Revmatoidní artritida ve stáří

Epidemiologie

Prevalence revmatoidní artritidy v dospělé populaci se pohybuje mezi 0,5 a 0,8 %.22 Ženy jsou postiženy třikrát častěji než muži. Incidence stoupá s věkem, přičemž k vrcholu výskytu u mužů (mezi 65. a 74. rokem) dochází později než u žen (mezi 55. a 64. rokem). Ve vyšších věkových skupinách činí prevalence revmatoidní artritidy 2–3 % (tab. 1) a převaha ženského pohlaví se zmenšuje.

Klinický obraz revmatoidní artritidy ve stáří

Zánětlivá revmatická onemocnění, která se prvně manifestují ve vyšším věku, mohou mít jiný charakter než ta, jež začínají u pacientů mladších. Revmatoidní artritida s pozdním začátkem i revmatoidní artritida se začátkem v mladším věku (začátek před 65. rokem věku) se projevují jako symetrická polyartritida s postižením bazálních a středních kloubů na prstech rukou, jakož i kloubů zápěstí a odpovídajících kloubů přední části nohy. Oligoartritida (méně než pět postižených kloubů) a vzácná monoartritida se jako první manifestace vyskytují častěji u revmatoidní artritidy s pozdním začátkem než u revmatoidní artritidy se začátkem v mladším věku. Akutní začátek se popisuje u třetiny pacientů s revmatoidní artritidou s pozdním začátkem a u 14 % osob s revmatoidní artritidou se začátkem v mladším věku.1

Více pacientů s revmatoidní artritidou s pozdním začátkem má celkové příznaky, jako únavnost, hubnutí a horečku. Nezřídka se u pacientů s revmatoidní artritidou s pozdním začátkem vyskytují na začátku onemocnění myalgie v oblasti ramenního, popř. též pánevního pletence, které se podobají myalgiím při revmatické polymyalgii. U více než 10 % pacientů s revmatoidní artritidou s pozdním začátkem se na začátku onemocnění zjišťuje syndrom RS3PE (remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema). Pozitivita revmatoidního faktoru je u pacientů s revmatoidní artritidou s pozdním začátkem vzácnější než při revmatoidní artritidě se začátkem v mladším věku, naproti tomu se u nich častěji vyskytuje anémie.

Podle několika reprezentativních průřezových studií1,3–5,8,13,23,24 se revmatoidní artritida s pozdním začátkem liší od revmatoidní artritidy se začátkem v mladším věku těmito charakteristikami: opožděná diagnóza, vyrovnanější zastoupení obou pohlaví, hubnutí a horečka, možný výskyt syndromu RS3PE na začátku onemocnění, vstupní myalgie, začátek s postižením větších kloubů, horší skóre funkčního postižení, častější výskyt vysokých hodnot sedimentace erytrocytů a C‑reaktivního proteinu, naopak méně častá pozitivita revmatoidního faktoru.

Z prospektivních studií3,6,13,15,26 jsou známy rozdíly v průběhu onemocnění. U pacientů s revmatoidní artritidou s pozdním začátkem dochází častěji ke klinické remisi, radiologická progrese je však u séronegativních pacientů s revmatoidní artritidou s pozdním začátkem větší, pravděpodobně v důsledku zvýšené vulnerability chrupavek. 13 Podle očekávání mají pacienti s revmatoidní artritidou s pozdním začátkem větší počet komorbidit.

Je třeba mít na zřeteli, že porovnání pacientů s revmatoidní artritidou s pozdním začátkem a s revmatoidní artritidou se začátkem v mladším věku může být přesné pouze za předpokladu stejně dlouhého trvání onemocnění, což ve shora citovaných studiích nebylo vždy splněno. V současné době se připravuje publikace, v níž budou uvedeny již zpracované údaje z německých regionálních revmatologických center (Kerndokumentation der deutschen regionalen Rheumazentren). Nejprve byly porovnány skupiny pacientů se stejnou dobou trvání onemocnění (dvouleté intervaly), zvlášť muži a ženy, celkem 575 pacientů s revmatoidní artritidou s pozdním začátkem a 575 s revmatoidní artritidou se začátkem v mladším věku (tab. 2).

Bylo zjištěno, že po čtyřech letech trvání revmatoidní artritidy se signifikantně neliší aktivita onemocnění, hodnocená podle skóre DAS 28 (Disease Activity Score 28). Toto skóre zahrnuje počet oteklých a bolestivých kloubů z celkového počtu dvaceti osmi, dále pacientovo hodnocení zdravotního stavu a výsledek vyšetření sedimentace erytrocytů nebo C‑reaktivního proteinu.27 K posouzení stupně funkčního postižení bylo použito Hannoverského dotazníku FFbH (Funktionsfragebogen Hannover), který obsahuje 18 otázek na běžné aktivity v posledních sedmi dnech (shýbání, vstávání, péče o tělesnou hygienu, stoj, chůze aj.), vždy s trojí možnou odpovědí: 1) ano, 2) ano, ale s obtížemi, 3) ne nebo pouze s cizí pomocí.

Stupeň funkčního postižení udává skóre od nuly do 100 %, přičemž 100 % znamená plnou schopnost.18 Při porovnání výsledků dotazníku FFbH byl zjištěn malý rozdíl mezi pacienty s revmatoidní artritidou s pozdním začátkem a s revmatoidní artritidou se začátkem v mladším věku (obr. 1). Pacienti s revmatoidní artritidou s pozdním začátkem měli méně často dobrou funkční schopnost (skóre > 70) a častěji funkční schopnost špatnou (skóre < 50). Při stejném trvání nemoci vykazovali pacienti s revmatoidní artritidou s pozdním začátkem více komorbidit, jako jsou osteoporóza, arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční, diabetes mellitus a chronická onemocnění dýchacích cest (obr. 2).

Při porovnání stejných věkových skupin (dvouleté intervaly) mužů a žen s revmatoidní artritidou s pozdním začátkem a s revmatoidní artritidou se začátkem v mladším věku byly zjištěny rozdíly, které jsou uvedeny v tabulce 3. Celkem bylo vyšetřeno 425 pacientů s revmatoidní artritidou se začátkem v mladším věku, jejichž průměrný věk byl 74 let a průměrná doba trvání choroby 17,7 roku (tj. pacienti s revmatoidní artritidou se začátkem v mladším věku, kteří dosáhli vyššího věku), a 425 pacientů s revmatoidní artritidou s pozdním začátkem stejného průměrného věku, s průměrnou dobou trvání choroby 3,3 roku. Aktivita onemocnění hodnocená podle skóre DAS 28 byla u pacientů s revmatoidní artritidou s pozdním začátkem menší, přičemž u 41 % se vyskytovaly hodnoty < 2,6, které svědčí o klinické remisi. Tyto nízké hodnoty byly zjištěny pouze u 29 % pacientů s revmatoidní artritidou se začátkem v mladším věku. Pacienti s revmatoidní artritidou se začátkem v mladším věku, kteří se dožili vyššího věku, měli zřetelně horší funkční schopnost (dotazník FFbH).

Laboratorní vyšetření

Důležitým diagnostickým ukazatelem je revmatoidní faktor, protilátka proti Fc fragmentu imunoglobulinu G. Tento protein však není pro revmatoidní artritidu specifický, vyskytuje se též u jiných zánětlivých revmatických onemocnění (zejména kolagenóz), u chronických zánětů vůbec, a dokonce i u zdravých jedinců (ve věkové skupině nad 70 let v 10–25 %, pod 50 let v < 5 %). U pacientů s revmatoidní artritidou je revmatoidní faktor pozitivní jen asi v 70 %. Literární údaje se shodují v tom, že pacienti s revmatoidní artritidou s pozdním začátkem mají pozitivní revmatoidní faktor méně často než pacienti, u nichž onemocnění začalo v mladším věku. V poslední době se v diagnostice revmatoidní artritidy významně uplatňuje vyšetření protilátek proti citrulinovaným proteinům (ACPA), které mají ve srovnání s revmatoidním faktorem vyšší specificitu. K této problematice u pacientů s revmatoidní artritidou s pozdním začátkem existuje pouze malý počet studií. Pro test protilátek proti citrulinovaným proteinům se uvádí specificita 100 % a senzitivita 61,4 %, pro revmatoidní faktor specificita 83,7 % a senzitivita 54,4 %.11

Zobrazovací metody

Zlatým standardem u pacientů s revmatoidní artritidou zůstává běžná rentgenová diagnostika. Ultrasonografické vyšetření kloubů nebo vyšetření magnetickou rezonancí je indikováno pouze tehdy, může‑li časná diagnóza ovlivnit terapeutické rozhodování. Obě metody jsou zvláště důležité pro diferenciální diagnózu mezi revmatickou polymyalgií a revmatoidní artritidou s pozdním začátkem, protože dovedou odhalit počínající eroze a synovitidy, které by při vyšetření rentgenem unikly pozornosti.

Představuje revmatoidní artritida s pozdním začátkem samostatnou nosologickou jednotku?

Otázka, zda je revmatoidní artritida s pozdním začátkem skutečně samostatnou jednotkou či zda jde o revmatoidní artritidu modifikovanou v důsledku vyššího věku nemocných, nebyla dosud s konečnou platností zodpověděna. Skutečnost, že se alely HLA‑DRB1*04 asociované s revmatoidní artritidou vyskytují častěji u revmatoidní artritidy se začátkem v mladším věku než u revmatoidní artritidy s pozdním začátkem, lze považovat za důkaz fenotypové odlišnosti. 9 Jak prokázala nedávno publikovaná studie autorů z Hongkongu,4 pacienti s revmatoidní artritidou se začátkem v mladším věku mají statisticky významně vyšší hodnoty interleukinu 6.

Diferenciální diagnostika

Na prvním místě je třeba diferenciálně diagnosticky odlišit revmatickou polymyalgii. Jde o zánětlivé revmatické onemocnění, které často postihuje osoby ve věku nad 50 let. V popředí klinického obrazu jsou bolesti a ztuhlost ve svalech ramenního pletence, zřídka též ve svalech pletence pánevního. Podle literárních údajů se také u 15 % pacientů s revmatoidní artritidou s pozdním začátkem na začátku onemocnění vyskytují myalgie, takže diferenciální diagnóza na podkladě klinických příznaků může být obtížná.15

U pacientů s revmatickou polymyalgií nelze prokázat revmatoidní faktor ani protilátky proti citrulinovaným proteinům. Pozitivita protilátek proti citrulinovaným proteinům je tedy důležitá pro diferenciální diagnózu revmatoidní artritidy, vzhledem k vysoké specificitě a k častému výskytu protilátek také u revmatoidní artritidy s pozdním začátkem. Je‑li však u pacienta s revmatoidní artritidou s pozdním začátkem negativní výsledek vyšetření revmatoidního faktoru i ACPA, laboratorní vyšetření není pro diferenciální diagnózu přínosem.

Díky technickému pokroku zobrazovacích metod lze u velkého počtu pacientů s revmatickou polymyalgií pomocí ultrasonografie nebo magnetické rezonance prokázat mírnou tendosynovitidu dlouhé šlachy bicepsu, synovitidu jamky ramenního kloubu anebo zánět burzy pod deltovým svalem. Jako příčina bolesti v pánevním pletenci se často zjistí synovitida kyčelního kloubu nebo zánět trochanterické burzy. Tyto nálezy se mohou vyskytovat jak u revmatické polymyalgie, tak u revmatoidní artritidy s pozdním začátkem. V prospektivních studiích bylo zjištěno, že se periferní artritidy vyskytují u 9–39 % pacientů s revmatickou polymyalgií.7,12,14,19 Pease a spol. zjistili, že se u mnohých pacientů s příznaky revmatické polymyalgie a s negativním revmatoidním faktorem vyskytly v průběhu desetiletého sledování příznaky synovitidy kloubů ruky, včetně bazálních a středních kloubů prstů, takže šlo o revmatoidní artritidu s pozdním začátkem.14

V diferenciální diagnóze je třeba brát v úvahu také temporální arteriitidu, která má u 50 % pacientů polymyalgickou symptomatologii. Trvalá bolest hlavy ve spánkové oblasti a poruchy zraku však jsou rozhodující příznaky, které vedou ke správné diagnóze.

Při laboratorním vyšetření se opakovaně zjišťují nespecifické příznaky zánětu. Diagnózu potvrdí ultrasonografické vyšetření tepny s typickým nálezem v okolí (halo)20 nebo biopsie s histologickým průkazem vaskulitidy, která představuje zlatý standard. Dále je třeba diferenciálně diagnosticky odlišit dnu, infekční pseudorevmatismus, psoriatickou artritidu, zánětlivě aktivovanou osteoartrózu a nádorové onemocnění s artralgickou anebo myalgickou symptomatologií.

Terapie revmatoidní artritidy ve stáří

Farmakoterapie revmatoidní artritidy musí respektovat specifické zvláštnosti pacientů vyššího věku. V mnoha případech biologický věk neodpovídá kalendářnímu věku. Při podávání většího počtu léků polymorbidním pacientům může docházet k závažným lékovým interakcím. Dále je třeba pamatovat na rozdíly ve farmakokinetice některých léků, v důsledku snížené funkce ledvin nebo jater.

V revmatologii jsou zvláště významné nežádoucí účinky nesteroidních antiflogistik; s věkem stoupá riziko gastrického vředu, krvácení nebo perforace stěny žaludku. Kontraindikací antiflogistik včetně coxibů může být též zvýšené kardiovaskulární riziko. Obecně platí, že u pacientů vyššího věku je nutno přísně dodržovat kontraindikace a podávat nesteroidní antiflogistika, nejsou‑li kontraindikována, v co nejnižších dávkách a po dobu co nejkratší.

Pro léčbu bolesti je třeba adaptovat stupňové schéma Světové zdravotnické organizace se zřetelem k pacientům vyššího věku. Zvláště dávkování opioidů musí být přizpůsobeno snížené funkci ledvin a jater. Jsou‑li indikovány kortikosteroidy, je třeba vždy zvolit nejnižší účinné dávky a k profylaxi osteoporózy přidat kalcium a vitamin D. U pacientů s revmatoidní artritidou s pozdním začátkem stejně jako u pacientů s revmatoidní artritidou se začátkem v mladším věku je nezbytná tzv. bazální terapie, tj. podávání léků modifikujících průběh choroby (disease modifying antirheumatic drugs – DMARD), aby se zpomalila radiologická progrese. Dávky musejí být opět stanoveny individuálně, s přihlédnutím k věku pacienta a k současně podávaným jiným lékům. Pacientům s revmatoidní artritidou s pozdním začátkem se při stejné době trvání choroby a srovnatelné aktivitě i funkčním stavu doporučuje méně agresivní léčba než pacientům s revmatoidní artritidou se začátkem v mladším věku; méně často se kombinují běžná léčiva v rámci bazální terapie a méně často se indikují biologické léky.25

Podle shora zmíněných údajů z dokumentace německých revmatologických center bylo pouze 19 % pacientů ve věku nad 65 let léčeno kombinací léků modifikujících průběh choroby, na rozdíl od 30 % pacientů s revmatoidní artritidou se začátkem v mladším věku. Nejčastějším lékem ze skupiny léků modifikujících průběh choroby byl v obou případech methotrexat, který se u pacientů s revmatoidní artritidou s pozdním začátkem častěji podával perorálně. Biologické léky dostávalo 13 % pacientů starších 65 let a 22 % mladších pacientů. V literatuře existují různé údaje o účinnosti biologických léků ve stáří; podle některých autorů jsou méně účinné než u mladších pacientů, při stejném výskytu nežádoucích účinků,16 v jiných studiích byla zjištěna stejná účinnost, ale častější výskyt infekcí s těžkým průběhem. 21

Dosavadní strategie léčby revmatoidní artritidy u pacientů vyššího věku je založena spíše na předpokladech než na důkazech. Proto je nutné, aby terapeutická doporučení vycházela z klinických studií. Jako aktuální téma pro výzkum se jeví „revmatoidní kachexie“, která je zvláště u nemocných vyššího věku spojena s úbytkem svalové hmoty, zhoršením funkčního stavu a zvýšenou mortalitou.

Při této poruše, která často postihuje starší pacienty s revmatoidní artritidou, stoupá klidový energetický výdej, katabolismus bílkovin a tvorba prozánětlivých proteinů, což má za následek zvýšenou křehkost (frailty).

Nejdůležitějším terapeutickým opatřením je zvýšení tělesné aktivity. Postupně se prosazuje názor, že všichni nemocní s revmatoidní artritidou, ale především pacienti vyššího věku potřebují kromě fyzikální léčby také individuálně přizpůsobený silový a vytrvalostní trénink.

Závěry pro praxi

■■Revmatoidní artritida postihuje 2–3 % osob vyššího věku; u některých pacientů začíná již v mladším věku (YORA), u jiných teprve ve stáří (LORA).

■■ Revmatoidní artritida s pozdním začátkem má některé zvláštní charakteristiky.

■■ Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit revmatoidní artritidu s pozdním začátkem od revmatické polymyalgie.

■■ U pacientů vyššího věku je farmakoterapie revmatoidní artritidy v podstatě stejná jako u mladších nemocných.

■■ Se zřetelem na zvláštnosti revmatoidní artritidy ve stáří jsou nutné další terapeutické studie a speciální doporučení odborných společností.

LITERATURA
1. Bajocchi G, La Corte R, Locaputo A, et al. Elderly onset
rheumatoid arthritis: clinical aspects. Clin Exp Rheumatol
2000;18(4 Suppl 20);49–50.
2. Bergström G, Bjelle A, Sundh V, Svanborg A. Joint disorders
at ages 70, 75 and 79 years – a cross‑sectional comparison.
Br J Rheumatol 1986;25:333–341.
3. Calvo‑A lén J, Corrales A, Sánchez‑A ndrada S, et al. Outcome
of late‑onset rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol
2005;24:485‑489, Epub 2005 Mar 5.
4. Chen DY , Hsieh TY, Chen YM , et al. Proinflammatory cytokine
profiles of patients with elderly‑onset rheumatoid
arthritis: a comparison with younger‑onset disease. Gerontology
2009;55:250–258, Epub 2008 Oct 13.
5. Deal CL, Meenan RF, Goldenberg DL, et al. The clinical features
of elderly‑onset rheumatoid arthritis. A comparison
with younger‑onset disease of similar duration. Arthritis
Rheum 1985;28:987–994.
6. Ferraccioli GF, Cavalieri F, Mercadanti M, et al. Clinical features,
scintiscan characteristics and X‑ray progression of late onset
rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1984;2:157–161.
7. Gran JT, Myklebust G. The incidence and clinical characteristics
of peripheral arthritis in polymyalgia rheumatica and
temporal arteritis: a prospective study of 231 cases. Rheumatology
(Oxford) 2000;39(3):283–287.
8. Häntzschel H, Bird HA, Seidel W, et al. Polymyalgia rheumatica
and rheumatoid arthritis of the elderly: a clinical,
laboratory, and scintigraphic comparison. Ann Rheum Dis
1991;50:619–622.
9. Hellier J‑P, Eliaou J‑F, Daurès J‑P, et al. HLA‑DR B1 genes
and patient with late onset rheumatoid arthritis. Ann Rheum
Dis 2001;60:531–533.
10. Laiho K, Tuomilehto J, Tilvis R. Prevalence of rheumatoid
arthritis and musculoskeletal diseases in the elderly population.
Rheumatol Int 2001;20:85–87.
11. Lopez‑Hoyos M, de Ruiz Alegria C, Blanco R, et al. Clinical
utility of anti‑CCP antibodies in the differential diagnosis of
elderly‑onset rheumatoid arthritis and polymyalgia rheumatica.
Rheumatology (Oxford) 2004;43:655–657, Epub
2004 Feb 17.
12. Myklebust G, Gran JT. A prospective study of 287 patients
with polymyalgia rheumatica and temporal arteritis: clinical
and laboratory manifestations at onset of disease and at the
time of diagnosis. Br J Rheumatol 1996;35:1161–1168.
13. Pease CT, Bhakta BB, Devlin J, Emery P. D oes the age of
onset of rheumatoid arthritis influence phenotype?: a prospective
study of outcome and prognostic factors. Rheumatology
(Oxford) 1999;38:228–234.
14. Pease CT, Haugeberg G, Montague B, et al. Polymyalgia
rheumatica can be distinguished from late onset rheumatoid
arthritis at baseline: results of a 5‑yr prospective study. Rheumatology
(Oxford) 2009;48:123‑127, Epub 2008 Nov 2.
15. Pease CT, Haugeberg G, Morgan AW, et al. Diagnosing
late onset rheumatoid arthritis, polymyalgia rheumatica,
and temporal arteritis in patients presenting with polymyalgic
symptoms. A prospective longterm evaluation. J Rheumatol
2005;32:1043–1046.
16. Radovits BJ, Kievit W, Fransen J, et al. Influence of age on
the outcome of anti‑TNF{alpha}therapy in rheumatoid arthritis.
Ann Rheum Dis 2009;68(9):1470–1473. Epub 2008
Nov 17.
17. Rasch EK, Hirsch R, Paulose‑Ram R, Hochberg MC. Prevalence
of rheumatoid arthritis in persons 60 years of age and
older in the United States: effect of different methods of case
classification. Arthritis Rheum 2003;48:917–926.
18. Raspe HH, Hagedorn U, Kohlmann T, Mattussek S. Der
Funktionsfragebogen Hannover (FFbH): Ein Instrument zur
Funktionsdiagnostik bei polyartikulären Gelenkerkrankungen.
In: Siegrist J (ed.). Wohnortnahe Betreuung Rheumakranker.
Stuttgart: Schattauer 1999, s. 164–182.
19. Salvarani C, Cantini F, Macchioni P, et al. Distal musculoskeletal
manifestations in polymyalgia rheumatica: a prospective
followup study. Arthritis Rheum 1998;41:1221–1226.
20. Schmidt WA, Kraft HE, Vorpahl K, et al. Color duplex ultrasonography
in the diagnosis of temporal arteritis. N Engl J
Med 1997;337:1336–1342.
21. Sidiropoulos P, Flouri ID, Drosos A. Geriatric patients receiving
anti‑TNFA agents have comparable to younger adults
response but increased incidence of serious adverse events.
Ann Rheum Dis 2008;67(Suppl II):180.
22. Symmons D, Turner G, Webb R, et al. The prevalence of
rheumatoid arthritis in the United Kingdom: new estimates for
a new century. Rheumatology (Oxford) 2002;41:793–800.
23. Terkeltaub R, Esdaile J, Décary F, Tannenbaum H. A clinical
study of older age rheumatoid arthritis with comparison
to a younger onset group. J Rheumatol 1983;10:418–424.
24. Turkcapar N, Demir O, Atli T, et al. Late onset rheumatoid
arthritis: clinical and laboratory comparisons with younger
onset patients. Arch Gerontol Geriatr 2006;42:225–231,
Epub 2005 Sep 26.
25. Tutuncu Z, Reed G, Kremer J, Kavanaugh A. Do patients
with older‑onset rheumatoid arthritis receive less aggressive
treatment? Ann Rheum Dis 2006;65:1226–1229, Epub 2006
Jan 13.
26. van der Heijde DM , van Riel PL , van Leeuwen MA , et al.
Older versus younger onset rheumatoid arthritis: results at onset
and after 2 years of a prospective followup study of early
rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1991;18:1285–1289.
27. van der Heijde DM, van’t Hof M, van Riel PL, van de Putte
LB. Development of a disease activity score based on judgment
in clinical practice by rheumatologists. J Rheumatol
1993;20:579–581.

______________________________________________________________________________________________________

Komentář

MUDR. LADISLAV ŠENOLT, PH. D.
REVMATOLOGICKÝ ÚSTAV, PRAHA

Revmatoidní artritida je chronické autoimunitní onemocnění, které postihuje zánětem převážně drobné klouby rukou, nohou, zápěstí a kotníky. Postiženy mohou být i klouby velké a onemocnění bývá obvykle provázeno celkovými příznaky. Neléčená revmatoidní artritida způsobuje vznik kloubních deformit a může zvyšovat riziko předčasné morbidity a mortality. Prevalence revmatoidní artritidy kolísá mezi 0,5 - 1 % dospělé populace. Na podkladě několika populačních studií byl zjištěn postupný pokles incidence revmatoidní artritidy, nicméně v posledních letech je popisován posun začátku onemocnění ve prospěch jedinců ve vyšším věku.

Autorky této práce se zabývají pozdním začátkem revmatoidní artritidy a hodnotí epidemiologická data, charakteristické rysy onemocnění a úskalí vyšetřovacích metod, diferenciální diagnostiky a terapie revmatoidní artritidy se začátkem ve vyšším věku. Jedná se o téma velice důležité, protože populace stárne a této problematice není věnováno v domácí ani zahraniční literatuře dostatek prostoru. Výsledky této souhrnné práce podporují vzrůstající incidenci revmatoidní artritidy s věkem a udávají 2 - 3% prevalenci revmatoidní artritidy u věkové skupiny nad 65 let. Tak, jak to vídáme v klinické praxi, pacienti se začátkem revmatoidní artritidy ve vyšším věku mají častěji postiženo méně kloubů než pacienti s revmatoidní artritidou se začátkem v mladším věku. První manifestací může být i neobvyklá monoartritida.

Častější jsou celkové příznaky, hubnutí, vysoké hodnoty reaktantů zánětu a nezřídka se onemocnění může manifestovat myalgiemi pletenců ramenních a pánevních, tj. jako revmatická polymylagie. Na jedné straně autoři poukazují na opoždění při stanovení diagnózy, a na druhé naopak podtrhují přítomnost častější klinické remise u revmatoidní artritidy se začátkem ve vyšším než v mladším věku. Tento fakt nebyl autory blíže diskutován, nicméně může být způsoben více faktory. Jedním z nich může být například zvýšený výskyt degenerativních kloubních chorob ve vyšším věku, který může činit diferenciálně diagnostické obtíže. Zvýšený výskyt jiných, často závažných interních onemocnění může vést k oddálení řešení "kloubní problematiky". Rentgenové vyšetření bývá navíc v časné fázi onemocnění až v 80 % bez průkazu erozivních změn a revmatoidní faktory bývají obvykle méně častěji pozitivní u jedinců s pozdním začátkem než u jedinců se začátkem revmatoidní artritidy v mladším věku.

Klinická zkušenost a literární údaje se nicméně shodují v tom, že v časné fázi revmatoidní artritidy v jakémkoli věku bývá revmatoidní faktor negativní až ve 40 %. Na druhé straně mohou být i u zdravých jedinců ve věkové skupině nad 70 let pozitivní v 10 - 25 %. V posledních letech se v diagnostice revmatoidní artritidy uplatňují protilátky proti citrulinovaným proteinům/peptidům (antiCCP), které mají obdobnou senzitivitu jako revmatoidní faktory, ale mají téměř 100% specificitu a v brzké budoucnosti se stanou součástí nových diagnostických kritérií revmatoidní artritidy.

V rámci diferenciální diagnostiky je třeba u pacientů ve vyšším věku pomýšlet na revmatickou polymyalgii. Ta může být v nemalém procentu doprovázena periferní artritidou. V klinické praxi je relativně častý výskyt takzvané revmatoidní artritidy s polymyalgickým začátkem. Autoři této práce udávají přibližně 15% výskyt myalgií na počátku vzniku revmatoidní artritidy ve vyšším věku, což nebývá typické pro mladší pacienty. Vždy je třeba mít na paměti doprovodnou temporální (obrovskobuněčnou) arteriitidu a nemocným kontrolovat spánkovou krajinu, dotázat se na poruchy visu, a při podezření na tuto diagnózu provést okamžitě oftalmologické vyšetření a podat glukokortikoidy ve vysoké dávce.

Autoři v rámci diferenciální diagnostiky revmatoidní artritidy ve vyšším věku uvedli také zánětlivě aktivovanou osteoartrózu. Neuvedli však, že osteoartróza postihující články prstů rukou patří mezi nejčastější onemocnění, které bývá obvykle zaměňováno za revmatoidní artritidu. Někdy bývá odlišení degenerativního postižení obtížné a vyžaduje konzultaci revmatologa.

Obtíže mohou činit zejména takzvané zánětlivé ataky jednotlivých článků prstů, které bývají obvykle provázeny bolestivostí, mírným zarudnutím a občas také synovitidou. Jedná se o častý projev erozivní formy osteoartrózy postihující zejména distální články prstů, které bývají u revmatoidní artritidy intaktní. U jedinců vyššího věku může revmatoidní artritida takzvaně nasedat na osteoartrózu drobných kloubů rukou a projevy obou chorob se mohou vyskytovat souběžně. Dna většinou nečiní diagnostické obtíže, pokud se ovšem nejedná o takzvanou polyartrikulární formu dnavé artritidy. Odlišit je třeba také psoriatickou artritidu. Polyartritický syndrom může být nezřídka prvním projevem maligního onemocnění. Toto je třeba zdůraznit a v diferenciálně diagnostické rozvaze vždy na malignitu pomýšlet, zejména pak v případech artritidy refrakterní k léčbě.

U nemocných s revmatoidní artritidou ve vyšším věku je větší počet komorbidit. Podle očekávání autoři uvádějí zejména arteriální hypertenzi, diabetes mellitus, ischemickou chorobu srdeční, chronická onemocnění dýchacích cest a osteoporózu. Tomuto je třeba věnovat pozornost zejména při výběru léčebné strategie. Farmakoterapie revmatoidní artritidy ve stáří má své aspekty, ale je v podstatě stejná jako u mladších jedinců. Musíme si být vědomi změněné reakce na léky v důsledku změn farmakokinetiky a farmakodynamiky. Je třeba brát v potaz zvýšený výskyt nežádoucích účinků farmak, závažné mohou být také lékové interakce. Někdy je také obtížná compliance. Mnoho starších pacientů užívá antikoagulační léčbu a hrozí reálné riziko krvácení. Nesteroidní antirevmatika a glukokortikoidy je vhodné podávat v co nejnižší dávce a pokud možno co nejkratší dobu. Je třeba mít na zřeteli kontraindikace coxibů (inhibitorů COX2) u ischemické choroby srdeční.

Podle správné klinické praxe by u pacientů starších 65 let léčených nesteroidními antirevmatiky a/nebo glukokortikoidy měla být indikována profylaxe gastrického vředu inhibitory protonové pumpy. U pacientů s aktivní revmatoidní artritidou začínající v mladším věku se doporučuje iniciální podání methotrexátu v dávce 10 - 15 mg týdně s rychlou eskalací dávky podle tolerance až na 20 - 25 mg týdně. S ohledem na sníženou funkci ledvin, jater a častější hypalbuminémii se starším jedincům s revmatoidní artritidou doporučuje podávat methotrexát v dávce nižší, někdy až poloviční, stejně tak se méně podávají kombinace více léčiv a oproti mladším jedincům se podává méně často biologická léčba. Důvodem může být obava ze zvýšeného rizika výskytu infekcí u starších jedinců.

Tato data ovšem nejsou konzistentní. Existují zprávy o stejném riziku, dokonce některé údaje naopak poukazují na nižší riziko infekce u starší populace léčené blokátory TNF. Starší pacienti mohou být léčeni méně často biologickou léčbou také proto, že častěji než mladší jedinci dosahují klinické remise za pomoci běžné chorobu modifikující léčby.

Závěrem lze konstatovat, že prevalence revmatoidní artritidy je u starších jedinců vyšší než u mladších jedinců. Navíc má pozdní začátek onemocnění některé specifické rysy, které mohou činit diferenciálně diagnostické obtíže. Je třeba mít na paměti, že artritida může být přítomna u revmatické polymyalgie, ale může být také projevem maligního onemocnění. Se zřetelem na sníženou metabolickou aktivitu, zvýšenou morbiditu a polypragmazii starších nemocných je třeba postupovat obezřetně a individuálně vždy zvážit přínos a rizika terapie.

Zdroj: Medicína po promoci