Specifika těžkých forem COVID-19
„Onemocnění COVID-19 se zdá být typem virové sepse u pacientů, kteří jsou oslabeni a evidentně mají defekt buněčné imunity a interferonů,“ řekl v úvodu docent Balík. U těchto pacientů dochází k prolomení bariér a virus se dostává do svých cílových struktur – buněk.
Nebývá u nich často popisovaná cytokinová bouře, ale spíše cytokinový „vánek“ který poškozuje orgány a při jejich selhání se dostávají nemocní do zařízení pro akutní péči. V organismu dochází ke kompenzaci deficitu buněčné imunity jinými cestami, ale nebezpečné je zánětlivé poškození endotelu a koagulopatie ve smyslu hyperkoagulace. Docent Balík komentoval stav jako střet virové nálože s oslabeným organismem. U pacientů se subklinickým a lehkým průběhem virová nálož se stavem infikovaného příliš nekoreluje. Byly však publikovány práce, které dávají do souvislosti virovou nálož s pravděpodobností intubace a s mortalitou u závažně nemocných. Existuje případová studie u onkologických pacientů, u nichž virová nálož (podle kvantifikované PCR) statisticky velmi významně koreluje s prognózou.
Typický průběh těžkého COVID-19 a implikace pro léčbu
V počátku onemocnění je virová fáze, kdy by bylo optimální snížit terapeuticky virovou nálož. Za 7–9 dní od počátku příznaků se pacient dostává do těžkého stavu a je přijat na jednotku intenzivní péče (ICU). „Fulminantní formy COVID-19 vídáme od samého začátku pandemie, první případy jsme řešili již zjara 2020,“ uvedl docent Balík. Podle získaných zkušeností se v léčbě na KARIM VFN v Praze využívá zábrana replikace viru v kombinaci s imunomodulační a symptomatickou léčbou.
Diagnostika COVID-19
Kvalitativní PCR testy, které detekují specifickou RNA SARS-CoV-2, mívají v 6–10 %, možná až ve 20 % falešnou pozitivitu (záchyt fragmentů RNA viru), antigenní testy specifické pro živý virus mají senzitivitu 90% a specificitu 97% a pravděpodobně lépe odrážejí virovou nálož. Avšak detekce protilátek rychlotesty (rapid-testy) mohou mít až 80% chybovost a je nutno jejich výsledky verifikovat metodou ELISA, kterou lze také kvantifikovat specifické IgA, IgM i IgG. Produkce protilátek nastupuje však s několikatýdenním odstupem, z čehož vyplývalo zkreslení výsledků populačních studií, ale i studií o účinnosti vakcín. V počátečních stadiích je nutné sledovat buněčnou imunitu a pro predikci dlouhodobé imunity je potřebné kvantifikovat specifické paměťové lymfocyty.
Kvalitativní testování má svá negativa, a tím je skutečnost, že při cycle treshold (Ct) nad 30 je množství viabilního viru extrémně malé. Od Ct 34 nelze zachytit živý virus, ale přesto jsou laboratoře, které mají jako cut-off Ct 39–40. Malá případová studie KARIM VFN sledovala viabilitu viru u pacientů s těžkým ARDS, kteří byli přijati v rozmezí 8–14 dnů od počátku příznaků na jednotku intenzivní péče. Antigenní test byl negativní za 3–5 dnů, PCR zůstává stále pozitivní, ale v kultivačním mediu viabilita prokázána nebyla. Do negativity kvalitativního PCR uběhlo 8–13 dní (při Ct 39–40), z čehož vyplývá, že antigenní test zkracuje izolaci o týden. Tyto poznatky potvrzuje katalánská studie (Lancet, únor 2020). Z toho vyplývá, že kvalitativní PCR test má jen konfirmační význam u nejasných případů. Optimální by bylo používat antigenní test specifický pro viabilitu.
PCR tesy představují pro pacienty skryté nebezpečí
Mnozí lékaři trvají na negativitě PCR před překladem neinfekčního pacienta na jejich oddělení po vyléčení z akutní fáze COVID-19. Pacienti jsou izolováni na COVID-19 ICU zbytečně dlouho a jsou vystaveni riziku nosokomiální infekce, která je roznášena středním zdravotnickým personálem na ochranných oblecích mezi pacienty. Předloktí návleků (TYVEK) se nedesinfikuje, kožní desinfekce na rukavicích nefunguje. Představuje vůbec ochranu pro proočkovaný a promořený personál?
Na KARIM jsou často převáženi pacienti se superinfekcí multirezistentních bakteriálních kmenů, které se na ICU ve VFN nikdy nevyskytly. Dochází k hromadění „postCOVID-19“ pacientů, jejichž imunitní systém je v důsledku použití kortikoidů a inhibitorů IL-6 suprimován. Je nutné se zamyslet nad otázkou, zda nedochází ke zbytečným úmrtím na superinfekci v terénu ARDS u nemocných se zbytkovou citlivostí na antibiotika s minimálním průnikem do plic, respektive u zcela rezistentních.
„Jak se přesouvají pacienti napříč republikou, dostáváme bohužel na oddělení bakteriální kmeny, které jsme u nás nikdy neviděli. Počínaje začátkem února jsme zrušili celotělové empíry a tyveky a doufáme, že když si budeme mýt ruce po lokty a používat FFP3, rukavice a čepice, že to zlepší, co se teď s pacienty na intenzivní péči děje,“ uvedl docent Balík.
Stanovení infekčního rizika nejen pro ICU
V ČR prodělalo jakoukoli formu COVID-19 zhruba 3,5 milionu lidí a je již více než 0,5 milionu lidí očkovaných. Při průkazu souvislosti infekčního rizika s virovou náloží je zapotřebí specifický test pro množství živého viru, a nikoli pouze kvalitiativní PCR test s binárním charakterem výsledku.
Řešením by mohly být tzv. obálkové antigenní testy (používané v Rakousku), jejichž senzitivita je ve srovnání s PCR při Ct 39–40 46%, u PCR při Ct 30 80% a specificita pro viabilní virus je 98%.
Zobrazovací metody u COVID-19 na ICU
Pro umístění na ICU je rozhodující klinický stav a pozitivita testu, optimálně antigenního. V 30–33 % případů negativity při použití materiálu z nasofaryngu je pozitivní nález z bronchoalveolární laváže, který je užitečné zopakovat dvakrát před propuštěním.
V diagnostice upřednostňují na KARIM VFN ultrazvuk a echokardiografii před rtg a CT, i z toho důvodu, že sonografický nález předchází až o 48 hodin nález na ostatních zobrazovacích metodách. Docent Balík uvedl případ pacienta v těžké hypoxii s relativně „dobrým“ nálezem na rtg plic, ale na sonografii byl zcela jasně prokazatelný plicní infiltrát, dilatace pravé komory a plicní hypertenze. V odstupu 24 hodin prokázal rtg snímek nález typický pro covidovou pneumonii. Druhým přínosem ultrazvuku je jeho bed-side charakter. Nemocného není nutné převážet na radiodiagnostické pracoviště, které se musí na pacienta s COVID-19 připravit a následně prostory desinfikovat. CT, ač je hojně doporučováno, nemá na KARIM VFN u COVID-19 prioritu a provádí se jen při diagnostických nesrovnalostech. Sono má též význam při diagnostice a managementu léčby pneumotoraxu (5–10 % pacientů).
Kardiologické komplikace COVID-19
Dilatace pravé komory je přítomna u 31–39 % pacientů a její příspěvek k mortalitě není zanedbatelný – OR: 4,5 (p = 0,005). Tito pacienti s dilatovanou pravou komorou mají sekundární plicní hypertenzi a četné embolie. Naopak myokarditida je u pacientů s COVID-19 extrémně vzácná (podle souboru zhruba 700 nemocných léčených na ICU ve VFN).
To, co se jeví jako myokarditida, je nejčastěji stresová kardiomyopatie (pro hypoxii, arytmie a podání katecholaminů), septická kardiomyopatie u superinfekcí či postižení endotelu koronárních arterií.
Endoteliální poškození
Stupeň endoteliálního poškození určuje ztrátu plicní vazoregulace a hypoxické plicní vazokonstrikce. Promítá se tedy do ventilačně perfuzního nepoměru. COVID-19 se právě endoteliálním poškozením vymezuje proti myxovirovým pneumonitidám, které postihují primárně více alveoly a plicní parenchym než cévní stěnu a endotel. U COVID-19 jsou 7–9krát častější alveolární trombózy a 2,7krát výraznější angiogeneze. U chřipky A jsou 2,5krát častější trombózy plicních venul, pročež budou plíce více prosáklé.
Rizikové faktory pro těžké formy COVID-19
Již je obecně známo, že výrazný rizikový faktor představuje obezita, věk nad 59 let, diabetes 2. typu, hypertenze, mužské pohlaví, CHOPN, imunokompromitace, lymfopenie. Velmi rizikoví jsou hematoonkologičtí pacienti a nemocní s vaskulopatiemi a vaskulitidami.
Naopak nemocní s revmatoidní artritidou či léčení určitými typy monoklonálních protilátek ve vyšším riziku infekce a jejího těžkého průběhu nejsou.
Heterogenní výsledky vykazují i pacienti se solidními nádory. Například u pacientek s karcinomem prsu či u pacientů s karcinomem prostaty je riziko těžkého průběhu nižší než v obecné populaci.
Medián hmotnosti pacientů, kteří vyžadovali na KARIM VFN ECMO, činil 105 kg. Obezita je významným rizikovým faktorem přijetí na ICU (OR: 4,96) a u BMI nad 35 je riziko úmrtí po příjmu na ICU dvanáctinásobné (p < 0,001). V této souvislosti paradox obezity nefunguje. Při BMI nad 50 je ECMO kontraindikováno.
Základním principem přístupu ke covidovým pacientů je individualizace léčby, zejména v případě imunosupresivní terapie, kterou nelze použít paušálně. Významnou složkou je antikoagulační léčba, která by měla být vedena od samého počátku přijetí na ICU.
Je intenzivní péče v ČR srovnatelná se světem?
Na východním pobřeží USA (NY) v době neexistence protiepidemických opatření byla mortalita pacientů na UPV na ICU 74 % (medián věku 54 let), v Atlantě byla mortalita na ICU 31 %. Ve Švédsku byla mortalita v období do podzimu 2020 (ICU) 26 %, z čehož bylo 95 % na UPV. Z dalších zahraničních (západních) studií je zcela zřetelné, že protiepidemická opatření se výrazně podílejí na snížení mortality na ICU. U pacientů na ECMO je přežití (podle mezinárodní studie) 45–55%.
Na KARIM ve VFN v Praze bylo léčeno více než 700 pacientů v intermediární a intenzivní péči, z toho bylo 154 těžkých ARDS. Mortalita na ICU činila 28 %, nemocniční mortalita (celkem) 37 % (za celý rok). Pacienti, kteří dospěli na ECMO, vykázali (ICU) 30,5% mortalitu, úmrtnost po celou dobu hospitalizace 39%.
Zdroj: MT
