Roztroušená skleróza

SOUHRN

Roztroušená skleróza představuje jedno z nejzávažnějších invalidizujících onemocnění mladého věku v neurologii. Podkladem jsou autoimunitní děje poškozující v podobě zánětlivých ložisek centrální nervový systém. S přibývajícími patogenetickými poznatky a léky ovlivňujícími základní zánětlivý proces se prognóza nově diagnostikovaných pacientů výrazně zlepšila. Péče se orientuje především na časnou diagnostiku za použití nových diagnostických kritérií a včasné zavedení biologické léčby, při neúčinnosti na včasnou eskalaci léčby. V pozdějších stadiích je těžiště léčby v rehabilitaci a optimálním nastavení léčby symptomatické.

Klíčová slova: roztroušená skleróza / diagnostická kritéria / interferon β / glatiramer acetát / natalizumab / fingolimod, mitoxantron / cyklofosfamid

SUMMARY

Multiple sclerosis represents one of the most severe debilitating diseases of young age in neurology. Autoimmune processes damage central nervous system by forming of inflammatory lesions. With accumulating evidence from pathogenetic studies and introduction of new treatments acting at underlying inflammatory process the prognosis of newly diagnosed patients improved substantially. The management of patients includes early diagnosis using new diagnostic criteria, and early introduction of biological treatment, which in case of inadequate effectiveness should be escalated in time. In later stages the management of patients is based on rehabilitation and optimal combination of symptomatic treatment.

Key words: multiple sclerosis / diagnostic criteria / interferon β / glatiramer acetate / natalizumab / fingolimod / mitoxantron / cyclophosphamide

Roztroušená skleróza je závažné onemocnění centrálního nervového systému (CNS), které postihuje především mladé jedince a je značnou zátěží jak pro pacienta samotného, tak pro společnost. V posledních 20 letech došlo k významným pokrokům v diagnostice i v terapii roztroušené sklerózy, což řadě nově diagnostikovaných umožňuje daleko kvalitnější život, než tomu bylo před 20 lety. Incidence i prevalence onemocnění celosvětově vzrůstá, v České republice je přibližně 17 000–19 000 pacientů s téměř 1 000 nových případů ročně. Ženy jsou postiženy dvakrát častěji než muži. Kromě genetické dispozice, která tkví především v genech řídicích funkce imunitního systému, se na manifestaci nemoci podílejí faktory prostředí – infekce (nejčastěji je zmiňován virus Epsteina‑Barrové a infekční mononukleóza v předchorobí), stres, kouření, nedostatek vitaminu D (proto nemoci od rovníku k severu přibývá).

Indoevropská populace má v severských státech prevalenci až 200/100 000 obyvatel, kolem rovníku je výskyt nemoci 8–30/100 000. Nemoc diagnostikujeme nejčastěji mezi 20. a 40. rokem věku, ojedinělé nejsou však ani případy dětské roztroušené sklerózy a roztroušené sklerózy po 50. roce věku. Průběh je u 85 % pacientů zpočátku remitentní (relapsy nemoci se střídají s obdobími remise) a po 10–15 letech přechází v sekundární progresi s pomalým nárůstem invalidity, u 10–15 % pacientů primárně progresivní bez předchozí remitentní fáze a asi u 3 % pacientů nastává progrese invalidity i mezi relapsy, s rychlou invalidizací (maligní průběh).

Termín benigní roztroušená skleróza, dříve oblíbený, je možno dnes použít pouze retrospektivně, protože popisuje jev velmi vzácný – po letech relativně mírného průběhu může dojít k rychlé invalidizaci; užití termínu benigní je tedy z prognostického hlediska nepatřičné.

PATOGENETICKÉ POZNÁMKY

Podkladem nemoci jsou mnohočetná ložiska zánětu v centrálním nervovém systému, a to jak mozku, tak míše.1,2 Jde o zánět autoagresivní, v němž imunitní buňky útočí proti antigenům CNS, především myelinu. Myelin, obalující rychle vedoucí nervová vlákna, je ničen, vlákna přechodně ztrácejí schopnost vedení vzruchu (to se při masivnější ztrátě vláken stává podkladem akutních klinických příznaků) a řada z nich je v zánětlivém ložisku také zničena (podklad trvalé invalidity). Tyto axony jsou nositeli funkce v CNS, a ačkoli panovalo přesvědčení, že jsou ničeny až v pozdních fázích nemoci, ukázalo se, že jejich ztráta je podstatná již na jejím začátku a zbavuje CNS rezerv.

Myelin je zčásti obnovitelný, pokud jsou k tomu vytvořeny podmínky (potlačení zánětu), axony nikoli. Zánětlivá ložiska mají během nemoci určitou aktivitu, prokazatelnou při vyšetření magnetickou rezonancí (MR) vychytáváním gadolinia (enhancement), což odpovídá místům porušené hematoencefalické bariéry s průnikem zánětlivých (specifických i nespecifických) buněk do tkáně CNS. Spolu s lymfocyty T pronikají do CNS i lymfocyty B, které vyzrávají v plazmocyty a produkují protilátky, které se staly diagnostickým vodítkem při vyšetření likvoru.

V pozdějších stadiích nemoci tyto lymfocyty B vytvářejí v meningách germinální centra, kde se buňky množí a svými produkty přispívají k ničení kortexu. V těchto stadiích je zánět kompartmentalizován za hematoencefalickou bariérou, a je tedy velmi obtížně ovlivnitelný léčbou. V centru ložisek, která v pozdějších stadiích splývají (vždy nepříznivé prognostické znamení) pozorujeme hojení astrogliální jizvou, okraje ložisek s tenkým lemem aktivovaných makrofágů jsou však dlouhodobě aktivní, ačkoli již nejsou patrna na MR jako gadolinium vychytávající. Veškeré úsilí se proto v posledních letech soustřeďuje na časnou diagnostiku a časnou léčbu v době, kdy je zánět léčebně přístupný.

KLINICKÝ OBRAZ

Lokalizace zánětlivých ložisek v CNS je určující pro klinickou symptomatologii. Přestože některá místa v CNS jsou pro tento typ zánětu jakoby predilekční (nervus opticus, kmen, mícha, periventrikulární oblasti), každý pacient má individuální kombinaci příznaků, které se s novými ložisky mohou měnit a přibývat. Velmi častým úvodním symptomem nemoci je zánět očního nervu (porucha visu, zorného pole, bolest při pohybu bulbu, porucha barvocitu).

Aby se diagnóza roztroušené sklerózy zachytila včas, pacient s optickou neuritidou by měl absolvovat MR a vyšetření likvoru. S vysokodávkovanou léčbou kortikosteroidy by se nemělo otálet. Další velmi časté a nezřídka ignorované či přehlédnuté příznaky jsou poruchy citlivosti (brnění, pálení, hypestezie, dysestezie) v různé distribuci, která většinou není typická pro kořenovou distribuci nebo oblasti periferního nervu.

Tyto příznaky jsou velmi často hodnoceny jako vertebrogenní a pacient je bez dalšího vyšetřování odeslán na rehabilitaci. Protože příznaky často během několika týdnů odezní, není diagnostika provedena a ztrácí se čas pro včasnou terapii. K diagnostickému procesu většinou vedou motorické příznaky (centrální parézy).

Dalšími příznaky jsou okohybné poruchy (typicky paréza VI. hlavového nervu nebo internukleární oftalmoplegie), mozečkové a centrální vestibulární příznaky (nejistota v prostoru, ataxie, intenční tremor), sfinkterové a sexuální obtíže (urgence, retence, inkontinence, erektilní dysfunkce, ztráta libida, poruchy ejakulace).

Nespecifickými příznaky, které však ojediněle mohou dominovat již v začátku choroby, jsou únava, deprese a kognitivní poruchy. K roztroušené skleróze může patřit i bolest, většinou neuropatická, nejčastějšími stesky jsou bolestivé dysestezie, neuralgie trojklaného nervu, Lhermittův příznak (pocit projetí elektrického proudu po páteři při předklonu hlavy). V pozdějších stadiích nemoci se objevují časté vertebrogenní obtíže z nestejnoměrného zatěžování páteře při asymetrických parézách, vadného držení těla při nesprávném používání pomůcek, ochabnutí trupového a vzpřimovacího svalstva, jako důsledek osteoporózy.

DIAGNOSTIKA

Léze roztroušené sklerózy jsou diseminovány v prostoru CNS a v čase, diagnostika je tedy založena na průkazu těchto atributů. Dříve bylo nutno po prvních příznacích čekat na vývoj druhé ataky, aby byl splněn požadavek diseminace v čase, což zvyšovalo nejistotu pacienta a oddalovalo možnosti léčby. S příchodem biologické léčby a klinických studií prokazujících význam jejího časného zahájení (co je v CNS ztraceno, nelze vrátit zpět) bylo nutno diagnostiku urychlit (obrázek 1).

Protože léze patrné na MR se tvoří asi 10krát častěji, než vznikají klinicky detekovatelné ataky, využití MR v diagnostice roztroušené sklerózy je dnes nezastupitelné. Diagnostická kritéria pracující s MR nálezem vznikla již v roce 2001, byla však revidována podle nových poznatků, a to v letech 2005 a 2010.3 Podle těchto kritérií je možno jistou diagnózu roztroušené sklerózy u některých pacientů určit již z první MR, je‑li použito gadolinium (což se doporučuje vždy, jde‑li o indikaci MR z důvodu podezření na roztroušenou sklerózu). Jsou‑li přítomna ložiska vychytávající gadolinium i ložiska nevychytávající gadolinium, jde o průkaz diseminace procesu v čase. Diagnóza roztroušené sklerózy je jistá při vyloučení jiných příčin lépe vysvětlujících klinický syndrom. Kritéria diseminace v prostoru jsou nyní také jednodušší: musí být přítomna jedna nebo více lézí nejméně ve dvou ze čtyř oblastí CNS: periventrikulární, juxtakortikální, infratentoriální nebo míšní.

Jestliže má pacient klinicky kmenový nebo míšní syndrom, symptomatické léze se nepočítají do souhrnu lézí. Pokud nejsou tato kritéria naplněna, například pacient měl první ataku podezřelou z vývoje v roztroušenou sklerózu (klinicky izolovaný syndrom) a na MR je jen jedno ložisko, platí původní doporučení provést v odstupu další MR a hledat jakoukoli novou lézi v daných lokalizacích, a to v minimálně měsíčním odstupu. Postupem nemoci dochází k atrofii šedé i bílé hmoty a zánětlivé léze splývají (prognosticky nepříznivé znamení) (obr. 1b).

Vyšetření mozkomíšního moku má především vyloučit jinou etiologii, avšak při nálezu typickém pro roztroušenou sklerózu (přítomnost intrathékální syntézy IgG, více než dvou oligoklonálních pásů v likvoru oproti séru) získává nezastupitelnou prognostickou hodnotu.

Pozitivní nález znamená několikanásobně vyšší pravděpodobnost vývoje v roztroušenou sklerózu. V akutní atace mohou být v likvoru přítomny desítky mononukleárních buněk (lymfocytů a monocytů) a často lze nalézt i buňky plazmatické.

Diferenciální diagnostika je široká, pravděpodobnost jiné diagnózy je však při typických klinických příznacích, nálezu na MR a v likvoru krajně nepravděpodobná. Důležité je odlišení od akutní diseminované encefalomyelitidy a od neuromyelitis optica, tedy dalších demyelinizačních onemocnění CNS. Akutní diseminovaná encefalomyelitida se nejčastěji vyskytuje u dětí, často po očkování či infekci, jde o multifokální postižení CNS s encefalopatií a nezřídka horečkou. Nálezem na MR jsou léze hůře ohraničené, rozsáhlejší, řada z nich se při podání gadolinia zvýrazní.

V případě nálezu oligoklonálních pásů v likvoru je vývoj v roztroušenou sklerózu pravděpodobný. Avšak i akutní diseminovaná encefalomyelitida může recidivovat, pacient by proto měl být dlouhodobě sledován. Neuromyelitis optica jsme považovali za výhradně asijskou formu roztroušené sklerózy, nyní se však ukazuje, že i v Evropě a Spojených státech amerických činí její výskyt mezi demyelinizačními onemocněními asi 1,5 %.

Dominujícími příznaky jsou záněty očního nervu, většinou těžké i oboustranné, a míšní postižení (paraparéza dolních končetin, kvadruparéza, sfinkterové poruchy, poruchy čití). Podkladem jsou protilátky proti vodnímu kanálu na astrocytech, aquaporinu‑4, které lze detekovat v séru. Na MR mozku není typický nález pro roztroušenou sklerózu, často chybí vůbec, na MR míchy jsou longitudinální léze přesahující tři míšní segmenty. V likvoru většinou nejsou oligoklonální pásy, ale při akutní atace mohou být přítomny i polymorfonukleáry. Odlišení diagnózy od roztroušené sklerózy je důležité pro rozdílnou dlouhodobou léčbu tohoto prognosticky ještě závažnějšího onemocnění.

U primárně progresivní roztroušené sklerózy je důležité odlišit genetická a metabolická onemocnění, která mohou mít zcela stejnou klinickou prezentaci (nejčastěji kombinaci míšního a mozečkového postižení), jako jsou spinocerebelární ataxie a adultní forma adrenoleukodystrofie (u mužů).

Diferenciálně diagnostická rozvaha je nutná především tam, kde nejsou splněna všechna kritéria roztroušené sklerózy, a naopak jsou přítomny varovné příznaky ze spektra jiných onemocnění (red flags).

LÉČBA

Při akutní atace roztroušené sklerózy je léčba namístě všude tam, kde příznaky trvají déle než 24 hodin a nejsou spojeny s akutní infekcí či přehřátím. K léčbě se užívají vysokodávkované kortikosteroidy v celkové dávce 3–5 gramů methylprednisolonu (podle snášenlivosti lze užít 1 g denně, 500 mg denně nebo dávku dělit do několika denních dávek za hospitalizace). Léčbu lze aplikovat ambulantně, a to v intravenózním nebo perorálním podání. K ochraně žaludeční sliznice se užívají blokátory protonové pumpy. Pokud dávka není dostatečně účinná, lze ji zopakovat s odstupem několika dnů, eventuálně u těžších případů přistoupit k sérii plazmaferéz.

Před prvním podáním kortikoidů by měly být vyloučeny trombofilní komplikace vyšetřením genetických faktorů, kouření a antikoncepce. U rizikových pacientů je vhodné zvážit krytí vysokých dávek kortikoidů nízkomolekulárním heparinem.

Dlouhodobá léčba ke snížení počtu atak a prevenci progrese nemoci by měla být zavedena u všech pacientů po klinicky izolovaném syndromu (první atace), kde je důvodné podezření na vývoj v roztroušenou sklerózu, a samozřejmě všude tam, kde roztroušenou sklerózu potvrdí již první vyšetření MR. K této léčbě se používají stejné léky jako u remitentního stadia roztroušené sklerózy (podle mezinárodních kritérií jsou indikovány všude tam, kde je roztroušená skleróza aktivní, hodnoceno dvěma atakami za poslední dva roky, nikoli jako dosud u nás – v ČR je zatím požadován počet atak vyšší, nad rámec evidence based medicine).

Přestože interferony β i glatiramer acetát v klinických studiích prokázaly schopnost snížit počet atak oproti placebu pouze o 30 %, pro pacienty s roztroušenou sklerózou jde stále o nejbezpečnější léky. Protože maximum populace tvoří ženy v produktivním věku a jde o léčbu dlouhodobou, bezpečnost představuje zásadní výhodu. Navíc se tento účinek individuálně liší. Asi 30 % tvoří tzv. kompletní respondeři (tzn. pacienti, u nichž je účinek daleko nad průměrem získaným v klinických studiích), 40 % respondeři částeční a 30 % non‑respondeři. Tyto skutečnosti zdůrazňují důležitost pečlivého sledování účinku u pacienta, jak je ostatně uvedeno v protokolu, který používají Centra pro demyelinizační onemocnění, v nichž jsou tyto léky indikovány a předepisovány.

Stejně tak jsou sledovány nežádoucí účinky (kožní reakce v místě aplikace léčiva, u interferonu jaterní testy a chřipkový syndrom po aplikaci injekce). U pacientů léčených interferonem β se mohou vytvářet protilátky proti této bílkovině. Přetrvávají‑li vysoké titry neutralizačních protilátek, lék ztrácí účinnost. Kromě vyšetření protilátek lze účinek ověřit vyšetřením RNA proteinu MxA, který je vytvářen na podkladě signálu interferonu β. Chybí‑li u pacientů biologická odpověď, je nutno léčbu změnit, protože tyto laboratorní parametry předcházejí klinickému zhoršení nemoci.

Je‑li léčba neúspěšná a pacient má stejný počet atak za rok jako před zahájením terapie, je třeba co nejdříve léčebný protokol zintenzivnit. K tomu se používá natalizumab, první monoklonální protilátka v neurologii, která brání lymfocytům v adhezi k endotelu CNS, a tím k infiltraci cílového orgánu. Jde o léčivo s dvojnásobnou účinností, než jakou vykazují léky první volby. V první linii je natalizumab používán jen u pacientů, u kterých hrozí nebezpečí z prodlení (obr. 1), a to pro jeho možný nežádoucí účinek – vznik progresivní multifokální leukoencefalopatie. Tento virový zánět mozku způsobený JC virem, postihuje většinou imunokompromitované pacienty (AIDS, stav po transplantaci, léčba malignity), u roztroušené sklerózy jde o nedostatečnou imunitní surveillance v mozku po delší době léčby (většinou alespoň dva roky).

Tento virus v těle má 50–60 % populace. Za určitých okolností (předchozí léčba imunosupresivy, neznámé faktory) může zmutovat a stát se plně virulentním pro CNS, kde se množí v astrocytech a oligodendrocytech a doslova rozpouští bílou hmotu. Výskyt u pacientů léčených natalizumabem je 1 : 1 000, stoupá v přítomnosti protilátek proti virům JC (průkaz existence viru v organismu), po předchozí imunosupresi a dvou letech léčby, a to až na 7,8 : 1 000. Proto je nutno podávání natalizumabu po dvou letech pečlivě zvážit, stejně jako riziko aktivní choroby.

Pro rozšíření léčby je registrován další lék, první perorální imunomodulační lék pro remitentní roztroušenou sklerózu, fingolimod, modulátor sfingosin‑1‑fosfátového (S1P) receptoru, který se váže na receptor S1P na lymfocytech a cestou snížení jeho exprese brání lymfocytům opustit lymfatickou tkáň a dostat se do cirkulace. Tím je redukována infiltrace CNS autoagresivními lymfocyty. Úhrada není dosud stanovena, použití v ČR tedy zatím bohužel není možné.

Další možností zintenzivnění léčby je podávání pulsních dávek cytostatik – mitoxantronu nebo cyklofosfamidu. Léčba musí být pečlivě monitorována, s kontrolami krevního obrazu a jaterních testů a včasnou léčbou infekcí. Od mitoxantronu se obecně upouští, nejen pro jeho kardiotoxicitu (před každou infuzí je nutno provést echokardiografii), ale pro možnost vzniku akutní myeloidní leukémie, která se vyskytuje v poměru 1 : 333 pacientů, většinou do pěti let po skončení léčby, a ve 25 % případů je smrtelná.

U cyklofosfamidu je třeba dostatečného příjmu tekutin v den podání, důležitá je kontrola a prevence močových infekcí a jednou ročně provedení cystoskopie a cytologického vyšetření moči k vyloučení karcinomu močového měchýře.

Ve stadiu sekundární progrese je léčba velmi obtížná, neboť již došlo ke ztrátě podstatného množství nervových vláken. Dostupná léčba je pouze protizánětlivá, kdy zánět už je většinou uzavřen za hematoencefalickou bariérou. Na počátku se zkoušejí eskalační postupy, vždy se však po šesti měsících léčby zvažuje přínos a riziko pro pacienta. Pokud je léčba neúčinná, ukončuje se, protože by mohly nad přínosem převážit nežádoucí účinky. Těžiště ovlivnění tohoto stadia choroby spočívá v rehabilitaci a léčbě symptomatické. Totéž platí pro primární progresi, kde bohužel léky první volby nejsou úspěšné.

Symptomatická léčba je indikována vždy, pokud symptomy nemoci pacienta obtěžují, bez ohledu na stadium choroby. Zvýšené svalové napětí, spasticitu, která provází centrální parézy, ovlivňujeme centrálními antispastiky (baclofen, tizanidin, tetrazepam, thiocolchicosid). Nikdy nezačínáme podáváním velkých dávek – nejde o normalizaci svalového napětí, ale o úlevu křečí, bolesti a napětí, které brání motorice.

U těžké spasticity lze použít baclofenovou pumpu, u lokalizované spasticity botulotoxin. Deprese, která postihuje asi 50 % pacientů s roztroušenou sklerózou, je nejsnáze ovlivnitelná moderními antidepresivy v kombinaci s psychoterapií. Suicidalita, v případě diagnostikované roztroušené sklerózy výrazně zvýšená oproti běžné populaci, vyžaduje nutný zásah psychiatra a většinou použití antipsychotik.

Často dominuje anxieta, tu je možno krátkodobě ovlivnit např. alprazolamem, nutná je však psychoterapie, eventuálně podávání antidepresiv. Sfinkterové poruchy je třeba zhodnotit, protože při léčbě záleží na tom, zda selhává více skladovací schopnost močového měchýře nebo schopnost vyprazdňovací. K zahájení terapie není vždy nutné urodynamické vyšetření, většinou stačí změřit reziduum po vymočení ultrasonograficky (použitím např. anticholinergik při reziduu přesahujícím 100 ml by se pouze zvětšilo a pacient by byl ohrožen infekcemi, které mohou přestoupit i na horní cesty močové).

Pacienty je třeba vést k přiměřenému příjmu tekutin, protože urgence většinou vedou ke snížení příjmu tekutin, a tím opět nastává ohrožení infekcemi i dalšími komplikacemi zdravotního stavu. Pravidelné kultivační vyšetřování moči má u pacientů s roztroušenou sklerózou obrovský význam, protože inaparentní infekce (pacienti pro poruchy citlivosti často nemají upozorňující dysurie!) může být příčinou aktivity autoimunitního onemocnění.

Pacient s opakovanými infekty močových cest patří do dlouhodobé péče zkušeného urologa. Mozečkový třes lze ovlivnit velmi obtížně. Clonazepam je účinný, pacienti však netolerují dostatečnou dávku pro zvýšenou únavu, proto medikaci podáváme většinou na noc. Paroxysmální příznaky včetně bolestí (neuralgie trigeminu, Lhermitteův příznak, bolestivé dysestezie), stejně tak jako skutečné epileptické projevy způsobené některými zánětlivými ložisky) reagují dobře na antiepileptika (neurontin, pregabalin, carbamazepin). Kognitivní poruchy (pozornost, paměť) lze ovlivnit pouze kognitivním tréninkem a prevencí únavy (rozložení práce, přestávky), nikoli farmaky (léky zvyšující nabídku acetylcholinu v mozku se u roztroušené sklerózy bohužel ukázaly jako neúčinné). Únava obtěžuje asi 85 % pacientů. Po vyloučení sekundárních příčin (anémie, nežádoucí účinky farmak, poruchy funkce štítné žlázy, inaparentní infekce apod.) je jedinou cestou ovlivnění únavy aerobní i anaerobní trénink. Poruchy chůze způsobené snadnou unavitelností lze v pozdějších stadiích roztroušené sklerózy ovlivnit fampridinem, který je již v ČR registrován, ale není vyřešena jeho úhrada. Responderů na tento lék urychlující nervový přenos z řad pacientů je však méně než 50 %.

K režimovým opatřením patří kromě pravidelné fyzioterapie i prevence a včasná léčba infekcí (s antibiotiky a klidovým režimem) a dostatečný příjem vitaminů potřebných pro funkce nervového systému. Očkování lze provádět pouze tam, kde opravdu hrozí nákaza, a to za podmínek, kdy pacient je v remisi choroby, u něj ani v jeho blízkém okolí se neprojevuje žádná infekce a je zajištěn poloklidový režim alespoň pár dnů po očkování. Jako doplňková léčiva lze doporučit pacientům přípravky s ω‑3 nenasycenými mastnými kyselinami a vitaminem D, protože mají pozitivní vliv na funkce imunitního systému bez jeho nadbytečné stimulace (ta hrozí např. při používání některých imunostimulačních jihoamerických rostlin).

Pracovní schopnost se snažíme u pacienta udržet co nejdéle, a to včasně zahájenou biologickou léčbou a úpravami pracovního prostředí a režimu. Zachování práceschopnosti má nezastupitelný význam i pro udržení kognitivních funkcí a nezávislosti pacienta. V pozdních stadiích se stále snažíme o udržení optimální situace, kdy pacient může zůstat v domácím prostředí, v němž mívá stimulace k zachování sebeobslužných funkcí daleko lepší podmínky než v zařízeních dlouhodobé péče. V době akutní ataky je vhodný klidový režim jen velmi krátce při současné léčbě vysokými dávkami kortikosteroidů, ale zvláště u motorických poruch je zahájení rehabilitace možné velmi záhy.

V posledních 20 letech se roztroušená skleróza stala léčebně ovlivnitelnou nemocí, ačkoli některé její těžké formy stále hrozí rychle vznikající závažnou invaliditou. Jediným způsobem, jak lze nemoc ve většině případů zpomalit, je včasná diagnostika a včasné zahájení biologické léčby. Ta je sice finančně náročná, ale jen zdánlivě – těžká invalidita při roztroušené skleróze má i bez biologické léčby náklady trojnásobně vyšší.

LITERATURA

1. Havrdová E. Roztroušená skleróza: minimonografie. In: Česk Slov Neurol Neurochir 2008;71/104:121–132.

2. Havrdová E. Roztroušená skleróza. In: Bednařík J, Růžička E, Ambler Z, et al. (eds). Klinická neurologie. Praha: Triton, 2010: 507–537.

3. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 Revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol 2011;69:292–302.

4. Miller DH, Weinshenker BG, Filippi M, et al. Differential diagnosis of suspected multiple sclerosis: a consensus approach. Mult Scler 2008;14:1157–1174.

5. Wingerchuk DM, Weinshenker BG. Neuromyelitis optica. Curr Treat Options Neurol 2008;10:55–66.

6. Sellebjerg F, et al.; EFNS Task Force on Treatment of Multiple Sclerosis Relapses. EFNS guideline on treatment of multiple sclerosis relapses: report of an EFNS task force on treatment of multiple sclerosis relapses. Eur J Neurol 2005; 12:939–946.

7. Gold R, Wolinsky JS, Amato MP, Comi G. Evolving expectations around early management of multiple sclerosis. Ther Adv Neurol Disord 2010;3:351-367.

8. Wiendl H, Toyka KV, Rieckmann P, et al., Multiple Sclerosis Therapy Consensus Group (MSTCG). Basic and escalating immunomodulatory treatments in multiple sclerosis: current therapeutic recommendations. J Neurol 2008;255:1449–1463.

9. Polman CH, Bertolotto A, Deisenhammer F, et al. Recommendations for clinical use of data on neutralising antibodies to interferon‑beta therapy in multiple sclerosis. Lancet Neurol 2010;9:740–750.

10. Polman CH, O’Connor PW, Havrdova E, et al.; AFFIRM Investigators. A randomized, placebo‑controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. NEJM 2006;354:899–910.

11. Kappos L, Radue EW, O’Connor P, et al.; FREEDOMS Study Group. A placebo‑controlled trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2010;362:387–401.

12. Kieseier BC, Jeffery DR. Chemotherapeutics in the treatment of multiple sclerosis. Ther Adv Neurol Disord 2010; 3:277–291.

13. Ellis R, Boggild M. Therapy‑related acute leukaemia with Mitoxantrone: what is the risk and can we minimise it? Mult Scler 2009;15:505–508.

14. Awad A, Stüve O. Cyclophosphamide in multiple sclerosis: scientific rationale, history and novel treatment paradigms. Ther Adv Neurol Disord 2009;2:50–61.

15. Henze T, Rieckmann P, Toyka KV; Multiple Sclerosis Therapy Consensus Group of the German Multiple Sclerosis Society. Symptomatic treatment of multiple sclerosis. Eur Neurol 2006;56:78–105.

16. Dušánková‑Blahová J, Kalinčík T, Doležal T, et al. Cost of multiple sclerosis in Czech Republic: the COMS Study. Mult Scler 2011 (v tisku)

autor: záProf. MUDr. Eva Havrdová, CSc.
Neurologická klinika a Centrum klin

Medicína po promoci - spec. všeobecného lékařství

Zdroj: Medicína po promoci - spec. všeobecného lékařství