Standardizovaná tvorba a podoba klinických doporučených postupů z roku 2022

Doporučené postupy jsou považovány za zlatý standard zdravotní péče. Existují mezinárodní, evropské, regionální guidelines, svá doporučení vydávají odborné společnosti i sekce, a to pro obor, skupinu diagnóz i několik doporučených postupů pro jednu diagnózu. Doporučené postupy, které vznikly a vznikají na českém území, jsou velice variabilní, nestandardizované, s vysokou mírou heterogenity, což mnohde kopíruje i kvalita, a dokonce i cena zdravotní péče. Tuto variabilitu měl za úkol překlenout projekt Klinické doporučené postupy (KDP), který vytvořil metodiku tvorby KDP, a prvních 41 KDP, které byly vytvořeny v letech 2018–2022 podle přijaté metodologie, prošlo oponenturou a jsou zveřejněny na Národním portále klinických doporučených postupů (kdp.uzis.cz).

Projekt byl představen odborné veřejnosti na Závěrečné konferenci KDP, která se konala 16. 11. 2022 v pražském Hotelu ILF za přítomnosti ministra zdravotnictví Vlastimila Válka. Ten vyzdvihl význam KDP, které by se měly promítnout do standardizace poskytované péče i výše požadovaných úhrad. V současnosti je schváleno programové prohlášení vlády ČR, kde se v kapitole Zdravotnictví uvádí pokračovat ve tvorbě a aktualizaci KDP v rámci Agentury pro zdravotnický výzkum ČR.

Pětiletý projekt AZV a jeho výsledky

„Tento projekt, na němž se z velké části finančně podílela Evropská unie, je nesmírně robustní. Podílelo se na něm téměř devět set pracovníků,“ uvedl problematiku prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc., předseda Agentury pro zdravotnický výzkum České republiky (AZV), která projekt realizovala. Partnery projektu jsou Ministerstvo zdravotnictví České republiky (MZ ČR), které je současně příjemcem grantu EU, a Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). Za AZV figurovali v projektu jen manažer a asistentka projektu, jinak všechny zdroje byly použity na tvorbu metodiky, tvorbu klinických doporučených postupů (KDP) a oponentury KDP.

Správně vytvořené KDP představují závazný metodický postup, podle něhož je text KDP vytvořen. Dodržení takto vytvořeného KDP zdravotnickými profesionály při řešení konkrétního zdravotního problému v procesu diagnostiky a léčby garantuje efektivní diagnosticko‑léčebné prostředky na současné úrovni poznání, a to jak z hlediska medicínských a dalších zdravotnických věd, tak i z hlediska efektivního využívání veřejných zdrojů.

„Podle četných dostupných literárních zdrojů je jedna pětina zdrojů ve zdravotnictví vynakládána neefektivně jako nadbytečná péče, přičemž je známo, že jakákoli nadbytečná péče je nebezpečná,“ uvedl profesor Ryska. Z dalších ověřených zdrojů vyplývá, že výsledek současné klinické péče závisí na tom, kde člověk bydlí, a to nejen v důsledku životního prostředí, ale především poskytované kvality zdravotní péče. Jinými slovy – u složitých či komplikovaných onemocnění výsledek léčby závisí na adrese pacienta. Na tento problém upozorňuje řada vyspělých evropských zemí. Cílem projektu bylo připravit Ministerstvu zdravotnictví ČR návrh jednotného závazného systému pro tvorbu, schvalování, zveřejňování a aktualizaci KDP. Ambicí projektu bylo vytvořit prvních 40 návrhů KDP pro oblasti s definovanými největšími heterogenitami v poskytování zdravotní péče a nastavit návrh systému vzdělávání osob podílejících se na tvorbě KDP a následně využívajících KDP.

Na světě existují tisíce doporučených postupů pro jedno onemocnění, z nichž po revizi podle jasně definovaných kritérií validity, srozumitelnosti a nezávislosti obstojí třeba necelé procento [1]. Situace v ČR není odlišná.

KDP jsou odborným doporučením nejvyšší kvality, které vzniklo na základě mezinárodně uznávané metodiky, ale které nemá právně závazný charakter.

Klíčové body tvorby návrhů KDP

Pro výběr tématu musel mít garant KDP podporu příslušných odborných společností a musel téma obhájit před garanční komisí podle následujících kritérií:

• vysoký objem péče a vysoké riziko vzniku onemocnění a jeho komplikací,
• vysoké náklady ve smyslu jednotkových nákladů (např. cílená a inovativní léčba),
• vysoká morbidita, incidence nebo prevalence eskalující náklady v určitém segmentu péče,
• potřeba multidisciplinárního přístupu v péči o pacienta v diagnosticko‑terapeutickém procesu,
• nutnost podpory kontinuity péče, zdravotní stav obyvatelstva ČR hodnocený na základě epidemiologických dat poskytnutých ÚZIS ČR, nákladovost diagnostiky a léčby.

Prvotně vzniká verze 1 návrhu KDP, která projde odbornou oponenturou, následná verze 2 se zohledněnými připomínkami prochází veřejnou oponenturou. Verze 3 po schválení členy Garanční komise představuje finální návrh KDP.

„Mnohé doporučené postupy je nutné přizpůsobit podmínkám České republiky, které nemusejí odrážet situaci v jiných zemích. Je nutné také dbát na evaluaci kvality práce a spolupráce mezioborových týmů, která nemusí splňovat deklarovanou úroveň,“ upozornil profesor Ryska. Pro validitu a indikátor evidence určitých KDP nejsou dostupná česká data, takže před samotnou tvorbou KDP je nutné uspořádat sběr relevantních dat. Příkladem je tvorba KDP pro jednodenní chirurgii, kde nebyla ani data, ani zahraniční guidelines, které by bylo možné vzít za základ českého KDP. Z časových důvodů tedy mezi 41 dokončenými KDP jednodenní chirurgie chybí a bude dopracována později.

Příprava první verze trvá průměrně 17 měsíců (4–47), průměr celkového času tvorby do verze 3 činí 23 měsíců (10–50) a průměrný rozsah čítá 154 stran (39–603). Každý KDP je doplněn o stručný souhrn a informaci pro laickou veřejnost.

Klasifikace KDP

Organizační, procesní (technický) KDP řeší organizaci a distribuci péče a nastavuje trajektorii pacientů v systému, mezioborovou spolupráci, definuje typy poskytovatelů a nastavuje parametry vybavení, personálních kapacit, erudice týmů apod. Úzce zaměřené KDP popisují náplň určité činnosti či fáze léčby (například při plánování strategie onkologické léčby).

Klinický doporučený postup se zabývá jedním nebo vícero klinickými a diagnostickými problémy.

KDP pro veřejné zdravotnictví (Public Health Guideline) je ucelený metodický dokument pro širokou problematiku, často i ve vazbě na preventivní opatření, popisuje organizační nebo procesní postup (pro vzdělávání, informace pro veřejnost apod.).

Klasifikace důvěryhodnosti doporučení v KDP

Podle hlavního metodika projektu KDP PhDr. Miloslava Klugara, Ph.D., z Českého národního centra Evidence Based Healthcare a Knowledge Translation (CEBHC‑KT) je bezpodmínečně nutné, aby české KDP odpovídaly světovým standardům z hlediska evidence‑based medicine (EBM). Při tvorbě českých doporučených postupů byl použit přístup GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, mezinárodní systém hodnocení kvality důkazů a síly doporučení), který vychází ze spolehlivosti důkazů, přičemž za nejvyšší stupeň spolehlivosti jsou považovány důkazy v podobě randomizovaných kontrolovaných studií. Jejich důvěryhodnost může být dalšími okolnostmi snížena, a naopak méně relevantní observační studie mohou vykázat vyšší validitu. V případě, že chybějí data, se využívá „expert opinion“. Finální úroveň spolehlivosti KDP má čtyři stupně (podobně jako mezinárodní a evropská doporučení) od „vysoký“ až po „velmi nízký“.

Dopady KDP a CZ‑DRG na nákladovou efektivitu

Prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., upozornil na skutečnost, že již implementace CZ‑DRG přinesla svůj přínos pro sledování nákladové efektivity a benchmarking u jednotlivých zdravotnických zařízení. KDP pak v praxi pomohou odstranit příkré rozdíly mezi poskytovateli zdravotní péče, kdy jedno zdravotnické zařízení požaduje za stejný výkon úhradu kolem 300 000 Kč, zatímco jiné až 1 300 000 Kč. KDP pomohou i s predikcí nákladů, včetně nákladů na centrovou léčbu, která patří k nejdražším. Pro rok 2023 je nutné počítat s 26,6 mld. Kč na specializovanou centrovou péči, což znamená, že v roce 2030 budou činit náklady na centrovou léčbu celkem 40 miliard Kč. Klinické doporučené postupy pak mohou přispět k regulaci nákladů té nejdražší léčby. Podle profesora Duška je nesmírně důležité se zaměřit i na tvorbu organizačních a procesních KDP, aby se zlepšila a optimalizovala trajektorie pacienta systémem, aby mu byla poskytnuta správná péče ve správný čas a na správném pracovišti.

V druhé části konference komentovali význam KDP profesor Tomáš Zima (Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN, Praha), Irena Maříková (ředitelka IPVZ), profesor Petr Widimský (děkan 3. LF UK), profesorka Věra Adámková (Výbor pro zdravotnictví PSP ČR), Ing. Ladislav Friedrich (prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR) a Mgr. Vlastimil Milata (předseda Pacientské rady MZ ČR).

Všechny informace lze najít na Národním portálu KDP (kdp.uzis.cz).

Zdroj: [1] He Z, et al. Quality appraisal of clinical practice guidelines on pancreatic cancer: a PRISMA‑compliant article. Medicine. 2015;94:12.