Screening u karcinomu prostaty: Jak zachytit jen klinicky významné nádory?

„Naším cílem a cílem celého nového programu je zabránit overdiagnosis a overtreatmentu,“ říká o připravovaném screeningu karcinomu prostaty prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc., děkan 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v rozhovoru z 68. výroční konference České urologické společnosti ČLS JEP, která byla zahájena 19. října v Olomouci.

• V souvislosti s karcinomem prostaty se dlouho hovořilo o programu časného vyhledávání u informovaných mužů. Nyní se (nejen) v České republice sekundární prevence u tohoto nádoru posunuje k plošnému screeningu. Co vedlo k tomuto vývoji? Jaká data zavedení screeningu podporují?

Hlavním argumentem jsou výsledky velké evropské studie, kde se po dlouhých letech sledování pacientů jednoznačně prokazuje, že screening karcinomu prostaty snižuje riziko úmrtí na toto onemocnění. To je hlavní argument, který máme, a v podstatě data z jednotlivých zemí ukazují, že tam, kde funguje časný záchyt lépe, obvykle vidíme příznivý vliv na mortalitu onemocnění.

• Jsou již v Evropě země, kde tento program funguje?

Určitý pilotní projekt probíhá v některých částech Švédska. Důležité je, že poslední doporučení Evropské komise, respektive materiál týkající se této oblasti, doporučuje zvážení screeningu karcinomu prostaty v určitých věkových skupinách mužů.

• Jak by měl vypadat algoritmus vyšetřováni, aby byly zachyceny pokud možno jen klinicky významné karcinomy? Karcinom prostaty patří mezi pomalu rostoucí nádory s výraznou závislostí na věku. Mnoho seniorů po řadu let žije s touto malignitou, aniž by o ní věděli, a nakonec umírají na něco jiného. Znalost diagnózy by jim jen snižovala kvalitu života. Jak se s tím vyrovnat?

My se obecně screeningem snažíme zachytit nádory, které je skutečně třeba zachytit a léčit. U karcinomu prostaty existuje určité riziko overtreatmentu nebo overdiagnosis, což je situace, kdy léčíme nádory, které vlastně toho pacienta neohrožují. V tom se karcinom prostaty trochu liší od jiných nádorových onemocnění. Potřeba zachycovat skutečně ty nádory, které potřebujeme léčit, tedy rizikovější formy, je zcela relevantní. Proto se screening situuje do určitých věkových skupin, zejména nad 50 let věku. Trochu se diskutuje o horní hranici, která je orientačně nastavena na 70 let, ale obecně by to neměli být muži, kteří mají prognózu dalšího života kratší než deset let. Ti by do screeningu zařazováni být neměli. Potom se snažíme celý algoritmus nastavit tak, abychom zachytili spíše významné formy onemocnění. Proto je součástí algoritmu určitá stratifikace pacientů podle velikosti hodnoty PSA, podle tzv. PSA denzity, což je vlastně vztah velikosti prostaty a hodnoty PSA, respektive podle výsledků nukleární magnetické rezonance. To je víceméně schéma, které vychází z evropských doporučení, jak vlastně v tom pokračovat, a opakuji – smyslem je se pokud možno vyhnout záchytu méně významných nádorů, nebo alespoň snížit záchyt méně významných nádorů, které nevyžadují léčení. Schéma jsme upravili pro české podmínky.

• PSA má pro tento účel řadu limitací. Jaký by mohl být význam magnetické rezonance, počítá se s ní? Pokud ano, jak ji využít tak, aby byl screening nákladově efektivní?

S magnetickou rezonancí se v každém případě počítá, vedli jsme o tom jednání i s Českou radiologickou společností ČLS JEP. Dostáváme se k závěrečnému schématu s tím, že je magnetická rezonance indikována pouze u pacientů v určitých hodnotách PSA a v určitých hodnotách PSA denzity. Rezonance nám potom pomáhá identifikovat pacienty, kteří jsou indikováni k biopsii prostaty, a pacienty, které je třeba jen dále sledovat.

• Jak daleko je jednání o zavedení screeningu? Cítíte podporu plátců a organizátorů péče, respektive ministerstva?

Na toto téma povedeme kulatý stůl, který by měl proběhnout začátkem listopadu, prozatím tady podpora ze strany ministerstva nepochybně je. Na konci listopadu proběhne v České republice pod záštitou našeho předsednictví v EU konference, které by se měl zúčastnit pan ministr a současně i zástupci Evropské urologické společnosti a řada tzv. stakeholderů, kteří se v této oblasti pohybují. Plánem je v podstatě anoncovat náš program, který bychom chtěli začít. Podpora ministerstva a screeningového centra ministerstva zdravotnictví je skutečně velká a věřím, že se nám podaří najít konsensus tak, aby se program skutečně realizoval.

• Jaká by měla být v tomto směru úloha praktických lékařů a jaká urologů?

Praktičtí lékaři samozřejmě hrají roli. Máme větev pro pacienty, kteří jdou primárně k praktickému lékaři, jenž je v podstatě rozliší podle hodnoty PSA. Od určité hodnoty by měl být pacient odeslán k urologovi a u těch nižších hodnot je dále rozděleno, za jak dlouhou dobu by měla proběhnout další kontrola PSA. Pak je tam samostatná linie také pro pacienty, kteří přijdou přímo k urologovi.

• Karcinom prostaty patří mezi pomalu rostoucí nádory s výraznou závislostí na věku. Mnoho seniorů po řadu let žije s touto malignitou, aniž by o ní věděli, a nakonec umírají na něco jiného. Znalost diagnózy by jim jen snižovala kvalitu života. Jak se s tím vyrovnat?

Jde přesně o overtreatment a overdiagnosis, o kterých jsem již hovořil. Snažíme se tomu zabránit už tím, abychom do programu nezařazovali pacienty, kteří mají teoretickou life expectancy nižší než deset let. Pak se snažíme na základě kritérií skutečně biopsii neindikovat tam, kde pacient buď karcinom nemá, nebo by spíše měl nevýznamný nádor. A pak je to otázka indikace dalšího léčebného postupu nebo dalšího postupu u diagnostikovaných nádorů. Skutečně naším cílem a cílem celého toho programu je zabránit overdiagnosis a overtreatmentu.