Čurila: Stimulace převodního systému bude brzy metodou první volby

První kardiostimulátor byl implantován před více než 60 lety. Od té doby prošla kardiostimulace obrovským vývojem. Jedním z posledních kroků na této cestě je stimulace převodního systému srdečního. Ta nabízí další posun k fyziologické aktivaci myokardu. O výhodách i limitacích nové metody hovoří doc. MUDr. Karol Čurila, Ph.D., z Kardiologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady. Jeho pracoviště patří mezi centra, která v tomto novém způsobu léčby udávají směr v mezinárodním kontextu.

• Po více než půlstoletí se kardiostimulační elektrody implantovaly do tkáně pravé komory. Nyní se stále více uplatňuje stimulace převodního systému srdečního. Jaké jsou výhody této metody?

Hlavní výhodou stimulace převodního systému je její fyziologičnost. Elektrodu v tomto případě umísťujeme do oblasti Hisova svazku nebo do oblasti levého Tawarova raménka (buď přímo do raménka, nebo do myokardu levokomorového septa). Cílem je dosáhnout co nejrychlejší aktivace obou srdečních komor, nebo alespoň levé komory srdeční, která, jak se zdá, je z pohledu dalšího osudu pacienta významnější. Stimulace převodního systému zlepšuje hemodynamické parametry, vede k rychlejší aktivaci komor a štíhlejšímu komplexu QRS v porovnání s klasickou pravokomorovou stimulací. Tím snižuje asynchronii komorového stahu, zachovává či zvyšuje efektivitu práce srdce a prokrvení myokardu.

• Jaký to má význam pro pacienta?

To, že pacienti netrpí při stimulaci dys­syn­chro­nií srdečních kontrakcí, redukuje zcela jistě riziko rozvoje srdečního selhání, které se vyskytuje u 10–20 procent pacientů s klasickou pravokomorovou stimulací. Poslední práce naznačují, že tento přístup může v porovnání s klasickou pravokomorovou myokardiální stimulací snížit výskyt úmrtí.

• Pro které nemocné je stimulace převodního systému indikována?

Já si myslím, že tato metoda je vhodná pro všechny pacienty, u kterých se očekává, že budou vyžadovat stimulaci srdečních komor. Prakticky téměř každý nemocný, jenž potřebuje kardiostimulátor, je potenciálním kandidátem. Tento typ stimulace bude podle všeho v dohledné době metodou první volby u pacientů s pomalou srdeční frekvencí a vybraných nemocných s již existujícím srdečním selháním.

• Převodní systém srdeční vykazuje značnou anatomickou variabilitu. Co to znamená pro operatéra? Jak se s tím vyrovnává?

Zpravidla tím, že se kombinují přístupy všech tří možností, tzn. stimulace Hisova svazku, přímé stimulace levého Tawarova raménka anebo myokardu levého septa. Pokud není možný jeden způsob, jsme schopni pacientovi rychle nabídnout způsob jiný. Stimulace Hisova svazku je spojena s nejvíce fyziologickou komorovou aktivací, má ale některé limitace, které znesnadňují její širší klinické použití. Patří mezi ně zejména vyšší náročnost operačního postupu, nižší hodnoty sensingu komorové aktivity, vyšší stimulační prahy a nemožnost jejího použití u všech pacientů s raménkovou blokádou. Dnes je již zřejmé, že tento způsob stimulace zůstane vyhrazen pro použití u selektovaných pacientů v několika málo zkušených centrech. Většinu limitací stimulace Hisova svazku se totiž podařilo odstranit stimulací nižších etáží převodního systému. I když jsou tyto přístupy o něco méně fyziologické než stimulace Hisova svazku, je zřejmé, že výsledný stupeň komorové dyssynchronie bude klinicky zanedbatelný.

• Jak byste zhodnotil první výsledky u nemocných, u nichž jste již tuto metodu použili?

Vzhledem k tomu, že se fyziologické stimulaci věnujeme od roku 2015, tak si myslím, že jsou naše zkušenosti již dostatečně velké. Dnes si už dovolíme říct, že klasická pravokomorová stimulace je nevhodným způsobem trvalé kar­dio­sti­mu­la­ce – zejména z toho důvodu, že zhoršuje nejenom efektivitu práce srdce, ale i kvalitu života pacientů s bradykardií a kardiostimulátorem. Recentně máme v recenzním řízení naši původní randomizovanou práci, která srovnávala efekt stimulace Hisova svazku se stimulací pravokomorového septa u téměř 100 pacientů. Její výsledky jasně prokazují, že pravokomorová stimulace vedla k poklesu ejekční frakce levé komory až u třetiny pacientů. U pacientů stimulovaných do oblasti Hisova svazku k tomu nedošlo ani v jednom případě. Dále jsme zpracovali soubor prvních 329 pacientů se stimulací oblasti levého Tawarova raménka. Většina pacientů měla významnou bradykardii, ale 92 z nich bylo indikováno k operačnímu výkonu pro srdeční selhání, nízkou ejekční frakci a raménkovou blokádu. Zjistili jsme, že tento způsob stimulace je nejenom možný, ale že technické parametry elektrod, které sledujeme, byly podobné těm u klasické pravokomorové stimulace. Hlavním rozdílem stimulace oblasti levého raménka v porovnání se stimulací Hisova svazku je úspěšnost. Ta se při hisální stimulaci i u nejzkušenějších operatérů pohybuje kolem 90 procent. Po úvodním nabytí zkušeností při stimulaci levého raménka jsme pozorovali téměř stoprocentní úspěšnost. Hlavním faktorem, který byl spojen s nárůstem úspěšnosti zákroku, bylo zlepšení techniky fixace elektrody do hloubky septa. Výskyt pooperačních komplikací byl v našem souboru porovnatelný s klasickou pravokomorovou stimulací; například jsme zjistili více dislokací síňových elektrod než elektrod umístěných v levém septu. Přestože šlo o iniciální zkušenost, jsou výsledky skutečně přesvědčivé, ať už jde o úspěšnost zákroku, či výskyt komplikací, a nyní jsou již u nás zcela neporovnatelné s klasickou trvalou kardiostimulací pravé komory srdeční. Výhodou této metody je ale to, že se nám již do ambulance nevracejí pacienti se srdečním selháním v důsledku kardiostimulace.

• Jak je náročné provádění této metody po technologické stránce, co všechno je k tomu potřeba?

V principu jde o umístění těla elektrody do pravostranných srdečních oddílů s jejím hrotem fixovaným do oblasti Hisova svazku či levého raménka. Elektroda je odlišná od klasických elektrod a vyžaduje zavedení pomocí speciálního zavaděče. Ten ji dostane na místo určení. Další odlišností od standardní kardiostimulace je podrobnější analýza EKG a spolupráce s biomedicínským inženýrem v průběhu výkonu. Ten je nápomocen při analýze typu komorové aktivace při stimulaci. Spolu s tím, jak tato léčba proniká do klinické praxe, je stále dostupnější potřebné vybavení i od dalších biomedicínských firem vyrábějících stimulační techniku. Je výhodou provádět tento způsob stimulace zejména v začátcích na dobře vybaveném operačním sále, protože v průběhu zákroku se sledují intrakardiální signály a testují se různé změny morfologie komplexu QRS.

• Jak vypadá učící křivka týmu? Kolik takových výkonů je potřeba udělat pro získání základní erudice?

To je bohužel asi jediná významná limitace této metody. Učící křivka je totiž poměrně dlouhá. Ani lékař, který rutinně provádí klasickou pravokomorovou stimulaci, se tento způsob moderní kardiostimulace nenaučí během jednoho, dvou týdnů. Z našich poznatků vyplývá, že na to, aby lékař zvládl operační techniku, musí provést minimálně sto, ale optimálně dvě stě takových výkonů. Důvody, které k tomu vedou, jsou spojeny s úplně odlišnou technikou fixace stimulační elektrody, nutnou podrobnější znalostí anatomie pravé komory srdeční a některých elektrofyziologických manévrů. Nicméně je třeba si uvědomit, že jsme se v tomto ohledu dosud nacházeli v době pionýrské. Nebyla literatura, nebylo, od koho se učit, nebylo, koho se zeptat. To se již mění a počet výkonů nutných k získání dostatečné erudice se snižuje. Určitou nevýhodou fyziologické stimulace je také to, že samotný zákrok trvá déle a je také náročnější na spolupráci mezi lékařem a zdravotnickým personálem na operačním sále, tzn. se sestrami a biomedicínskými inženýry.

• Mohl byste zkusit odhadnout, jak velký podíl nemocných bude v nejbližších řekněme dvou, třech letech takto stimulován?

To bude hodně záležet na tom, jak se k tomu postaví odborná i laická veřejnost, jak tento typ zákroku zakotví v širokém povědomí jak lékařů, tak i pacientů. Z našich zkušeností vyplývá, že pokud je metoda na pracovišti zavedena, je nabízena 60 až 70 procentům pacientů. Zcela zásadní budou výsledky randomizovaných studií porovnávajících tuto moderní metodu s klasickou kardiostimulací. Pokud tyto studie prokážou klinické benefity fyziologické stimulace, pak se stane klasická pravokomorová stimulace non lege artis metodou léčby.

• Liší se po implantaci nějak sledování nemocného v porovnání s klasickou kardiostimulací?

Pokud se jedná o stimulaci Hisova svazku, jsou nemocní sledováni častěji. U modernějšího způsobu stimulace le­vé­ho septa pacienty kontrolujeme úplně standardně, jako je tomu u klasické pravokomorové stimulace. Jedinou výjimkou je kontrola první den po zákroku, během které se navíc provádí 12svodové EKG.