Rozšíříme screening o HPV testování?

Rozvoji zhoubného onemocnění mohou pomoci zabránit preventivní prohlídky, jejichž součástí je zatím stěr děložního čípku. Preventivní očkování pak může poskytovat ochranu před nejtěžšími přednádorovými stavy až v 93 procentech případů.

„Díky pravidelným cytologickým stěrům dokážeme včas odhalit změněné buňky na sliznici děložního čípku a zahájit včasnou léčbu. Pokud žena chodí ke gynekologovi pravidelně, je možné odstranit nakažené buňky ambulantním zákrokem. Čím později nemoc odhalíme, tím je zákrok rozsáhlejší a pro ženu fyzicky i psychicky náročnější,“ vysvětluje prof. MUDr. David Cibula, CSc., onkogynekolog VFN v Praze. Ambulantní konizaci děložního čípku v ČR každoročně podstoupí okolo 16 000 žen.

I když se karcinom děložního hrdla léčí včas, nejde určitě o léčbu snadnou. Jakmile nádor přesáhne několik milimetrů, je třeba radikální hysterektomie nebo chemoterapie. „V případě žen, které přijdou až ve III. či IV. stadiu choroby, už od začátku víme, že onemocnění je nevyléčitelné. Diagnóza je závažná nejen proto, že žena může zemřít, ale i kvůli tomu, co léčba přináší. Zatímco prostá hysterektomie používaná při zachycení I. stadia onemocnění trvá okolo dvaceti minut, ve II. stadiu je již třeba radikální zásah trvající déle než dvě a půl hodiny,“ popisuje profesor.

K nejčastějším komplikacím operační léčby patří inkontinence, anorektální a sexuální dysfunkce. Bez komplikací není ani radioterapie, která může být spojena s kožní toxicitou, záněty střev a sexuální dysfunkcí. „Je‑li žena mladá, ozařujeme ji třeba ve třiceti letech a podaří se jí vyléčit, bude žít dalších třicet nebo čtyřicet let. Je zde ale riziko vzniku sekundárních nádorů způsobených právě radioterapií, k čemuž dochází zhruba 15 let od provedeného ozáření,“ dodává prof. Cibula.

V současné době žije v ČR s karcinomem děložního čípku přibližně 18 000 žen a okolo tisíce dalších každý rok nově onemocní. Její vznik způsobuje lidský papillomavirus (HPV), který se přenáší kontaktem kůže v genitální oblasti. Celosvětově je HPV nejrozšířenějším ze všech sexuálně přenosných virů. „Pro přenos viru HPV není potřeba, aby došlo k pohlavnímu styku partnerů, a stoprocentní ochranu nezajistí ani kondom, jak se některé ženy stále domnívají,“ upozorňuje prof. Cibula. Alespoň jednou v životě se s HPV virem setká až 80 procent světové populace. Pokud je žena zdravá, její imunitní systém se s virem postupně sám vypořádá. Žena se tedy vůbec nemusí dozvědět, že byla nakažena. V některých případech ale začne docházet k buněčným změnám a mohou se vytvářet přednádorové stavy.

Cytologie versus HPV testace

I když incidence tohoto onemocnění klesá, ve srovnání se západní Evropou je u nás stále vysoká. „Druhým problémem je i vysoká úmrtnost na karcinom děložního čípku. V roce 2014 z tohoto důvodu zemřelo 396 žen. To je příliš na to, že toto onemocnění je teoreticky preventabilní a nemuselo by tedy vůbec existovat,“ zdůrazňuje lékař s tím, že v rámci preventivního screeningu bylo vyšetřeno 57 procent žen, což je vrchol, který se zatím nedaří zvyšovat. Těžištěm screeningu jsou mladé dívky, kde je incidence onemocnění nejvyšší, avšak ve věkové kategorii od 45 let pokrytí strmě klesá. „Zatímco mladé ženy se nám daří zachytit a odoperujeme je, ozáříme, takže mají velmi dobrou prognózu, screening nám bohužel dostatečně nepokrývá skupinu žen starších 60 let. Právě ty nejčastěji přicházejí až ve IV. stadiu onemocnění, které nevyléčí nikdo na světě. A to je i důvod, proč u nás tolik žen umírá,“ varuje profesor.

V současné době je screening v ČR postaven na cytologickém vyšetření, a to i přesto, že dnešní poznatky se již posunuly. „Již víme, že prakticky všechny nádory, které vzniknou, vzniknou kvůli přítomnosti HPV infekce. Máme již možnost HPV infekci odhalit, monitorovat a zjistit její přetrvávání, či dokonce to, čím byla způsobena,“ upozorňuje prof. Cibula.

Zatímco zhruba dvě třetiny žen s nádorem děložního čípku si za svůj stav vzhledem k zanedbávání prevence mohou samy, celé třetině pacientek, ač chodily na pravidelné kontroly, byl najednou odhalen již nevyléčitelný nádor. „Cytologie tak, jak je nyní nastavena, není stoprocentní a může se mýlit. To, co máme k dispozici a co bychom ve screeningu rádi viděli, je právě využití HPV testace. Otázkou je, zda screening postavit jen na HPV testu, nebo na kombinaci cytologie a HPV. Možností je celá řada, ale v zásadě je zapojení HPV screeningu velmi důležité. Nejenže zvyšuje citlivost vyšetření, ale umožňuje i prodloužení intervalu. Současný roční interval by se prodloužil na tři až pět let,“ dodává.

Screening versus očkování

Karcinomem děložního čípku může onemocnět každá žena. Do kontaktu s viry HPV mohou dívky přijít velice brzy, dokonce i při první sexuální zkušenosti. Karcinom děložního čípku se vyvíjí postupně a zpočátku se nemusí projevovat žádnými příznaky. Proto mohou ženy, které nechodí na pravidelné prohlídky, zjistit, že jsou nemocné, až ve velmi pokročilém stadiu nemoci.

Jak připomíná RNDr. Ruth Tachezy, vedoucí Národní referenční laboratoře pro papillomaviry, prevence onemocnění spočívá kromě pravidelných gynekologických prohlídek také v očkování. Třináctileté dívky mají v Česku již několik let možnost nechat se zdarma očkovat. Vakcínu, kterou aplikuje lékař, si však mohou zakoupit i starší dívky a ženy. Cílem sekundární prevence, tedy screeningu, je nalézt závažnou přednádorovou změnu na čípku, přičemž při nálezu neexistuje žádná jednoduchá léčba, jediným řešením je konizace. Důvodů k primární prevenci, tedy k očkování, je mnoho. Například stále vysoká incidence onemocnění, nedostatečné pokrytí populace screeningem, možné chyby v testu i to, že jeho důsledkem je nutnost excize děložního hrdla. Naproti tomu vakcinace nádorovým změnám předejde, protože infekce vůbec nevznikne.

„Ze zemí, kde s vakcinací začali již dříve, jsou již nyní dostupná data o obrovském poklesu nejen výskytu prekanceróz hrdla děložního, ale i genitálních bradavic spojených s infekcí, a dokonce dochází k ochraně proti viru u mužů, kteří jsou ve věkové kategorii očkovaných žen. Vysoká proočkovannost – což znamená minimálně 80 procent žen – má totiž za následek sdílenou ochranu infekce i pro muže. V ČR je podle posledních údajů jednorázově proočkováno 62 procent dívek. Kdyby proočkovannost byla dostatečně vysoká, z dlouhodobého hlediska by bylo možno např. u karcinomu hrdla předejít 911 případům z 990, které jsou každoročně hlášeny,“ uzavírá RNDr. Tachezy.

Zdroj: MT