Roztroušená skleróza a porucha plodnosti

O plánování mateřství, početí, průběhu těhotenství, porodu a kojení, a navíc o mnoha rolích ženy informovalo sympozium společnosti Novartis s jednoduchým a výstižným názvem: Žena a RS. Konalo se v Praze počátkem prosince 2015.

Na rozdíl od mnoha jiných příznaků typických i méně obvyklých při onemocnění RS, s nimiž se neurologové u svých pacientů setkávají, porucha plodnosti není pravidelným symptomem RS. Exaktní studie o vlivu RS na plodnost však nebyla provedena. Postoje k těhotenství u žen s RS se zásadním způsobem mění. Není to tak dávno, kdy bylo těhotenství ženám s RS zakazováno a tato diagnóza byla indikací k interrupci. Tyto názory se postupně a zvolna měnily; milníkem může být rok 1998, kdy byly zveřejněny výsledky prospektivní studie, která prokázala, že těhotenství nezhoršuje průběh RS.1

Podle slov docenta Mardešiće se na snížené fertilitě může však podílet neuro-imuno-endokrinní interakce na buněčné a molekulární úrovni. Dysfunkce hypothalamo-hypofyzo-ovariální osy se u žen s RS projevují poruchami cyklu a u nich lze předpokládat i subfertilitu. Otázkou je, zda pacientky mají v důsledku RS snížené libido, dyspareunii, či anorgasmii. Může se zde uplatnit i autoimunitně podmíněné předčasné ovariální selhání a zkřížená autoimunita proti vaječníkům a štítné žláze (6–8 % žen s RS má poruchu funkce štítné žlázy). Subfertilita není jen otázkou žen, ale i mužů – pacientů s RS. U nich přichází v úvahu jako příčina poruchy plodnosti snížené libido, erektilní dysfunkce, anejakulace, retrográdní ejakulace. Avšak stejně jako neexistuje dlouhodobé sledování fertility u žen s RS, nemáme k dispozici longitudinální studie sledující hodnoty spermiogramu u mužů s RS. „U mužských pacientů můžeme při metodách asistované reprodukce využít elektroejakulaci a techniky instrumentální extrakce spermií (MESA-TESE), které se následně použijí ve standardním protokolu IVF,“ uvádí docent Tonko Mardešić. Existují literární údaje, že 50 % až 90 % pacientů s RS zažívá symptomy sexuální dysfunkce, což může ztížit situaci ohledně rodičovství.

Šťastná doba gravidity

Dojde-li k otěhotnění, pak bývá gravidita většinou bez komplikací, naopak průběh RS se vlivem vyrovnaných hormonálních hladin zklidní. Kolísání hormonálních hladin je rizikovým faktorem pro spuštění RS. V prepubertálním období je výskyt RS u dívek i chlapců stejný, od menarche dochází k cyklickým změnám koncentrace pohlavních hormonů a výskyt RS u dívek oproti chlapcům stoupá. Těhotenství, období sice vysokých, ale stabilních hladin hormonů, bývá též dobou „klidu“ nemoci. Naopak poporodní období se svými hormonálními bouřemi je provázeno zvýšeným rizikem nových relapsů. Udává se však, že ženy, které prošly těhotenstvím, mají později lehčí průběh RS.

Pacientky v ČR

České pacientky s RS rodí většinou spontánně, RS není indikací k císařskému řezu. Akutní ataka v graviditě se v souboru 66 žen vyskytla u 4 z nich (6,1 %, RR 0,1). V prvním půlroce po porodu mělo ataku 17 žen, tj. 25,7 % (RR 0,5). Z uvedeného souboru žen jich kojilo 44 (66,7 %). Z těchto kojících mělo akutní ataku 10 žen (22,7 %) ve srovnání se 7 ženami z celkových 22, které nekojily (31,8 %). Statistická významnost nebyla prokázána (OR: – 0,6; CI 95 %: 0,2–2,0; p = 0,5518). Epidurální analgezii při porodu využilo 16 žen (24,2 %). Ataku v první polovině roku po porodu prodělaly tři ženy s epidurální anestezií (18,8 %) a 14 žen, které tuto anestezii nevyužily (28 %). Rozdíly nebyly statisticky významné. Stupeň neurologického postižení byl ve sledovaném období před graviditou a po porodu prakticky beze změny (EDSS 1,5, resp. EDSS 1,6). Vaginálním porodem bylo ukončeno 77 % těhotenství. Císařským řezem porodilo 12 žen (18,1 %), vaginální extrakční operací byly ukončeny 3 porody (4,5 %). Z 12 žen, jejichž těhotenství bylo ukončeno císařským řezem, byla prokázána akutní ataka u 2 žen (12,5 %) ve srovnání s 15 ženami s akutní atakou, které rodily vaginálně (30 %). Před 37. gestačním týdnem porodilo 5 žen (7,6 %). Porodní hmotnost nižší než 2 500 g byla zjištěna u 9 novorozenců (13,6 %). Výskyt závažných těhotenských komplikací nebyl zvýšen, intrauterinní růstová retardace plodu byla potvrzena u 4 dětí (6 %).7 „Klinické údaje podporují výsledky animálních studií naznačujících, že pohlavní steroidy mají imunomodulační efekt v případech s autoimunní encefalomyelitidou s možným efektem na myelinizaci a remyelinizaci periferního a centrálního nervového systému. Výsledky vedly k úvahám o možném použití steroidů v prevenci relapsu onemocnění, především v postpartálním období,“ doplňuje docent Mardešić.

Je hormonální antikoncepce u žen s RS bezpečná?

Existuje velmi zajímavá švédská práce o tom, jak užívání hormonální antikoncepce ovlivňuje nástup RS. Jde o důležitou problematiku, protože plánování těhotenství je zprostředkováno užíváním moderní hormonální antikoncepce. Je to pro ženy s RS opravdu bezpečné? Per Kempe (Linköping University) vyhodnotil ve své disertační práci 770 dotazníků, které byly navrženy k tomu, aby objasnily, jak dlouho byly ženy vystaveny vyšším hormonálním koncentracím před nástupem RS, a to s cílem zjistit, jak steroidní hormony ovlivňují nástup RS. Pozdější nástup příznaků RS byl zcela prokazatelný, a to na vysoké statistické úrovni, u žen, které užívaly hormonální antikoncepci (26 let vs. 19 let, p < 0,001) a délka oddálení příznaků závisela na délce užívání hormonální antikoncepce. Per Kempe z toho vyvozuje závěry, že u žen s RS není důvod se hormonální antikoncepce obávat. Dokonce je výhodnější užívat antikoncepci v tzv. dlouhém cyklu, tedy kontinuálně po dobu 3–6 měsíců. To podporuje hypotézu již uvedenou dříve, že kolísání koncentrací pohlavních steroidů zvyšuje riziko časného nástupu RS.

Na závěr uvedl docent Tonko Mardešić kasuistiku pacientky, jejíž problém s otěhotněním v Pronatalu řešili. Pacientka s potvrzenou diagnózou RS po levostranné adnexotomii se snaží již pět let o těhotenství. U jejího manžela nebyly shledány překážky koncepce (normospermie), hormonální hladiny byly taktéž v normě. Vzhledem ke snahám o koncepci zatím nebyla zahájena imunosupresivní terapie, přestože na magnetické rezonanci je nález kortikální a paraventrikulární atrofie středního až těžkého stupně, depozita železa v centrálních partiích šedé mozkové kůry, atrofie corpus callosum a pravděpodobná dysplazie v temporálním laloku (vs. počínající léze). Objektivně neurologický nález svědčí pro quadrusymptomatologii, reziduální oční postižení, sfinkterové obtíže, dále je přítomna skolióza a obezita. Neurolog nemá námitky proti IVF. Byla provedena stimulace podle krátkého protokolu, bylo získáno 9 oocytů. Následovaly dva embryotransfery bez gravidity, ale průběh RS se nehoršil. Za šest měsíců byla provedena taktéž v krátkém protokolu stimulace ovarií antagonisty GnRH, byl získán jeden oocyt a jedno embryo. Pacientka porodila v termínu zdravého chlapce (3 700 g/50 cm). Bohužel o poporodním průběhu nedala vědět.

Závěrem docent Tonko Mardešić shrnul:

• Incidence poruch plodnosti se pravděpodobně neliší od incidence v běžné populaci. Přesné studie o této problematice však chybějí.
• V souvislosti s IVF jsou jednoznačně preferovány stimulační protokoly s antagonisty GnRH. „Dlouhý“ protokol s agonisty GnRH je relativně kontraindikován pro vyšší riziko relapsu RS.
• V těhotenství a při porodu nebyla zjištěna vyšší četnost komplikací oproti kontrolnímu souboru.
• Těhotenství je obdobím se sníženým rizikem relapsu RS.
• Riziko relapsu RS je častější v prvních třech měsících po porodu ve srovnání s obdobím před graviditou.
• Kojení nezvyšuje riziko relapsu.

Zdroj: MT