Přeskočit na obsah

Studie Prague OHCA se pohybovala na hraně možného

výzkum, lékař
Foto: shutterstock.com

Málokdy se dostane české originální akademické studii takového zájmu, jako tomu je v případě Prague OHCA study. Práci publikovali autoři z Všeobecné fakultní nemocnice a Zdravotnické záchranné služby v Praze. Tento tým zaslouží úctu v mnoha ohledech – za odvahu při stanovení základní hypotézy, za ochotu se domluvit a také za vytrvalost. Studie porovnávala standardní a invazivní přístup u nemocných s refrakterní mimonemocniční zástavou, tedy u populace, u níž se pravděpodobnost přežití uvádí v jednotkách procent.

Publikace v JAMA, ústní prezentace v prestižní sekci na kongresu American College of Cardiology, článek na Medscape, mnohočetná vyzvaná sdělení na mezinárodních konferencích. Autoři studie Prague OHCA si na nezájem odborné veřejnosti nemohou stěžovat. Tento výzkumný projekt představuje mimořádně náročnou společnou studii Komplexního kardiovaskulárního centra VFN v Praze a ZZS HMP. Zabýval se otázkou, do jaké míry využití maximálně invazivního postupu zahrnujícího transport do nemocnice za probíhající resuscitace, využití ECMO a invazivní vyšetření a případné ošetření zlepšuje výsledky léčby u nemocných s mimonemocniční oběhovou zástavou (OHCA), u níž se předpokládá kardiální etiologie. Veno‑arteriální extrakorporální membránová oxygenace během resuscitace je slibnou metodou ke zvýšení šancí na přežití u této skupiny pacientů, data podporující takový postup jsou však zatím omezená.

Cesta ke konečné publikaci byla v tomto případě opravdu svízelná. Design studie byl navržen už v roce 2010, poměrně dlouho trvalo jeho schvalování etickou komisí. Konečný protokol pak byl publikován v roce 2012. První pacient byl zařazen o rok později a poslední v roce 2020. Nábor trval tak dlouho i proto, že pro zařazení do studie byl vhodný jen zlomek (5 až 7 %) pacientů se srdeční zástavou. Hodnocený soubor nakonec zahrnoval 256 pacientů.

Nemocní, kteří naplnili vstupní kritéria, byli randomizovaně rozděleni do dvou skupin (průměrný čas od kolapsu do randomizace byl 25 minut). V první skupině (n = 132) se pacientům dostalo standardní péče s rozšířenou resuscitací a případným obnovením oběhu na místě zástavy. Ve druhé skupině s invazivním přístupem (n = 124) byl nemocný napojen na přístroj, který mechanicky zajistil komprese hrudníku (LUCAS) a byl transportován do centra, kde jej již očekával ECMO tým. Součástí protokolu bylo i přednemocniční intranasální chlazení prostřednictvím přístroje RhinoChill. Po převzetí na katetrizačním sále a případném napojení na ECMO (průměrný čas do kanylace byl 61 minut) nemocný dále podstoupil invazivní vyšetření – koronární angiografii a případně i perkutánní koronární intervenci. Všichni pacienti v invazivní skupině byli až na jednoho přijati do nemocnice.

V rámci studie byli nemocní sledováni buď do úmrtí, nebo po 180 dní. „Zvolili jsme velmi tvrdý primární cílový ukazatel,“ říká hlavní autor studie prof. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D. Tímto cílovým parametrem byl neurologicky uspokojivý výsledek po 180 dnech, ten byl definován jako CPC 1–2 (Cerebral Performance Category), tj. žádné nebo lehké neurologické postižení.

Přežití s uspokojivým neurologickým výsledkem po 180 dnech dosáhlo 31,5 procenta subjektů ve skupině invazivní strategie a 22 procent subjektů z kontrolní větve (odds ratio [OR] = 1,63; 95% CI 0,93–2,85; p = 0,09). Jednoznačně pak z invazivního přístupu profitovali pacienti, kteří byli resuscitováni 45 minut a déle (p = 0,018).

V průběhu prvních třiceti dní bylo dosaženo příznivého neurologického výsledku u statisticky významně více nemocných v invazivní skupině (30,6 vs.18,2 %; OR = 1,99; 95% CI 1,11–3,57; p = 0,02).

Žádnou farmakologickou nebo mechanickou podporu oběhu po dobu alespoň 24 hodin nevyžadovalo po 30 dnech srovnatelných 43,5 vs. 34,1 procenta nemocných (OR = 1,49; 95% CI 0,91–2,47; p = 0,12). V invazivní větvi byli pacienti častěji zatíženi krvácením (31 vs. 15 %). Hodnocení primárního cílového ukazatele sice neprokázalo mezi oběma skupinami statisticky významný rozdíl, přesto studie přináší řadu pozitivních zjištění ve prospěch invazivní strategie. Určitým překvapením oproti iniciálnímu předpokladu byla vysoká míra přežívání s dobrým neurologickým výsledkem v kontrolní větvi. „Za tím velmi pravděpodobně stál velký podíl pacientů, kterým se dostalo laické resuscitace, stejně jako je unikátní vysoký podíl pacientů s telefonicky asistovanou resuscitací. Podle našeho názoru jde ale také o vedlejší benefit erudice, kterou tým získal díky tréninku nutnému pro invazivní přístup,“ uvádí prof. Bělohlávek.

Prague OHCA je tak podle prof. Bělohlávka první studií, která prokázala, že invazivní přístup s využitím ECMO týmu je v klinické praxi proveditelný a bezpečný. Ukázala také na skupinu nemocných, kteří z takového postupu mohou profitovat. „Víme, že invazivním přístupem pacienty nepoškodíme a že pravděpodobně takto můžeme zlepšit osud těch, kteří mají skutečně refrakterní srdeční zástavu. Jde o logisticky náročnou strategii, jejímž základem je dokonalá organizace časné resuscitační péče, nikoli pouhá dostupnost ECMO,“ uzavírá prof. Bělohlávek.   

Zdroj: Belohlavek J, Smalcova J, Rob D, et al. Effect of Intra‑arrest Transport, Extracorporeal Cardio­pulmonary Resuscitation, and Immediate Invasive Assessment and Treatment on Functional Neurologic Outcome in Refractory Out-of‑Hospital Cardiac Arrest. JAMA [online]. 2022, 327(8) [cit. 2022‑03‑02]. ISSN 0098‑7484. Dostupné z: doi:10.1001/jama.2022.1025.

Sdílejte článek

Doporučené

Bez pohybu to nepůjde

23. 6. 2022

V průběhu druhého dne XXX. výročního kongresu České kardiologické společnosti byla v rámci sekce České asociace preventivní kardiologie věnována…