Sjezd AHA podpořil boj proti nepřenosným nemocem
Orlando na Floridě je jedním z mála míst v USA i na světě schopných na čtyři dny absorbovat na 40 000 účastníků mamutího výročního vědeckého zasedání American Heart Association (AHA); to letošní se zde uskutečnilo ve dnech 12. až 16. listopadu a bylo na něm zastoupeno více než 80 zemí světa.
Letošní program se koncentroval na sedm hlavních témat: zobrazovací metody v kardiologii, epidemiologii a prevenci kardiovaskulárních nemocí, genetiku, genomiku a vrozené srdeční vady, poruchy srdečního rytmu a kardiopulmonální resuscitaci, funkce a selhání myokardu, katetrizační a chirurgické techniky a cévní onemocnění.
Nejdůležitější symposia se týkala problematiky fibrilace síní, poruch lipidového metabolismu, srdečního selhání a dalších aktuálních témat současné kardiovaskulární a cerebrovaskulární medicíny. Programový výbor přitom usiloval o integraci základního, translačního klinického i populačního (epidemiologického) výzkumu. Velký důraz byl kladen jak na výsledky bezprostředně využitelné v klinické praxi, tak na výsledky základního výzkumu mechanismů chorob, které mohou být transformovány až do péče o další generace.
Jak v úvodním projevu na kongresu zdůraznil prezident AHA dr. Gordon F. Tomaselli, od roku 1949 do dnešních dnů vynaložila American Heart Association na lékařský výzkum více než 3,5 miliardy dolarů a v roce 2011 to bude dalších 100 milionů dolarů. Osm vědců získalo za výzkumy sponzorované AHA Nobelovu cenu a dalších dvanáct nobelistů získalo sponzoring AHA během své vědecké kariéry.
Sjezd amerických kardiologů velmi důrazně podpořil deklaraci OSN podepsanou letos v září a vyzývající ke koordinovanému globálnímu boji proti hromadně se vyskytujícím nepřenosným (neinfekčním) nemocem; jsou to kardiovaskulární a cerebrovaskulární choroby, nádorová onemocnění, obezita a diabetes a chronická onemocnění respirační. Tato nepřenosná onemocnění totiž dnes v celosvětovém měřítku zodpovídají za 60 % všech úmrtí, což představuje 36 milionů zemřelých; a pokud se situace zásadně nezmění, mělo by to v roce 2030 být dokonce již 70 % všech úmrtí.
Pokud chceme tuto situaci zásadně změnit, je nezbytné důsledně a agresivně postupovat zejména proti tabakismu a alkoholismu, nadbytku transmastných tuků v průmyslově vyráběných potravinách, nedostatku fyzické aktivity a několika dalším faktorům, jež k masovému výskytu těchto chorob přispívají.
American Heart Association se sešla ke svému výročnímu vědeckému zasedání v Orlandu a ve chvíli, kdy připravujeme do tisku toto číslo Medical Tribune, kongresové jednání ještě probíhá. Přinášíme proto zatím alespoň stručnou mozaiku výsledků nejvýznamnějších studií, jež byly prezentovány v dosavadním průběhu kongresu.
Inhibitory HMG‑CoA reduktázy čili statiny ve vysokých dávkách při agresivní hypolipidemické léčbě ovlivňují pozitivně další progresi aterosklerózy, respektive navozují její regresi, především snižováním koncentrací LDL cholesterolu a C‑reaktivního proteinu a zvyšováním koncentrací HDL cholesterolu. Studie SATURN (Study of Coronary Atheroma by Intravascular Ultrasound: Effect of Rosuvastatin Versus Atorvastatin) si vytkla za cíl porovnat účinky dvou statinů (rosuvastatin 40 a atorvastatin 80 mg) na progresi, respektive regresi aterosklerotických plátů, hodnocenou pomocí intravaskulárního ultrazvuku (IVUS); oba statiny byly podávány po dobu 24 měsíců. Rosuvastatin 40 mg vedl k mírně nižším koncentracím LDL cholesterolu a vyšším koncentracím HDL cholesterolu než atorvastatin 80 miligramů.
Rozsah regrese aterosklerotických plátů hodnocený pomocí IVUS byl v obou skupinách srovnatelný, avšak stupeň regrese byl opět vyšší ve skupině rosuvastatinové. Výskyt klinických a biochemických nežádoucích účinků byl velmi nízký v obou skupinách. Studie znovu potvrdila, že agresivní hypolipidemická léčba statiny k dosažení optimálních koncentrací LDL a HDL cholesterolu je velmi dobře tolerovaná a vede k významné regresi aterosklerózy. Rozsah a frekvence regresí pozorovaných ve studii SATURN byly mimořádně velké, a hovoří tedy ve prospěch dlouhodobého podávání statinů; nicméně fakt, že zhruba u třetiny pacientů dochází i navzdory agresivní léčbě k další progresi, hovoří pro vývoj ještě účinnějších antiaterosklerotických terapeutických postupů.
Přímá souvislost mezi zvýšenými koncentracemi LDL cholesterolu a zvýšeným kardiovaskulárním rizikem je jednoznačně prokázána, stejně jako schopnost terapie statiny snižovat kardiovaskulární mortalitu o 25 až 35 procent. Stejně tak je ale známo, že navzdory dosažení doporučených koncentrací LDL cholesterolu zůstává i při léčbě statiny určité reziduální riziko, které se přičítá nízkým koncentracím HDL cholesterolu. Studie AIM HIGH (Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides and Impact on Global Health Outcomes) si proto vytkla za cíl ověřit, do jaké míry by bylo možno toto reziduální riziko snížit u pacientů s ICHS a koncentracemi LDL cholesterolu optimalizovanými statiny a ezetimibem za pomoci přidání niacinu s prodlouženým uvolňováním.
Výsledky ukázaly, že u pacientů se stabilní ICHS a hodnotami LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l nedošlo po podávání niacinu k terapii statiny během 36 měsíců sledování k žádnému významnému poklesu kardiovaskulárních příhod, a to navzdory významnému vzestupu koncentrace HDL cholesterolu a poklesu koncentrace triglyceridů.
Je známo, že medikamentózní léčba fibrilace síní není stoprocentně účinná a navíc bývá zatížena některými nežádoucími účinky. Studie MANTRA‑PAF porovnala v léčbě první linie u pacientů s paroxysmální fibrilací síní antiarytmickou farmakoterapií s radiofrekvenční ablací a po 24 měsících sledování 294 pacientů zjistila, že i když se kumulativní počet dalších fibrilací síní významně nelišil, z hlediska počtu pacientů jimi postižených a symptomatologie se pomocí radiofrekvenční ablace dosahovalo lepších výsledků než farmakoterapií.
Dnes platná doporučení doporučují u pacientů s infarktem myokardu bez elevací úseku ST časnou invazivní strategii pomocí perkutánních koronárních intervencí, přičemž u pacientů s akutními koronárními syndromy byl podáván jednak přímý inhibitor trombinu bivalirudin, jednak inhibitory glykoproteinu IIb/IIIa. V randomizované, dvojitě slepé, placebem kontrolované studii ISAR‑REACT 4 (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen – Rapid Early Action for Coronary Treatment) bylo sledováno, zda kombinace nefrakcionovaného heparinu s abciximabem přináší lepší výsledky než bivalirudin u pacientů s infarktem myokardu bez elevace úseku ST, s nestabilní symptomatologií a zvýšenými biomarkery (troponin nebo kreatinkináza‑MB). Hodnocen byl složený primární ukazatel: úmrtí, infarkt myokardu, urgentní revaskularizace cílové tepny, velké krvácení. Studie ukázala, že výskyt těchto faktorů s výjimkou krvácení byl v obou skupinách obdobný; riziko krvácení bylo větší u pacientů léčených duální terapií. Výsledky studie byly současně publikovány v New England Journal of Medicine.
Účinnost a bezpečnost dlouhodobé profylaxe žilního tromboembolismu u konzervativně léčených pacientů zatím nebyly jednoznačně prokázány; ve studii ADOPT (Apixaban Dosing to Optimize Protection from Thrombosis) byla proto u akutně nemocných standardní dvoutýdenní léčba subkutánním enoxaparinem porovnávána s třicetidenním perorálním podáváním apixabanu, a to z hlediska jednoměsíční incidence žilního tromboembolismu (fatální a nefatální plicní embolie, symptomatická hluboká žilní trombóza, asymptomatická proximální hluboká žilní trombóza nebo úmrtí ve vztahu k žilnímu tromboembolismu). Mezi oběma skupinami nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly, výskyt krvácení však byl vyšší ve skupině léčené apixabanem.
Výsledky studie byly paralelně publikovány v New England Journal of Medicine. Cílem studie AIDA STEMI (Abciximab Intracoronary versus intravenously Drug Application in ST‑Elevation Myocardial Infarction) bylo ověřit, zda aplikace bolusu protidestičkového přípravku abciximabu přímo do uzavřené koronární tepny ve srovnání s jeho standardní aplikací intravenózní povede u pacientů s infarktem myokardu s elevacemi úseku ST během primární perkutánní intervence k nižšímu počtu úmrtí, reinfarktů a srdečního selhání. To se potvrdit nepodařilo.
Novým terapeutickým cílem v léčbě a prevenci arteriálních trombóz se stal hlavní trombinový receptor PAR‑1 (protease‑activated receptor 1); prvním přípravkem této třídy se měl stát vorapaxar – perorální selektivní antagonista PAR‑1. Studie TRA.CER (Thrombin Receptor Antagonist for Clinical Event Reduction in Acute Coronary Syndrome) ověřující jeho účinnost a bezpečnost ve srovnání s placebem u vysoce rizikových pacientů s akutními koronárními syndromy bez elevace úseku ST byla předčasně ukončena vzhledem ke zvýšenému riziku velkého krvácení.
U pacientů s akutními koronárními syndromy i navzdory podávání kyseliny acetylsalicylové (ASA) nebo ASA plus thienopyridin nadále zůstává určité reziduální riziko kardiovaskulárních úmrtí, reinfarktů nebo opakovaných cévních mozkových příhod. Randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie ATLAS ACS 2 – TIMI 51 (Anti‑Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Addition to Standard Therapy in Subjects with Acute Coronary Syndrome – Thrombolysis in Myocardial Infarction 51) si proto vytkla za cíl zhodnotit u pacientů s akutními koronárními syndromy účinnost a bezpečnost přidání rivaroxabanu ve dvou různých dávkách (2,5 nebo 5,0 mg dvakrát denně) ve srovnání s placebem; účinný lék nebo placebo byly přidány ke standardní léčbě nízkými dávkami aspirinu s nebo bez klopidogrelu či tiklopidinu. Primárním cílovým ukazatelem účinnosti byl kompozit kardiovaskulárního úmrtí a výskytu infarktů myokardu nebo cévních mozkových příhod; ten byl významně snížen, ovšem podobně jako u jiných antikoagulancií za cenu vyššího rizika krvácení.
Skutečnost, že dronedaron snižuje riziko fibrilace síní a hospitalizací, byla prokázána již dříve ve studii ATHENA. Randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie s paralelními skupinami PALLAS (Permanent Atrial Fibrillation Outcome Study using Dronedaron on Top of Standard Therapy) měla ověřit, zda přidání dronedaronu ke standardní terapii ve srovnání s placebem sníží kardiovaskulární morbiditu a mortalitu i u pacientů s permanentní fibrilací síní po prodělané kardiovaskulární příhodě. Vzhledem k tomu, že mezi 3 326 nemocnými sledovanými tři měsíce až tři roky dronedaron zvýšil výskyt zejména cévních mozkových příhod a kardiovaskulárního úmrtí (k neplánovaným hospitalizacím či kardiovaskulárnímu úmrtí došlo u pacientů léčených dronedaronem dvakrát častěji než ve skupině placebové – 25 vs. 13 %), dospěli autoři k závěru, že u pacientů s permanentní fibrilací síní by tento přípravek užíván být neměl. Studie byla paralelně publikována v New England Journal of Medicine.
Cílem studie FAST (Atrial Fibrillation Catheter Ablation versus Surgical Ablation Treatment) bylo porovnat účinnost a bezpečnost dvou přístupů k fibrilaci síní refrakterní na medikamentózní léčbu – jednak katetrizační ablace, jednak minimálně invazivní ablace chirurgické. Výsledky prokázaly statisticky vysoce významné přednosti chirurgické ablace z hlediska účinnosti i bezpečnosti. Ve skupině pacientů léčených chirurgickou ablací se podařilo zabránit další fibrilaci síní nebo sekundárním arytmiím u 65,5 %, ve skupině katetrizační ablace pouze u 36,5 % pacientů. Naopak výskyt závažných nežádoucích účinků byl v chirurgické skupině 23 %, v katetrizační pouze 3,2 procenta.
-------
jší
Medical Tribune
Zdroj: Medical Tribune
