Přeskočit na obsah

Screening karcinomu pankreatu u vysoce rizikových pacientů

doc. ondřej urban
Foto archiv O. Urbana

V rámci 17. vzdělávacích a diskusních gastroenterologických dnů, které se uskutečnily 1. až 3. prosince 2022 v Karlových Varech, řešili odborníci i připravovaný screening karcinomu pankreatu. Toto onemocnění stále patří k nejzákeřnějším onkologickým diagnózám, vzhledem k počáteční bezpříznakovosti zabíjí do několika málo měsíců. U přibližně deseti procent nemocných lze onemocnění předvídat, například kvůli rodinným predispozicím.

Právě pro ně je určen screening vysoce rizikových jedinců, který by měl být zahájen již v příštím roce. Lidé, kteří do této skupiny patří, by měli chodit na pravidelné každoroční prohlídky do některého ze 30 center digestivní endoskopie. Vysoce specializovaná centra nyní čekají na akreditaci, jejich výběr proběhl dne 15. 12. 2022 na MZ.

Trendy vývoje duktálního adenokarcinomu pankreatu (PDAC) jsou velmi nepříznivé, jeho incidence stále roste a mortalita zůstává vysoká. PDAC je v USA třetí nejčastější příčinou nádorového úmrtí a v roce 2030 již může být druhou nejčastější smrtící malignitou. Nemocných přitom neustále celosvětově přibývá a podle odborníků půjde do roku 2030 o nejčastější smrtelné onemocnění trávicího traktu. V Česku ročně onemocní 2 300 lidí, což zemi řadí na šesté místě v Evropě. Pětileté přežití nedosahuje deseti procent.

Z čistě praktického hlediska je podle odborníků nejdůležitějším parametrem pro přežití nemocného velikost nádoru v okamžiku diagnózy. Pokud se jedná o nádor in situ, je pětileté přežití více než 80procentní, je‑li nádor menší než 1 cm, přežívá pět let přibližně 40 procent pacientů, u velikosti mezi 1 a 2 cm je to 20 procent nemocných a u nádoru nad 2 cm klesá přežití pod 10 procent. Přestože se takový nádor vyvíjí patnáct a více let, nijak se neprojevuje a není vidět.

„Jedná se tedy o velikost, a proto musíme uvažovat o tom, jakými metodami jsme schopni nalézt ty nejmenší karcinomy pankreatu. Nejpřesnější metodou pro diagnostiku solidních lézí je jednoznačně endosonografie (EUS). Studie potvrzují, že má vyšší senzitivitu pro karcinom pankreatu menší než 20 mm než všechny ostatní zobrazovací metody včetně MR. Důležité je, že negativní prediktivní hodnota je 100 procent, tedy nepřítomnost ložiskové léze na EUS karcinom pankreatu vylučuje,“ vysvětluje doc. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D., předseda České gastroenterologické společnosti ČLS JEP (ČGS).

I proto lékaři s nadějí čekají na přidělení statutu specializovaným endoskopickým pracovištím, kde budou probíhat vyšetření slinivky u rizikových jedinců zvlášť vyškolenými endoskopisty, kteří mají k dispozici speciální gastroskop s ultrazvukovou sondou. Zatímco na běžném CT je nádor slinivky vidět až od 2 centimetrů, zkušený odborník s kvalitním přístrojem útvar odhalí už od 5 milimetrů.

Otázkou tedy je, proč neprovádět screening pomocí EUS od určitého věku v celé populaci, obdobně jako je tomu např. u kolorektálního karcinomu. Jedním z důležitých důvodů podle doc. Urbana je, že tato metoda není dostatečně specifická. Odhaluje totiž celou řadu útvarů „malé solidní léze“ a zdaleka ne vždy se jedná o karcinomy, což výtěžnost takovéhoto postupu snižuje. V průběhu vyšetření jsou nalezeny léze, které nelze spojovat s nádory, 28 procent zdravých jedinců má alespoň jednu EUS abnormalitu pankreatu. „Bohužel u nás ještě převládá názor, že pacient s negativním CT nemá karcinom pankreatu, přitom nemůže být horší omyl. Právě pacient, který má negativní CT, může mít karcinom, v jehož léčbě můžeme ještě pomoci,“ upozorňuje doc. Urban.

Druhou metodou, o níž lze pro screening uvažovat, je MR. Její přesnost je zejména v detekci cystických lézí, jejichž prevalence, velikost i počet rostou signifikantně s věkem. Zároveň data ukazují v průběhu pěti let nulovou mortalitu v souvislosti s cystou. Radiologové poukazují na to, že detekce cyst není vhodná screeningová strategie, nicméně MR je využívána pro nemocné, kteří se bojí EUS.

„Pokud odhalíme karcinom slinivky v raném stadiu a začneme rychle jednat, umíme prodloužit život pacienta na několik let. Potvrzuje to i řada mezinárodních studií, včetně nedávno publikované rozsáhlé studie CAPS. Dokazuje, že při dobře zacíleném screeningu rizikových osob se dožití prodlužuje z desítek měsíců až na více než pět let, což je u této diagnózy obrovský úspěch,“ říká doc. Urban. Finální start screeningového programu a rozvoj dalších moderních metod zatím zbrzďují administrativní chyby a některé zdravotní pojišťovny, které mění svoje požadavky na centra, a proces jejich vzniku tak zpomalují.

„Ukazuje se, že zatímco na odborné úrovni máme ambici být srovnatelní s vyspělými zeměmi, na organizační úrovni není tento elán patrný. O vznik center digestivní endoskopie totiž usilujeme již tři roky, získali jsme podporu bývalého předsedy vlády a ředitele VZP, přesto dosud žádné centrum nevzniklo,“ popisuje situaci předseda ČGS s tím, že na posledním jednání byli lékaři současným ministrem zdravotnictví ujištěni, že vznik center patří mezi jeho priority a stav se brzy zlepší.

Gastroenterologové nicméně intenzivně pracují na zkrácení doby mezi diagnózou a léčbou této vážné nemoci. Spolu s Českou chirurgickou společností ČLS JEP pracují na zjednodušení a optimalizaci diagnostického procesu, který musí pacient s karcinomem slinivky před zákrokem prodělat. „Upřesnili jsme, co je u pacienta opravdu třeba vyšetřit, tak aby se zbytečně neprodlužovala doba do operace. Na mnoha pracovištích se nám podařilo proces zrychlit o několik týdnů, což je pro pacienty s diagnózou, kde hraje roli každý den, naprosto zásadní,“ dodává doc. ­Urban.

Otazníky kolem screeningu PDAC

V případě screeningu PDAC u osob s průměrným rizikem odborné společnosti screening nedoporučují. Podle vyjádření z roku 2019 nemůže screening této populaci pomoci, ale má naopak velký potenciál pro poškození. „Nejen, že si myslíme, že v běžné populaci je screening neúčinný, ale měli bychom vydávat doporučení proti jeho provádění, protože benefity a rizika jsou v nepříznivém poměru,“ vysvětlil doc. Urban s tím, že důvodů je celá řada, od somatického poškození (z vlastního testu EUS, z vyšetření následujících falešně pozitivní test, z terapie následující falešně pozitivní diagnózu) až po psychologické následky.

Zcela jiná situace je ale u osob s vysokým rizikem PDAC. Jsou to především nemocní, u kterých známe genetické riziko, protože mají známý gen, který predisponuje ke vzniku karcinomu pankreatu. Těmto osobám lze pomoci tím, že u nich bude proveden screening (u osob s > 5% rizikem, populační riziko je 1,3 %). První studie z Evropy ukázaly, že screening těchto osob metodami EUS a MR přináší výsledky, i když zatím ne příliš povzbudivé. Na souboru 139 pacientů odhalili lékaři díky screeningu dvě léze (nedetekovatelné na MR), které byly následně operovány. V jednom případě se jednalo o karcinom pT1N0M0 12 mm kde již byly metastázy jater a peritonea a pacient zemřel za 36 měsíců. Ve druhém případě se jednalo o Pan IN2, takže z chirurgického pohledu pacient pravděpodobně neměl být operován. Dále bylo odhaleno deset lézí nejasného významu a pacienti jsou dále sledováni, ale zároveň jsou vystaveni psychické zátěži.

V roce 2018 byla prezentována data 16letého sledování 354 pacientů, u kterých byla prováděna EUS nebo MRCP 1× ročně nebo častěji podle nálezu. V průběhu tohoto období byly nalezeny prekursory nebo časný karcinom u sedmi procent těchto vysoce rizikových pacientů. Důležité bylo, že devět z deseti asymptomatických nádorů bylo resekabilních. Onemocnění v 1. stadiu nalezla pouze EUS, nikoli MR nebo CT. Průměrná velikost detekovaných lézí byla 28 mm, 10 pacientů s PDAC bylo díky screeningu zachyceno ve stadiu 1. Mezi jedinci, kteří screening z nejrůznějších důvodů přerušili, byl zachycen PDAC ve čtyřech případech, u všech s mnohem horší prognózou (všichni pacienti byli symptomatičtí, jeden resekabilní) než u těch, kteří ve screeningu zůstali.

Na základě těchto úvah začaly i v ČR první iniciativy, kdy je těmto rizikovým pacientům nabídnuta možnost účasti v takovémto screeningu. Lékaři už nyní rizikové pacienty vyšetřují, např. na II. interní klinice gastroenterologické a geriatrické FN Olomouc jsou takto zkontrolovány desítky lidí ročně. Screening se bude týkat osob, u nichž se karcinom pankreatu vyskytuje v rodině, ohroženi jsou také lidé s tzv. genem BRCA, který je zároveň původcem karcinomu prsu. Na pravidelnou kontrolu by měli chodit i ti, kteří dlouhodobě trpí zánětem slinivky nebo mají diagnózu polypózního syndromu.

Pozornost je potřeba věnovat i nemocným, kteří nejsou ve vysokém riziku, ale pohybují se nad běžným populačním rizikem (mezi 1,3–5 %). Pokud by se tuto skupinu podařilo dobře identifikovat, mohla by se stát subjektem screeningu budoucnosti. Jednou částí této skupiny jsou pacienti s tzv. T3cDM (mladší 50 let). Ví se totiž, že PDAC je silně diabetogenní a jen devět procent pacientů s PDAC má normální glykémii. Z opačného pohledu 0,85 procenta nově diagnostikovaných s DM progreduje a vznikne u nich PDAC, ale až za tři roky. To je velice významné, protože pokud by se správný typ diabetu podařilo identifikovat, bylo by možné tyto pacienty podrobit třeba screeningu nebo jinému typu sledování. Data totiž ukazují, že riziko vzniku PDAC je u nich zvýšeno šestkrát až osmkrát.

Vedle hyperglykémie je ale pozornost potřeba věnovat také měkkotkáňovým změnám, které PDAC předcházejí a kterých si pečlivý klinik u svých pacientů všímá. Jestliže k hyperglykémii dochází cca tři roky před diagnózou PDAC, 1,5 roku před diagnózou lze sledovat pokles koncentrace některých lipidů, snížení abdominálního tuku a zvýšení tělesné teploty. Ve fázi III metabolických a měkkotkáňových změn, zhruba šest měsíců před diagnózou, dochází k poklesu všech lipidů, poklesu snížení viscerálního tuku, snížení abdominálního tuku a ke snížení svalové hmoty. Na základě všech těchto dosavadních poznatků lze podle doc. Urbana vytvořit modely, které dokáží predikovat pacienty se zvýšeným rizikem PDAC.

A nové metody jsou již na obzoru, patří k nim např. liquid biopsy, krevní testy (Cancer SEEK – detekoval 87 % PDAC), biomarkery v pankreatické šťávě nebo změny lipidomu. „Ukazuje se, že do budoucna budeme mít možná nějaký marker, který nám z běžné populace vyselektuje nemocné, kteří budou dále sledováni jinak než běžná populace,“ dodává.

Jak doc. Urban shrnul, na současné úrovni poznání v populaci s průměrným rizikem není screening PDAC indikován. Surveillance u osob s vyšším než průměrným rizikem je předmětem výzkumu, avšak screening u osob s vysokým (genetickým, > 5 %) rizikem je doporučen. Nadějí screeningu PDAC jsou zejména nové biomarkery.

Sdílejte článek

Doporučené

Proč bychom měli analyzovat cesty pacientů

29. 2. 2024

V anglickém jazyce rozlišujeme „patient pathway“ a „patient journey“. Zvláště zajímavým tématem s velkým potenciálem ke zlepšení je cesta pacienta v…

Robotických výkonů bude přibývat

28. 2. 2024

Otcem myšlenky založit ve Fakultní Thomayerově nemocnici v Praze multioborové centrum robotické chirurgie je přednosta Urologické kliniky 3. LF UK a…