Rok 2017 v kardiologii: novinky v oblasti srdečního selhání

...zdůraznila nedostatek důkazu intervenčních zákroků u srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí a frakcí ve středním pásmu a představila koncept včasné intervence při akutním srdečním selhání. Jaké jsou novinky pro rok 2017?

Novinky v oblasti srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí

Z výsledků sledování je patrné, že medikamentózní terapie srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí není optimální. Ačkoliv 80-90 % pacientů užívá inhibitory ACE/blokátory AT1 receptorů a beta blokátory, jejich dávkování je suboptimální a je asociováno s vyšší mortalitou a hospitalizacemi pro srdeční selhání. Obdobně je tomu i v případě antagonistů mineralokortikoidních receptorů, které podle registru Evropské kardiologické společnosti užívají pouze dvě třetiny pacientů. Podle neselektivního Švédského registru srdečního selhání dokonce méně než třetina nemocných.

Studie zabývající se optimalizací terapie pomocí monitoringu zatím nepřinesly pozitivní výsledky. Elektrická resynchronizační terapie je málo využívána, zejména u starších a komorbidních pacientů. Delší doba trvání intervalu QRS, morfologie bloku levého Tawarova raménka a nižší ejekční frakce levé komory zůstávají nejdůležitějšími nezávislými prediktory úspěšnosti elektrické resynchronizační terapie. Ve studii RESPOND-CRT byla míra odpovědi zlepšena optimalizací atrioventrikulárních a ventrikuloventrikulárních intervalů pomocí echokardiografického navádění.

V roce 2016 byla podle Evropské kardiologické společnosti doporučena implantace kardioverter-defibrilátoru (ICD) u pacientů s ischemickou i neischemickou kardiomyopatií. Sekundární analýza prokázala pokles asociace mezi ICD a přežitím s rostoucím věkem a jako hranice byl určen věk 70 let.

Novinky v oblasti srdečního selhání se zachovalou a střední ejekční frakcí

Ve studiích TOPCAT a I-PRESERVE byl prokázán pozitivní účinek spironolaktonu v terapii srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí. Větší efekt byl pozorován při nižších hladinách natriuretického peptidu.

V roce 2016 bylo pro šedou zónu ejekční frakce 40‒49 % zavedeno označení srdeční selhání s ejekční frakcí ve středním pásmu. Tato skupina zahrnuje více než 20 % pacientů se srdečním selháním. Studie naznačují, že standardní terapie srdečního selhání může být účinná i v případě srdečního selhání s ejekční frakcí ve středním pásmu, i když v současné době není při tomto typu srdečního selhání doporučena.

Cleland a kolektiv publikovali studii, ve které terapie betablokátory při sinusovém rytmu snížila celkovou a kardiovaskulární mortalitu u pacientů se srdečním selháním se sníženou a střední ejekční frakcí, nikoliv však u pacientů se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí. Obdobné výsledky přinesla post hoc analýza studie CHARM, ve které terapie candesartanem snížila kompozitní kardiovaskulární úmrtí a hospitalizace pro srdeční selhání u pacientů se srdečním selháním se sníženou a střední ejekční frakcí.

Novinky v dalších oblastech

Inhibitory SGLT2 užívané v terapii diabetu vykazují slibné výsledky i v oblasti terapie srdečního selhání. Studie EMPA-REG (10 % jedinců se srdečním selhání na počátku studie) prokázala redukci hospitalizace pro srdeční selhání při terapii empagliflozinem o 35 %, studie CANVAS (14 % jedinců se srdečním selháním na počátku studie) prokázala redukci tohoto typu hospitalizace při terapii canagliflozinem o 33 %. V návaznosti na tyto výsledky v současnosti probíhá několik studií, které se zabývají vlivem inhibitorů SGLT2/1 na srdeční selhání.

Data z reálné klinické praxe ukazují, že atriální fibrilace patří mezi častější komorbidity srdečního selhání, než se původně předpokládalo. Podle studie generalizovatelné na populaci se atriální fibrilace vyskytuje u 53 % pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí, u 60 % pacientů s ejekční frakcí ve středním pásmu a 63 % pacientů se zachovalou ejekční frakcí. Ve studii CASTLE-AF katetrová ablace u pacientů se srdečním selháním se sníženou srdeční frakcí přispěla k snížení hospitalizace pro srdeční selhání a celkové mortality, i když konečné výsledky studie nebyly dosud publikovány.

V terapii akutního srdečního selhání publikované studie nepřinesly pozitivní výsledky ve sledovaných parametrech.

Závěr

Rok 2017 přinesl řadu nových studií zabývajících se srdečním selháním. Žádná z nich však v současnosti nepřináší změnu do klinické praxe. Současnou výzvou je dosáhnout optimální terapie srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí a vyvinout efektivní intervenci v oblasti srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí a akutního srdečního selhání.

Zdroj: Lund L. H., Køber L., Swedberg K., Ruschitzka F. The year in cardiology 2017: heart failure. Eur Heart J 2018 Mar 7; 39 (10): 832-839. doi: 10.1093/eurheartj/ehx782.

Zdroj: MT