Rok 2017 v kardiologii: novinky v oblasti fibrilace síní

Studie ASSERT vrhla nové světlo na asociaci mezi rizikem cévní mozkové příhody a dobou trvání fibrilace síní. Z jejích výsledků vyplývá, že s rizikem cévní mozkové příhody jsou spojeny epizody fibrilace síní trvající déle než 24 hodin. Studie REVEAL-AF zkoumala prevalenci atriální fibrilace pomocí loop monitoringu u 385 pacientů s mediánem sledování 22,5 měsíce. Míra detekce atriální fibrilace činila 6,2 % po 30 dnech a 33,6 % po 24 měsících.

Základním kamenem terapie fibrilace síní by se mohla stát modifikace životního stylu. Otevřené studie LEGACY a CARDIO FIT prokázaly, že přísné tělesné cvičení a redukce váhy snižují opětovný výskyt atriální fibrilace u jedinců s nadváhou.

Velké pozornosti se těšila i katetrizační ablace fibrilace síní. Studie MANTRA-PAF porovnávala dlouhodobou úspěšnost radiofrekvenční ablace a antiarytmické farmakoterapie. Dlouhodobé výsledky po 5 letech sledování prokázaly nižší výskyt symptomatické i jakékoliv fibrilace síní u pacientů po radiofrekvenční ablaci v porovnání s pacienty podstupujícími farmakoterapii. Pomocí 7denního Holterovského monitoringu bylo 86 % pacientů po radiofrekvenční ablaci bez výskytu fibrilace síní.

Randomizované kontrolované klinické studie se však až do současné doby nesoustředily na kvalitu života pacientů nebo v tomto ohledu nepřinesly jednoznačné výsledky. Tuto situaci změnily studie CAPTAF a CASTLE. Ve studii CAPTAF došlo k zlepšení kvality života po 12 měsících sledování u skupiny po radiofrekvenční ablaci i u skupiny podstupující antiarytmickou farmakoterapii. Signifikantně větší zlepšení kvality života však bylo pozorováno u pacientů po radiofrekvenční ablaci.

Studie CASTLE-AF prokázala redukci zhoršení srdečního selhání a úmrtí ze všech příčin o 38 % ve skupině po katetrizační ablaci v porovnání s konvenční terapeutickou skupinou (HR = 0,62; 95% CI 0,43‒0,87; p = 0,007). Ve skupině po katetrizační ablaci došlo také k signifikantní redukci hospitalizací z kardiovaskulárních příčin (HR = 0,72; 95% CI 0,52‒0,99; p = 0,041) a kardiovaskulární mortality (HR = 0,49; 95% CI 0,29‒0,84; p = 0,009).

Další otázkou, která byla zodpovězena, byla volba vhodné antikoagulace během radiofrekvenční ablace s preferencí nových orálních antikoagulancií. Studie RE-CIRCUIT porovnávala výsledky 635 pacientů podstupujících radiofrekvenční ablaci za současné terapie dabigatranem nebo warfarinem. Míra závažného krvácení byla celkově nízká, v případě dabigatranu však signifikantně nižší než při terapii warfarinem (1,6 % vs. 6,9 %; p < 0,001). Podobně si vedl i apixaban v porovnání s warfarinem ve studii AEIOU.

V roce 2016 Evropská společnost pro kardiologii doporučila v prevenci cévní mozkové příhody při fibrilaci síní nová orální antikoagulancia. Otázkou bylo, zda pokroky v terapii, například dávkování podle genotypu, mohou nasměřovat prevenci zpět k warfarinu. Výsledky jsou rozporuplné, udržování INR v terapeutickém rozmezí navíc neznamená nulové riziko krvácení. Recentní subanalýza studie ARISTOTLE ukázala, že většina případů intrakraniální hemoragie (78,5 %) vznikla v terapeutickém rozmezí INR (< 3,0).

Přetrvávajícím problémem je nesprávné používání redukované dávky nových orálních antikoagulancií, údaje z databází pojišťoven ukazují významně vyšší použití redukované dávky v reálné klinické praxi v porovnání se studiemi. Použití apixabanu nebo rivoraxabanu v redukované dávce při nerespektování indikačních kritérií přitom může vést k naprosto nepředvídatelným účinkům a není proto doporučeno.

Zdroj: Linde C., Steffel J. The year in cardiology 2017: arrhythmias and cardiac devices. Eur Heart J 2018 Feb 7;39(6):434-441. doi: 10.1093/eurheartj/ehx765.

Zdroj: MT