Přeskočit na obsah

Statinová intolerance se projeví maximálně u jednoho z deseti léčených

shutterstock_2021967998
Foto: Shutterstock

Kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou celosvětově hlavní příčinou morbidity a mortality. A to i navzdory neustálému zlepšování lékařské péče, diagnostiky a kontroly rizikových faktorů. Bylo jasně prokázáno, že statinová terapie poskytuje významné přínosy pro mortalitu a morbiditu jak v primární, tak v sekundární prevenci KVO. Přestože statiny patří mezi nejčastěji předepisované léky, nedodržování a přerušení léčby statiny zůstává trvalým problémem po celém světě. Evropská kardiologická společnost (ESC) v únoru 2022 publikovala nová data z velké metaanalýzy týkající se celosvětové prevalence statinové intolerance.

Nejčastější příčinou přerušení léčby statiny jsou svalové příznaky spojené se statiny (SAMS). Mezi další možné nežádoucí účinky související se statinovou terapií patří neurokognitivní poruchy, hepatotoxicita, hemoragická CMP a renální toxicita. Tyto stavy mohou vést k vysazení léčby, avšak kauzalita byla potvrzena pouze u SAMS, dočasného zvýšení aminotransferázy alaninu a nově diagnostikovaného diabetu.

Prevalence statinové intolerance (SI) je široce diskutována, částečně kvůli obtížím při identifikaci a diagnostice, možné interakci různých rizikových faktorů, různých onemocnění, léků a dalších klinických a demografických indexů. Na rozdíl od randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) s prevalencí SI obvykle mezi pěti až sedmi procenty naznačují kohortové studie, že SI se vyskytuje až u 30 procent léčených pacientů. To je však pravděpodobně nadhodnocené (nebo podhodnocené) a v mnoha případech jsou příznaky pravděpodobně způsobeny nocebo/drucebo efektem. Vzhledem k těmto nekonzistentním zjištěním se autoři nové metaanalýzy zaměřili na odhad celkové prevalence SI, její prevalence podle různých diagnostických kritérií v různých prostředích onemocnění a na identifikaci možných rizikových faktorů pro SI.

Primárním cílovým parametrem byla celková prevalence a prevalence založená na každém z mezinárodních diagnostických kritérií SI, tedy dle definic NLA (National Lipid Association), EAS (European Atherosclerosis Society) a ILEP (International Lipid Expert Panel). Sekundárním cílovým parametrem byla prevalence SI ve skupinách pacientů s různými onemocněními a analýza souvislosti mezi možnými rizikovými faktory/stavy a rizikem SI. Podle NLA je SI definována jako nežádoucí účinky týkající se kvality života, které vedou k rozhodnutí snížit nebo zastavit užívání jinak prospěšného léku. Definice ILEP uvádí, že SI je neschopnost tolerovat dávku statinu potřebnou k dostatečnému snížení KV rizika osoby z jejich výchozího rizika a může být důsledkem různých nežádoucích účinků souvisejících se statiny. Definice EAS se zaměřuje pouze na SAMS: posouzení pravděpodobnosti, že SAMS jsou způsobeny statinem, s ohledem na povahu svalových příznaků, zvýšení hodnot kreatinkinázy a jejich časovou souvislost se zahájením, vysazením a opětovným nasazením statinů.

Výběr studií a populace pacientů

Pro metaanalýzu bylo vyhledáno 3 569 článků, následně byly vyřazeny duplikáty z různých databází atd. Po přísném výběrovém řízení bylo nakonec do analýzy zahrnuto celkem 176 studií se 4 143 517 pacienty a průměrnou dobou sledování 19 ± 7,3 měsíce. Ze 176 článků bylo 112 RCT (195 575 pacientů) a zbývajících 64 bylo kohortových studií s 3 947 942 pacienty. Průměrný věk pacientů byl 60,5 roku a 40,9 procenta představovaly ženy. Bílá nebo indoevropská rasa tvořila větší podíl účastníků než Afroameričané, Asiaté, Hispánci nebo jiní.

Podle autorů metaanalýzy je tato práce první, která hodnotí celkovou prevalenci SI po celém světě, prevalenci na základě různých diagnostických kritérií a v různých prostředích onemocnění. Výsledky této práce ukázaly, že celosvětová prevalence SI dosahuje 9,1 procenta bez ohledu na použitou definici. Vyšší věk, ženské pohlaví, asijská nebo afroamerická rasa, obezita, diabetes mellitus 2. typu, užívání alkoholu, hypotyreóza, chronická onemocnění jater a ledvin byly spojeny s vyšším rizikem SI, stejně jako zvýšené dávky statinů a současné podávání antiarytmik.

Statinová intolerance a přerušení léčby statiny jsou trvalým klinickým problémem po celém světě. SI je spojena se suboptimální léčbou snižující koncentraci lipidů a s vysokým rizikem prvních a opakujících se KV příhod. Četné studie, systematické přehledy a metaanalýzy prokázaly souvislost mezi non‑adherencí a vysazením statinů a rizikem KVO a mortality.

Ačkoli v literatuře byl hlášen široký rozsah hodnot prevalence SI (od 2–3 % až po 50 %), data této metaanalýzy ukazují, že celková celosvětová prevalence se pohybuje od 8,1 do 10 procent (každý desátý až dvanáctý pacient). Pokud jde o definici, porovnání prevalence SI podle všech hlavních definic ukázalo, že souhrnná prevalence v této analýze neprokázala významné rozdíly mezi definicemi EAS, NLA a ILEP.

Skutečnost, že prevalence SI v kohortových studiích byla významně vyšší než prevalence hlášená u RCT, je spojena s velkými obtížemi při správné diagnostice SI v klinické praxi a s nemožností využití nového jednorázového přístupu, nebo dokonce zkříženého uspořádání, jaký byl aplikován např. ve studiích s inhibitory PCSK9. To také naznačuje, že prevalence SI je v reálných datech nadhodnocena. Je také možné, že RCT podceňují prevalenci tím, že vylučují starší pacienty a pacienty s komorbiditami, jako jsou chronická onemocnění jater a ledvin a abnormální laboratorní hodnoty, které mohou zvýšit riziko SI.

Některé předchozí studie hlásily podstatně nižší míru adherence v primární prevenci ve srovnání s pacienty s KVO nebo po infarktu myokardu (IM). Naproti tomu dílčí analýza sdružené prevalence SI v primární prevenci (93 příspěvků s 1 762 384 účastníky) a sekundární prevenci (54 příspěvků s 1 166 745 účastníky) nenalezla významný rozdíl (8,2 vs. 9,1 %). Avšak v observačních kohortových studiích, které zahrnovaly smíšené pacienty (primární i sekundární prevence), byla souhrnná prevalence SI dvakrát vyšší (18 %). Toto zjištění naznačuje, že takové studie přeceňují prevalenci SI. Podobně v analýze podskupin založené na různých onemocněních v kohortách primární prevence (familiární hypercholesterolémie, hypercholesterolémie, dyslipidémie a diabetes 2. typu) a sekundární prevence (ischemické choroby srdeční, akutní koronární syndrom a IM) se průměrná celková prevalence SI významně nelišila. Podobně pokud jde o bezpečnost různých tříd statinů, nebyl zjištěn žádný rozdíl mezi lipofilními a hydrofilními statiny.

Vzhledem k tomu, že statiny jsou zlatým standardem pro léčbu dyslipidémie a při léčbě zvýšeného KV rizika, nejdůležitějším problémem při diagnostice a léčbě pacientů s SI je naléhavá potřeba pokračovat v léčbě statiny. „Chcete‑li předpovědět riziko SI a dosáhnout účinnosti při řízení lipidů, je kriticky důležité znát rizikové faktory a podmínky, které by mohly zvýšit riziko SI. Nyní je tomu 20 let, co ACC/AHA/National Heart Lung and Blood Institute poprvé identifikovaly rizikové faktory ve svých doporučeních pro bezpečnost statinů; dosud však nebyl učiněn žádný pokus o ověření jimi navrhovaných rizikových faktorů pomocí údajů z klinických nebo observačních studií. V této metaanalýze jsme se pokusili prozkoumat, jaké rizikové faktory/podmínky mohou být spojeny s prevalencí SI. Souhrnná analýza ukázala, že s výskytem SI je spojeno mnoho demografických, klinických a dalších rizikových faktorů. Starší věk, ženské pohlaví, asijská a afroamerická rasa byly spojeny s vyšším výskytem SI, zatímco bílá, indoevropská a hispánská rasa s vyšším rizikem SI spojeny nebyly,“ uvádějí autoři analýzy s tím, že s výskytem SI může být také spojeno mnoho běžně pozorovaných rizikových faktorů a stavů, včetně obezity, diabetes mellitus, hypotyreózy, chronického onemocnění jater a selhání ledvin. Deprese byla negativně spojena se SAMS, možná kvůli nedostatečnému hlášení u těchto pacientů. Obdobně ani kouření a antikoagulační léky nebyly spojeny s SI; nicméně užívání alkoholu, cvičení, užívání antiarytmik a CCB bylo s SI pozitivně spojeno. Konečně, jak již bylo dříve hlášeno, také vyšší dávky statinů zvyšovaly pravděpodobnost vzniku SI.

Jak autoři metaanalýzy shrnují, na základě údajů od více než čtyř milionů pacientů bylo prokázáno, že celková prevalence SI je relativně nízká, zejména pokud je SI objektivně určena pomocí uznávaných mezinárodních definic. Tyto výsledky podporují koncept, že prevalence kompletní SI je často nadhodnocena, a zdůrazňují potřebu velmi pečlivého hodnocení pacientů s SI, aby se snížilo riziko zbytečného vysazení statinů a suboptimální terapie snižující koncentraci lipidů. Kliničtí lékaři by podle autorů této práce měli výsledky využít k podpoře adherence ke statinové terapii u svých pacientů.

Sdílejte článek

Doporučené

Nová doporučení pro ochranu sportovců

14. 11. 2022

Až 80 procent sportovců, kteří náhle zemřou, nemělo žádné příznaky nebo rodinnou anamnézu srdečního onemocnění. Doporučení, jak používat genové…