Revmatoidní artritida farmakoekonomickou optikou
Farmakoekonomika je moderní vědní disciplína, která integruje klinický, ekonomický a humanistický pohled na příslušná onemocnění a jejich léčbu. Jinými slovy, farmakoekonomové hledají hodnotu („value“) dané léčebné intervence, která je dána poměrem nákladů a přínosů. V rámci přirozeně omezených rozpočtů na zdravotní výdaje je žádoucí investovat do léčebných postupů majících největší přínos ve smyslu prodloužení a zkvalitnění života.
Příliš mnoho invalidů
Revmatoidní artritida je ze své podstaty chronické progredující onemocnění postihující pacienty v mladém věku. Z toho se také odvíjí výše a struktura nákladů. Zahraniční studie ukazují, že nepřímé náklady (ztráta produktivity, sociální dávky) převyšují náklady přímé (náklady na léky, hospitalizace, ambulantní péči). Je také velmi dobře prokázáno, že náklady lineárně stoupají se zhoršujícím se klinickým stavem (vyjádřeným HAQ – Health Assessment Questionnaire).
Německá farmakoekonomická analýza typu cost‑of‑illness z roku 2006 ukázala, že z celkových nákladů na revmatoidní artritidu ve výši 15 637 € se jen okolo jedné třetiny (4 737 €) spotřebovalo na přímé zdravotní náklady. Podobně koncipovaná pětiletá finská studie přinesla informaci o hodnotě nepřímých nákladů v celkové výši 7 217 eur. Vysoké procento pacientů s revmatoidní artritidou odchází do předčasného invalidního důchodu a není práceschopné. Podle výše zmíněné finské studie to je 20 % po prvním roce od diagnózy, až 50 % po deseti letech a až 90 % po 30 letech od počátku onemocnění. Podobný poměr přímých a nepřímých nákladů je možné pozorovat také u ostatních revmatických chorob (ankylozující spondylitida, psoriatická artritida nebo systémový lupus).
V naší farmakoekonomické analýze nákladů na ankylozující spondylitidu (Bechtěrevovu nemoc) v podmínkách ČR jsme zjistili, že nepřímé náklady tvoří více než 50 % všech nákladů na léčbu této nemoci. ČR potřebuje nový koncept biologické terapie RA
Biologická léčba revmatoidní artritidy (dostupné jsou následující produkty: etanercept, infliximab, adalimumab, abatacept a rituximab) je relativně novou možností léčby s významně vyšší účinností a také mnohonásobně vyšší cenou (300 000–500 000 Kč ročně). Měli bychom se proto ptát, zda je vysoká cena vyvážena také dostatečným léčebným efektem a jak se mění celková struktura nákladů u pacientů léčených biologiky. Klinické studie jednoznačně ukazují zlepšení kvality života, zpomalení, či dokonce zastavení progrese onemocnění a také snížení nákladů na zdravotní péči a nepřímých nákladů.
Například švédská studie z roku 2004, která sledovala 116 pacientů 12 měsíců retrospektivně před nasazením a poté stejně dlouhou dobu po nasazení biologické léčby (etanercept nebo infliximab), jednoznačně ukázala úsporu v přímých nákladech na revmatoidní artritidu. Počet ortopedických výkonů (náhrady kloubů a korektivní zákroky) poklesl zhruba o 50 % a počet hospitalizací téměř na jednu třetinu, což ve svém důsledku znamená úsporu v přímých zdravotních nákladech.
V podmínkách ČR jsou biologické léky nasazovány po vyčerpání předchozích terapeutických modalit u pacientů s vysokou aktivitou onemocnění, kteří však již vykazují strukturální poškození kloubní integrity a nezřídka prodělali mnoho ortopedických operací. Jedná se tedy o nevratné změny, jež není schopna biologická léčba zvrátit. Novým konceptem je zahájení terapie v časném stadiu onemocnění, kdy je možné aktivitu nemoci natolik utlumit, že nedojde k nevratnému poškození kloubních struktur. Z farmakoekonomického pohledu by tito pacienti nemuseli být vyřazeni z běžného života, nevznikaly by nepřímé náklady a významně by také poklesly náklady přímé (ortopedické výkony, hospitalizace, terapie komplikací).
Výhody kombinační léčby
Studie COMET (Kombinace methotrexatu a etanerceptu u aktivní časné revmatoidní artritidy) je jednou z prvních studií, která prokázala, že časné nasazení biologické léčby je spojeno s poklesem tzv. nepřímých nákladů. Pracuje také s kategorií pacientů v remisi onemocnění, tedy potlačení jeho aktivity na základě klinických ukazatelů (DAS 28, ACR). Pacienti léčení kombinací etanercept + methotrexat měli během 52 týdnů o více než polovinu méně zameškaných pracovních dnů než pacienti léčení pouze methotrexatem a také významně méně dnů, v nichž došlo ke zkrácení pracovní doby. Za jeden rok od zahájení terapie bylo 24 % pacientů ve skupině samotného methotrexatu v pracovní neschopnosti ve srovnání s 8,6 % ve skupině etanercept + methotrexat.
V 52. týdnu onemocnění bylo v klinické remisi 50 % pacientů ve skupině kombinace etanercept + methotrexat a jen 28 % ve skupině samotného methotrexatu. Pod hodnotu HAQ nižší než 0,5, což odpovídá normě, se dostalo 55 % pacientů léčených kombinovanou léčbou a 39 % pacientů ve skupině samotného methotrexatu. Byla také sledována kvalita života pomocí dotazníku SF‑36 a EQ‑5D s výrazným zlepšením při kombinované léčbě. Radiografická progrese onemocnění byla zastavena u 80 % pacientů léčených kombinací etanercept + methotrexat.
Již dříve byly publikovány výsledky studie PREMIER s adalimumabem u pacientů v časné (méně než tři roky od diagnózy) agresivní fázi onemocnění. Kombinace adalimumab + methotrexat byla významně účinnější než monoterapie adalimumabem. Při kombinační léčbě bylo také dosaženo pomalejší radiografické progrese. Studie nesledovala náklady na terapii v jednotlivých ramenech.
Nákladovou efektivitu jednotlivých biologik v terapii revmatoidní artritidy analyzoval také britský úřad NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) v listopadu 2006. Šlo o terapii po selhání dvou chorobu modifikujících léčiv. Všechna tři biologika (adalimumab, etanercept, infliximab) byla uznána za nákladově efektivní a byla doporučena ke hrazení v systému NHS (National Health Service).
Nedávno byla publikována komparativní farmakoekonomická studie DART. Jednalo se o observační studii z reálného života, která sledovala reálné náklady na léčbu 12 měsíců od zahájení terapie anti‑TNF lékem. Sledovaly se veškeré přímé náklady, tvořené ambulantní péčí, hospitalizacemi, farmakoterapií, různými diagnostickými a léčebnými výkony (nitrokloubní injekce, synovektomie, artroskopie, apod.).
Protože byla zahrnuta i doba před zahájením terapie biologiky, bylo možné sledovat změny v nákladech v různých segmentech zdravotní péče. Po nasazení biologické terapie došlo k poklesu nemocničních nákladů a nitrokloubních injekcí (o 30 až 70 %), avšak mírně vzrostly náklady na ambulantní péči a laboratorní diagnostiku (20 až 50 %). V celkovém úhrnu všech ročních přímých nákladů byla nejméně nákladná roční terapie etanerceptem (19 775 €), následována infliximabem (20 348 €) a nejvíce nákladná byla terapie adalimumabem (23 253 eur).
V současné době máme k dispozici farmakoekonomické analýzy, které ukazují, že biologická léčba revmatoidní artritidy je nákladově efektivní u pacienta, jenž vyčerpal možnosti klasických chorobu modifikujících léků. Nyní se objevily velmi povzbudivé výsledky etanerceptu ze studie COMET u pacientů v časné fázi onemocnění. Je tedy namístě provést pro toto stadium farmakoekonomickou analýzu, která bude brát v úvahu jak přímé zdravotní, tak také nepřímé náklady.
Zdroj: Medical Tribune
