revmatických onemocněních, nejčastější artropatií stále zůstává osteoartróza. Farmakoterapie v této oblasti však bohužel zatím nenabízí žádný nástroj k významnému ovlivnění pacientova stavu. O to více se pozornost odborníků zaměřuje na nefarmakologické možnosti terapie, což se odrazilo i ve vytvoření EULAR doporučení pro nefarmakologickou léčbu kyčelních a kolenních kloubů, které na kongresu představil prof. Pavelka (viz rámeček). „Nefarmakologickou léčbu by měl mít každý pacient navzdory tomu, že ji nemocní příliš nevítají, protože její součástí jsou často nepopulární režimová opatření. Podmínkou dobré spolupráce je ovšem důkladná edukace pacienta před začátkem této léčby a pak opakovaně v jejím průběhu. Výhodné je používat různé formy edukačních materiálů, tištěných i elektronických. Součástí doporučení je informace o nutnosti redukce tělesné hmotnosti či úpravy domácího prostředí, např. zvýšení toalety, používání pomůcek při sprchování, úprava automobilu atd. Důraz je kladen i na nošení bot s měkkými, nárazy absorbujícími podrážkami, nevhodné jsou naopak lodičky. Doporučená je také korekce zkrácené končetiny a používání různých protetických pomůcek, jež se stále příliš nevyužívají. Stručně řečeno – plejáda nefarmakologických opatření je velmi široká a stále ještě nedostatečně využívaná. I když se lékaři o edukaci pacienta snaží, v běžné praxi se péče o nemocného s artrózou stále nejvíce zaměřuje na tišení bolesti pomocí NSA, která mají množství nežádoucích účinků,“ uzavírá prof. Pavelka.

Zdroj: Medical Tribune