Arenberger: Rychlé pokroky v dermatologii přinášejí optimismus

Letošní 12. ročník Dermatologického update opět přinesl nová data týkající se moderních léků a terapeutických postupů u celé řady onemocnění. Poslechnout si je přišlo na 400 dermatologů z celé ČR, tedy téměř polovina dermatologické obce. Na pokroky v tomto oboru jsme se v průběhu dne zeptali hlavního organizátora akce prof. MUDr. Petra Arenbergera, DrSc., přednosty Dermatovenerologické kliniky 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a předsedy České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP.

• Zdá se, že dermatologie patří k oborům, kde každý rok přibývají nové molekuly a možnosti léčby…

Ano. Za posledních 15 let jsme zjistili, že je potřeba naše kolegy intenzivně školit nejen na běžných červnových kongresech, které se slovenskými dermatovenerology pořádáme již 19 let, ale i v rámci předřazeného, dnes již dvanáctého Dermatologického update. Jde o jednodenní akci s krátkými přednáškami, na nichž se lékaři dozvědí úplné novinky nejen z terapie, ale i z léčebných postupů. Tempo vývoje našeho oboru ilustruje např. skutečnost, že kniha, kterou jsme zde loni křtili – Maligní melanom, diagnostika a terapie, v níž jsme publikovali nejžhavější novinky, a jejíž druhé vydání nyní připravujeme, musí být po roce rozšířena a bude obsahovat další nejnovější poznatky, jako je např. moderní adjuvantní léčba u maligního melanomu, jež – stejně jako předtím u metastazujícího melanomu – doznala obrovských pokroků

Kromě kožních nádorů, které tvoří zhruba 30 procent všech nádorů v lidské populaci u bělochů – a v ČR tomu není jinak, máme novinky u atopického ekzému, psoriázy a řady dalších autoimunitních chorob. K rychlému vývoji dochází i v dermatoestetice, dále i v trichologii, kde máme nové přístroje, kterými můžeme vpravovat léčebné látky k vlasovým folikulům při vypadávání vlasů androgenetického typu, nebo u autoimunitní choroby označované jako alopecia area, tedy ložiskového vypadávání vlasů.

• U jakého onemocnění došlo v posledním roce k nejvýraznějšímu pokroku?

Obrovský posun vidíme právě v léčbě zhoubných kožních nádorů, kde se objevují nové přípravky a nové terapeutické postupy. Podíváme-li se 40 let zpět, kdy byl melanomový tým v podstatě paliativní tým, protože jediná tehdejší léčba znamenala cytostatika, která příliš neprodloužila život, dnes jsme oproti tomu schopni při některých kombinacích imunoterapie nebo adjuvantní léčby inhibitory BRAF a MEK nejen prodloužit dobu do progrese, ale u 60–70 procent pacientů s metastázujícím melanomem umíme dokonce prodloužit život o více než pět let. Pokrok je tedy obrovský a každým rokem přibývají nové a nové informace a možnosti.

• Jak to vypadá s dostupností této moderní terapie?

V dermatologii hraje velmi významnou roli centrová léčba. Pacienty, které jsme dříve dvakrát ročně na měsíc hospitalizovalina lůžkových odděleních, dnes léčíme v centrech ambulantně biologickou a další cílenou léčbou. O zlepšující se dostupnosti moderní terapie svědčí například i to, že aktuálně jeden z tabletových přípravků na psoriázu, který zatím patří do centrové léčby, bude od 1. března 2024 uvolněn pro běžnou preskripci ambulantním dermatologům. Jedná se totiž o moderní léky, které jsou bezpečné a účinné, a není tedy důvod, aby musely být podávány jen ve velkých nemocnicích. Počáteční obavy, zda nepůjde o velký zásek do ekonomiky zdravotního systému, jsou z našeho pohledu neopodstatněné. Již dnes tuto léčbu nabízíme všem pacientům, kteří ji potřebují, pouze je musíme centralizovat, což zbytečně zatěžuje provoz klinických pracovišť. Jen na našem pracovišti máme takových pacientů s lupénkou na 600 a zvážíme-li, že chodí nejméně jedenkrát za tři měsíce na kontroly, znamená to měsíčně 200 lidí, kteří si přijdou pro krabičku léků nebo pro podkožní injekce. Ty může snadno předepisovat ambulantní lékař.

• Z toho, co v průběhu Derma update zaznělo, je zřejmé, že právě i psoriáza patří mezi diagnózy, kde dochází k rychlým změnám…

Ano a věřím, že postupně se tyto možnosti budou ještě dále rozvíjet, samozřejmě i ruku v ruce s tím, že postupně bude i cena těchto přípravků klesat. Obdobně jsme to zažili u léčby onychomykózy v 90. letech, kdy plísňové onemocnění nehtů byla v podstatě neřešitelná záležitost vyžadující toxickou léčbu v kombinaci s chirurgií. Dnes máme léky, u nichž stačí tři až čtyři měsíce užívat jednu tabletu denně a postižené nehty odrůstají. Zde jsme svědky toho, jak cena této léčby šla dramaticky dolů. Myslím si, že stejným směrem uvidíme v brzké době vývoj u psoriázy, atopického ekzému, maligního melanomu, karcinomu z Merkelových buněk, kožních maligních lymfomů, metastázujícího a lokálně progredujícího spinocelulárního nebo bazocelulárního karcinomu a dalších nemocí.

• Jak hodnotíte systém úhrad, kdy některé léky lze podávat až v pokročilém stadiu onemocnění, přitom z časnějšího podání by benefitoval pacient i celý systém?

Moderní léčba má určitá kritéria, která vycházejí z klinických studií tak, jak byla pravidla nastavena. Třeba pro psoriázu platí, že musí být alespoň 10procentní postižení těla (BSA 10), a PASI také 10, což je kritérium, které digitalizuje rozsah a intenzitu onemocnění. Tato kritéria jsou uvedena v SPC konkrétních léků a v praxi se podle nich postupuje. Důležité ale je uvědomit si, že dnes využíváme i jiné drahé prostředky z klasické léčby a včas nenasazujeme moderní, účinnou a, jak dnes víme, i bezpečnější léčbu. V našich ordinacích bychom se tedy měli častěji zamýšlet nad tím, aby byla bezpečná a účinná léčba nasazována dříve. Samozřejmě u méně závažných forem nemoci, kde stačí třeba jen lokální léčba, je zbytečné podávat systémovou terapii. Ale má-li někdo postiženo 10 a více procent povrchu těla, nejde již jen o estetickou vadu, ale o systémový zánět, který probíhá i jinde než jen na kůži. Kůže je největším orgánem těla, a když si uvědomíme, že kupříkladu na 1 m² je vleklý zánět, neznamená to, že postihuje jen kůži, ale promítá se do dalších orgánů nebo do kardiovaskulárního systému. Urychluje tak aterosklerózu, vznik infarktu myokardu, způsobuje metabolický syndrom atd. Tomu všemu pak můžeme vhodně nasazenou moderní systémovou léčbou předejít a pacientovi prodloužit život.

• Jak vidět, jste velký optimista, v jaké oblasti očekáváte další vývoj?

Určitě bychom našli spoustu oblastí, ale myslím si, že již v blízké budoucnosti bude hrát významnou roli genová terapie. Zatím totiž stále máme většinou jen léky, které tlumí zánět, jako v případě zánětlivých dermatóz, nebo naopak zánětlivou reakci navozují, čehož využíváme u nádorů, kde se snažíme imunitní systém aktivovat. Jinými přípravky na kratší nebo delší dobu cíleně blokujeme některé metabolické dráhy. Zázračná tabletka, kterou bychom spolkli a pacienta tím trvale vyléčili, u většiny nemocí v armamentáriu nemáme. Z tohoto pohledu vkládáme naděje do genové terapie. Pokud bude v budoucnu na naše dvě tisícovky kožních chorob spolehlivě fungovat a jako mávnutím kouzelného proutku rychle vyléčí obratem jednu nemoc za druhou, budeme mít víc času na dermatoestetiku a dělat z krásných lidí ještě krásnější.