Rok 2017 v kardiologii: novinky v oblasti aorty a periferní cirkulace

V členských zemích Evropské kardiologické společnosti, mezi které se řadí i Česká republika, žije více než 83 milionů lidí trpících kardiovaskulárními chorobami. Dominantní diagnózou jsou přitom nemoci periferních tepen (> 35 milionu pacientů) následované ischemickou chorobou srdeční (> 29 milionu lidí). Evropská kardiologická společnost ve spolupráci s Evropskou společností vaskulární chirurgie publikovala zatím nejkomplexnější guidelines zabývající se chorobami periferních tepen.

Tyto doporučené postupy v porovnání s verzí z roku 2011 obsahují významné změny týkající se stratifikace rizik u pacientů s asymptomatickým onemocněním karotid a u pacientů s kritickou končetinovou ischemií. Do guidelines byla přidána také nová kapitola o srdečních chorobách u pacientů s periferním onemocněním tepen. Přítomnost onemocnění periferních tepen je asociována s velmi vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod, pro sekundární prevenci je zapotřebí nejlepší dostupná lékařská péče. V tomto ohledu patří mezi klíčové publikace studie VIVA a COMPASS.

Novinky v oblasti ischemické choroby dolních končetin

Nová analýza studie FOURIER zdůraznila význam snížení LDL-cholesterolu u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin se signifikantním benefitem při terapii inhibitorem PCSK9 evolocumabem. S pozitivními výsledky přichází i studie EMPA-REG, která prokázala signifikantní redukci mortality na kardiovaskulární choroby a mortality ze všech příčin bez zvýšení rizika amputace při terapii perorálním antidiabetikem empagliflozinem.

Studie provedená ve Spojených státech amerických, které se zúčastnilo 60998 pacientů podstupujících revaskularizaci nebo amputaci pro kritickou ischemii, prokázala nutnost opětovné hospitalizace do 30 dnů od výkonu ve 20 % případů, zejména kvůli infekčním a periprocedurálním komplikacím a perzistentní kritické ischemii.

U pacientů podstupujících vaskulární výkon by mělo být zhodnoceno kardiovaskulární riziko. Perioperační akutní infarkt myokardu byl podle celostátního amerického registru pacientů nejčastější komplikací vaskulárních výkonů, vyskytoval se ve 2 % případů (OR = 1,56; 95% CI 1,52–1,59). Randomizovaná klinická studie, které se zúčastnilo 660 pacientů, prokázala vyšší úspěšnost rekanalizace pomocí samoexpanzních stentů v porovnání s balónkovými stenty.

Novinky v oblasti onemocnění karotid

Metaanalýza pěti randomizovaných klinických studií, které se zúčastnilo 3019 asymptomatických pacientů se stenózou karotid, porovnávala stentáž karotidy s otevřeným výkonem. Stentáž byla asociována s hraničně signifikantním zvýšením rizika periprocedurální a neinvalidizující cévní mozkové příhody, při této metodě byl současně patrný trend snížení rizika periprocedurálního infarktu myokardu. Z další studie vyplynulo, že v rámci otevřeného výkonu hrozí ženám nižší riziko periprocedurální mozkové mrtvice v porovnání se stentingem.

S obdobnými výsledky přišla i analýza německého registru pacientů, ve které bylo analyzováno 13086 případů stentingu karotidy. Cévní mozková příhoda nebo úmrtí z jiného důvodu se objevily v 2,4 % případů. Multivariabilní analýza této studie prokázala, že použití ochranného zařízení proti embolii bylo nezávislým prediktorem nižší míry cévní mozkové příhody nebo úmrtí během hospitalizace.

Novinky v oblasti hrudní a břišní aorty

Studie NORRE, které se zúčastnilo 700 zdravých jedinců, stanovila referenční rozmezí morfologických parametrů hrudní aorty stanovených pomocí echokardiografie. Dle CT vyšetření bylo zjištěno, že kalcifikace v ascendentní aortě jsou u obecné populace vzácné, objevují se v 3,4 % případů. Z dalšího zkoumání vyplývá, že kromě průměru se jako rizikový marker disekce aorty uplatňuje i prolongace související s věkem. 3D ultrazvuk se ukazuje v porovnání s CT jako vysoce senzitivní metoda při sledování aneuryzmat břišní aorty v parametrech průměru i objemu.

Novinky v oblasti venózní tromboembolické nemoci

Studie EINSTEIN-CHOICE prokázala, že rivaroxaban v dávce 10 mg nebo 20 mg jednou denně signifikantně snižuje riziko recidivy hluboké žilní trombózy v porovnání s kyselinou acetylsalicylovou bez významného zvýšení rizika krvácení. Nová perorální antikoagulancia snižují riziko perzistence hluboké žilní trombózy v proximální lokalizaci v porovnání s konvenční antikoagulací. Studie ATTRACT neprokázala benefit katetrové trombolýzy v prevenci rizika posttrombotického syndromu, naopak se ukázalo, že tuto metodu provází vyšší riziko krvácení. Debaty se vedly ohledně užitečnosti predikce tromboembolismu u onkologických pacientů pomocí skórovacích systémů, identifikace prediktorů pro recidivu venózní tromboembolické nemoci u pacientů s malignitou tak zůstává nevyřešeným problémem. Debaty se vedly i ohledně i o tom, zda negativní CT angiografické vyšetření stačí k vyloučení plicní embolie.

Zdroj: Aboyans V., Braekkan S., Mazzolai L. The year 2017 in cardiology: aorta and peripheral circulation. Eur Heart J 2018 Mar 1; 39 (9): 730-738. doi: 10.1093/eurheartj/ehx800.

Zdroj: MT