Se sekundárním imunodeficitem se může setkat lékař jakékoli specializace

Problematika sekundárních imunodeficiencí je jedním z témat, která procházejí napříč medicínou. Jde o takové poruchy imunity, které vznikají na podkladě základního onemocnění primárně postihujícího jiný než imunitní systém. Může jít o choroby metabolické (diabetes), revmatologické, hematoonkologické (lymfoproliferace, mnohočetný myelom) či infekce, ať už virové (vyvolané lymfocytotropními viry), nebo bakteriální (na nichž se podílejí některé opouzdřené bakterie). Ohroženi jsou ale i mnozí další nemocní, např. pacienti s chronickou malnutricí či malabsorpcí nebo po splenektomii. Může jít i o iatrogenně vyvolaný problém např. v důsledku terapie kortikosteroidy (respektive imunosupresivní léčby obecně). Kvůli této různorodé vazbě se se sekundární imunodeficiencí může setkat lékař v podstatě jakékoli specializace – už jen proto, že tyto poruchy jsou podstatně častější než imunodeficience primární. Primární (vrozené) imunodeficitní stavy se zpravidla projevují již v dětském věku, sekundární imunodeficience jsou typické pro starší věk – klinické příznaky i laboratorní nálezy jsou však v obou případech podobné. Nejčastějším projevem jsou opakované infekty, které nedostatečně reagují na obvyklou léčbu – jako první se zpravidla objevují respirační infekce. Bývají zasaženy složky humorální i buněčné imunity zároveň. Základní opatření logicky spočívá v léčbě základního onemocnění, které ke vzniku poruchy imunity vedlo. Pokud je toto úsilí úspěšné, pak může být sekundární dysfunkce imunitního systému jen přechodným stavem. Tento terapeutický cíl však není vždy reálný.

Kdy je namístě substituční terapie

Jestliže se opakované infekce vyskytují u pacientů s recidivující hypogamaglobulinémií, je možné i u sekundárních imunodeficitů uvažovat o substituční terapii imunoglobuliny. Ta je již považována za standardní léčbu pacientů s primární imunodeficiencí, u sekundárních imunodeficiencí je zatím indikována u nemocných s chronickou lymfocytární leukémií (CLL), mnohočetným myelomem a u pacientů po transplantaci hematopoetických kmenových buněk. Probíhají však studie hodnotící podání imunoglobulinů u sekundárních imunodeficiencí vzniklých v souvislosti s dalšími onemocněními.

U CLL byla díky této terapii dokumentována snížená frekvence závažných bakteriálních infekcí, redukce potřeby antibiotik a menší počet hospitalizací. U mnohočetného myelomu dostupná data potvrzují benefit substituční léčby mimo jiné v podobě nižší incidence sepse a pneumonie.

Podobně jako u primárních imunodeficitů tato terapie vede nejen ke zvýšení plazmatické koncentrace imunoglobulinů, ale také k aktivaci dendritických buněk a syntéze vlastních protilátek B lymfocyty.

Na imunoglobuliny u sekundárních imunodeficitů pamatují i guidelines

Na tuto léčbu pamatují i aktuální guidelines. Například v recentních českých doporučených postupech pro léčbu CLL z roku 2016 se uvádí: „U nemocných s opakovanými bakteriálními infekcemi a sníženou sérovou koncentrací IgG pod 5 g/l by měla být vedle antimikrobiální profylaxe dále individuálně zvážena i substituce parenterálními imunoglobuliny.“

V současnosti je pro substituční terapii v těchto indikacích k dispozici několik přípravků, které se liší koncentrací imunoglobulinu, způsobem podání, stabilizací roztoku, obsahem IgA a intervalem podávání. Některé tyto léky se podávají intravenózně (IVIG), jiné podkožní injekcí (SCIG). Z hlediska bezpečnosti a účinnosti je subkutánní substituční léčba srovnatelná s intravenózními přípravky. Liší se však spektrum komplikací – u subkutánní aplikace jde nejčastěji o lokální reakci.

Léčbu v domácím prostředí pacienti vítají

U 20% imunoglobulinu stabilizovaného L‑prolinem (Hizentra) došlo k významné změně v intervalu podání, který je nově možné prodloužit z jednoho na dva týdny. Prodloužení dávkovacího intervalu je nemocnými velmi dobře tolerováno a umožňuje dosažení dlouhodobě stabilních plazmatických koncentrací IgG.

Spolupracující a řádně edukovaní nemocní si mohou tento přípravek aplikovat v domácím prostředí sami pomalým podkožním podáním metodou „rapid push“, tedy bez použití infuzní pumpy.

Subkutánní aplikace v domácím prostředí je spojena s vysokou compliance. Pacienti mimo jiné oceňují, že nemusejí pravidelně navštěvovat zdravotnické zařízení pro intravenózní aplikaci imunoglobulinu a také že není nutný žilní přístup. Vysokou spokojenost pacientů se subkutánní léčbou přípravkem Hizentra potvrdila mimo jiné studie českých autorů CHHINSTRAP – v ní byli zařazeni nemocní s primární imunodeficiencí. Na podobný výsledek u sekundárních poruch imunity ukazují například data z pilotního programu z centra CancerCare Manitoba v Kanadě u nemocných s CLL. Do tohoto programu bylo zařazeno 41 pacientů, kteří splnili vstupní kritéria (mezi nimi byla např. koncentrace IgG 3 g/l a méně). Z nich deset tento způsob terapie buď odmítlo, nebo pro něj z nějakého jiného důvodu nebyli vhodní – např. kvůli sníženým kognitivním schopnostem. Podkožní aplikace přípravku tedy probíhala u 31 nemocných. Po roce byla jejich adherence stoprocentní. Kromě toho program ukázal na významnou úsporu v celkovém množství spotřebovaných imunoglobulinů.

Na tomto pracovišti také u nově diagnostikovaných pacientů s CLL retrospektivně sledovali koncentraci imunoglobulinů a její vývoj v průběhu léčby. Celkem bylo takto hodnoceno 293 nemocných, z nichž sedm procent vyžadovalo substituční terapii z důvodu nízké koncentrace IgG. Z tohoto výzkumu také vyplývá, že u třetiny nemocných s normální hodnotou IgG na začátku terapie se během následujících čtyř let rozvinula hypogamaglobulinémie.

Sekundární hypogamaglobulinémie tedy provází mnoho onemocnění nebo je navozena léčbou. Proto je nutné na ni myslet při opakujících se infekcích u onkologických nebo imunokomprimovaných pacientů. Substituční terapii (IVIG nebo SCIG) při hypogamaglobulinémii při koncentraci nižší než 5 g/l zahrnují i Doporučení pro diagnostiku a léčbu chronické lymfocytární leukémie (Česká skupina pro chronickou lymfocytární leukémii, sekce České hematologické společnosti ČLS JEP, z roku 2016).

Zdroj: MT