Srdeční selhání ve světle nejnovějších studií

Letošní kongres o srdečním selhání (SS), pořádaný Evropskou kardiologickou společností (ESC), se konal v Athénách od 25. do 28. května. Vedle nových výsledků klinických hodnocení přinesl i množství přednášek a diskusních panelů na témata, která hýbou kardiologií a z nichž je zřejmé, že právě SS je v současné době v centru pozornosti vědců i lékařů z klinické praxe.

Asociace pro srdeční selhání (HFA) je celosvětovým lídrem ve zvyšování povědomí o srdečním selhání a podněcování nových přístupů ke zlepšení prevence a léčby. HFA je také významným hráčem ve skupině ESC se závazkem k pěti strategickým pilířům, mezi něž patří kongresové aktivity, vzdělávání, výzkumné iniciativy, advokacie a členství.

„V nedávné době došlo v rámci HFA k restrukturalizaci, jejímž cílem bylo zvýšit pokrytí vědeckých oblastí, které jsou nejdůležitější pro současný výzkum a zvládání SS. Patnáct výborů HFA a studijních skupin se schází nejméně dvakrát ročně s cílem vypracovat pracovní dokumenty a konsensuální prohlášení a pořádat workshopy, vzdělávací a networkingové akce. V letošním roce vydají dvě hlavní publikace o srdečním selhání, tou první jsou aktualizovaná odborná doporučení pro léčbu SS, druhý dokument se bude zabývat léčbou pacientů se srdečním selháním a nedomykavostí mitrální chlopně,“ uvedl prezident HFA prof. Petar M. Seferović.

Na programu kongresu byla prezentována řada studií zaměřených nejen na účinnost a význam nových léků a léčebných postupů. Ze zveřejněných dat je zřejmé, že lékaři se srdečním selháním zabývají ve všech souvislostech.

Osamělí pacienti se SS nejméně dodržují doporučenou léčbu

Podle jedné z prezentovaných studií jen méně než deset procent pacientů se srdečním selháním dodržuje doporučení týkající se omezení konzumace soli a tekutin, denního vážení a dostatku fyzické aktivity. Jak se ukázalo, osamělost je nejdůležitějším prediktorem toho, zda pacienti tyto rady lékařů přijímají, či nikoliv. Podle vedoucí autorky studie prof. Beaty Jankowske‑Polańske z Vratislavské lékařské univerzity v Polsku pacienti, kteří jsou sami, jsou na tom ve všech oblastech nejhůře. Rodinní příslušníci totiž hrají ústřední roli v tom, že nemocným, zejména starším pacientům, poskytují praktickou pomoc a emocionální podporu. „Nedodržení doporučení týkajících se životosprávy nebo pravidelného užívání léků přispívá ke zhoršení příznaků srdečního selhání a zvýšenému riziku hospitalizace. Dušnost, otoky kotníků a nohou a únava se objevují, protože srdce již nemůže účinně fungovat jako pumpa,“ vysvětluje s tím, že právě denní vážení včas varuje před zhoršením retence tekutin a omezení solí a tekutin pomáhá udržet tento problém pod kontrolou. Fyzická aktivita pak zlepšuje celkovou energii a kvalitu života. Studie zkoumala dodržování těchto čtyř doporučení u 475 pacientů s chronickým SS s použitím Revised HF Compliance Scale.

Za ty, kdo daná doporučení dodržují, byli považováni pacienti, kteří se vážili každý den nebo alespoň třikrát týdně, většinou nebo vždy dodržovali omezení příjmu soli a tekutin a byli fyzicky aktivní. Ukázalo se, že pouze sedm procent nemocných bylo schopno dodržovat všechna čtyři doporučovaná opatření. Vyšších hodnot bylo dosaženo v dodržování užívání předepsaných léků a pravidelných lékařských kontrol. Tyto parametry bylo schopno dodržet 58 procent nemocných. Jak se ukázalo, téměř 48 procent pacientů nevykonávalo žádnou fyzickou aktivitu, jen občas jich cvičilo 19 procent. Omezení příjmu tekutin dodržovalo občas 25 procent a nikdy nebo velmi zřídka 17 procent nemocných. Příjem soli nebylo schopno omezit nikdy 13 procent a velmi zřídka 22 procent pacientů. Více než polovina nemocných (54 %) se vážila méně než jednou týdně a 17 procent jen jednou za týden.

„Je znepokojující, že dodržovat všechny rady týkající se životosprávy byl schopen méně než jeden z deseti pacientů,“ řekla prof. Jankowska‑Polańska s tím, že data zároveň ukázala, že compliance byla horší u žen než u mužů a pacienti starší 65 let měli horší skóre než mladší. Analýza dat ukázala, že osamělost, vyšší počet komorbidit a více fyzicky omezující SS byly prediktory nedodržování čtyř doporučení. „Pro pacienty s více komorbiditami může být obtížné pochopit a dodržovat všechny lékařské rady. Například pacienti se SS a onemocněním ledvin užívají i více než deset tablet denně a některé pokyny se mohou jevit jako protichůdné,“ uvedla autorka studie Natalia Świątoniowska.

Lékaři a sestry by se měli zaměřit na edukaci pacientů se SS, aby o sebe lépe pečovali. Jak autorky studie zdůraznily, tito nemocní potřebují jasné písemné instrukce o tom, jak cvičit, což jim může být připomínáno SMS zprávou nebo telefonicky. Důležité je zkontrolovat, zda pacienti rozumějí doporučením, která je třeba přizpůsobit jejich situaci a kontrolovat jejich dodržování při každé návštěvě. Podle prof. Świątoniowske mohou pacienti se SS vést normální společenský život, pokud přátelé a rodina akceptují jejich dietní omezení, protože právě členové rodiny mají na adherenci k léčbě velký vliv.

In vitro fertilizace spojená se smrtelným onemocněním srdce v těhotenství

Ženy, které podstoupily léčbu neplodnosti, by měly podle další z představených studií okamžitě navštívit svého lékaře, pokud mají příznaky SS. Dušnost, otoky nohou v oblasti kotníků a častější frekvence močení, zejména v noci, jsou varovné příznaky SS spojeného s těhotenstvím nazývaného peripartální kardiomyopatie (PPKMP). PPKMP celosvětově postihuje jednu z tisíce těhotných žen a je život ohrožujícím onemocněním jak pro matku, tak pro dítě. Studie byla provedena u 111 pacientek s PPKMP. Informace o léčbě neplodnosti byly získány pomocí standardizovaného dotazníku, který poskytovala léčebná centra.

Jak uvedl kardiolog dr. Tobias Pfeffer, Hannover Medical School, spoluautor studie, srdce se v pozdním těhotenství nebo po porodu zvětšuje a oslabuje. „Je velmi obtížné rozlišit normální nepříjemný pocit v těhotenství od symptomů srdečního selhání. Naše studie ukazuje, že riziko PPKMP je pětkrát vyšší u žen, u nichž došlo k léčbě neplodnosti,“ uvedl a dodal, že PPKMP je bohužel často diagnostikována příliš pozdě, s přímými důsledky pro prognózu. „Všem ženám, které otěhotněly pomocí umělého oplodnění, by gynekologové a lékaři v oblasti plodnosti měli doporučit srdeční kontroly včetně echokardiografie po porodu nebo krátce před ním, aby vyloučili PPKMP,“ řekla vedoucí autorka studie prof. Denise Hilfikerová‑Kleinerová, Hanover Research in Molecular kardiology. Jak dodala, míra úspěšnosti otěhotnění na základě umělého oplodnění se pohybuje mezi 10 a 50 procenty na cyklus v závislosti na věku a metodě, což znamená, že ženy vesměs podstupují více cyklů umělého oplodnění. „Potraty v těhotenství mohou také vyvolat PPKMP. Ženy, u kterých se objevily známky srdečního stresu nebo zhoršené funkce, by měly vědět, že další cyklus může zvýšit riziko vážného onemocnění,“ dodala.

Rostoucí míra úspěšnosti a cenová dostupnost vedou ke stálému nárůstu podílu dětí narozených z metod asistované reprodukce (AR), jako je in vitro fertilizace (IVF) a intracytoplazmatická injekce spermií (ICSI). Například v Německu došlo k nárůstu z 1,6 procenta v roce 2006 na 2,6 procenta v roce 2016 a v Dánsku z 6,1 v roce 2012 na 10 procent v roce 2018.

Studie zjistila vysoké míry subfertility u pacientek s PPKMP. Jedna třetina německých žen měla potíže s těhotenstvím navzdory pravidelnému pohlavnímu styku v průběhu nejméně šesti měsíců, ve srovnání s přibližně 20 procenty v obecné populaci. AR byla pětkrát častější u žen s PPKMP – 13 procent dětí bylo počato uměle ve srovnání s 2,6 procenta v obecné populaci. Vysoký výskyt subfertility a porodů na základě AR u pacientů s PPKMP by mohl částečně souviset se společnými rizikovými faktory. „Ženy, které procházejí umělým oplodněním, jsou obvykle starší a porod je častěji prováděn císařským řezem, takže již mají dva rizikové faktory pro PPKMP,“ řekla prof. Hilfikerová‑Kleinerová s tím, že léčba neplodnosti vyvolává vícečetné těhotenství, což také zvyšuje riziko vzniku PPKMP.

Podle autorů studie mohou existovat genetické změny, které předurčují ženy k subfertilitě i PPKMP, ale tyto analýzy teprve probíhají. Zatím neexistuje jasný důkaz, že hormonální léčba, která je obvykle součástí léčby neplodnosti, zvyšuje riziko PPKMP. Jak prof. Hilfikerová‑Kleinerová poznamenala, klinické výsledky u pacientek s PPKMP ve studii nebyly horší u žen s problémy s plodností, včetně těch, které podstoupily léčbu neplodnosti, ve srovnání s ženami s normální plodností. IVF nebo ICSI není spojena s horší prognózou PPKMP. „Nicméně následná těhotenství po PPKMP mají vysoké riziko relapsu, léčba fertility u pacientek s PPKMP nese vysoké riziko pro matku a plod,“ uzavřela.

Význam kontroly střev u pacientů se SS

Další ze studií ukázala, že pacienti se srdečním selháním, kteří konzumují více vlákniny, mají tendenci mít zdravější střevní bakterie, což je spojeno se sníženým rizikem úmrtí nebo nutnosti transplantace srdce.

„Střevní mikroflóra se skládá z bilionů mikroorganismů, které mají potenciál ovlivnit naše zdraví. Předchozí studie poukázaly na omezenou biodiverzitu mikrobů ve střevech pacientů se srdečním selháním. Dnes jsme poprvé ukázali, že to souvisí s nízkým příjmem vlákniny. Studie také ukázala souvislost mezi příjmem masa a vyššími koncentracemi trimethylamin‑N‑oxidu (TMAO) u pacientů se SS. Dosavadní výzkum ukázal, že zvýšené koncentrace TMAO jsou spojeny s větším rizikem kardiovaskulárních příhod a že střevní mikrobiom hraje svou roli v jeho tvorbě,“ uvedla autorka studie dr. Cristiane Mayerhoferová, Oslo University Hospital, Norsko. Studie ukazuje důležité spojení mezi dietou, mikrobiální aktivitou a kardiovaskulárním onemocněním a podle jejích autorů by bylo obezřetné, kdyby pacienti se SS omezili příjem masa na dvakrát až třikrát týdně.

Tohoto hodnocení se zúčastnilo 84 dobře léčených pacientů se SS a 266 zdravých lidí. Složení střevního mikrobiomu bylo stanoveno sekvenováním bakteriálního 16S rRNA genu ve vzorcích stolice a porovnáno mezi oběma skupinami. Pacienti se SS měli nižší biologickou rozmanitost střevní mikroflóry než zdravé kontroly, rozdíl spočíval hlavně ve dvou hlavních bakteriálních kmenech přítomných v lidském střevě. Pacienti s SS měli ve srovnání s kontrolami nižší poměr Firmicutes/Bacteroidetes (F/B) a tento rozdíl byl ještě výraznější, byla‑li příčina SS neischemická.

Data potvrdila, že nemocní, kteří prodělali transplantaci srdce nebo na následky SS zemřeli, měli nižší biologickou rozmanitost a nižší poměr F/B než kontrolní skupiny. Pokud jde o dietu, bakteriální rozmanitost a množství Firmicutes byly pozitivně spojeny s příjmem vlákniny. „Naše nálezy naznačují, že změněné složení mikroflóry u pacientů s chronickým srdečním selháním může být spojeno s nízkým příjmem vlákniny,“ řekla dr. Mayerhoferová. Pokud budou tyto poznatky potvrzeny v budoucích studiích, doporučují autoři volit potraviny s vysokým obsahem vlákniny, jako jsou obiloviny, ovoce a zelenina, aby se stimulovala zdravá střevní flóra. „Jsme stále jen na začátku mapování a pochopení mikrobioty, jejího fungování a potenciálu v klinickém prostředí,“ poznamenala dr. Mayerhoferová, která v současné době spolupracuje i na první randomizované kontrolované studii GutHeart o účinku probiotik a antibiotik na složení střevních bakterií, srdeční funkce a záněty u pacientů se SS. Tato studie by měla ukázat potenciální klinické účinky modulace střevních bakterií v případě srdečního selhání.

Zdroj: MT