Supratentorální sutura dury bez tenze

Vodotěsné uzavření není důležité při sutuře dury u supratentorálních kraniotomií. Adhezivní těsnicí materiály by mohly být použity k zakrytí mezer mezi durálními okraji bez zvýšeného rizika pooperačního úniku likvoru (cerebrospinal fluid, CSF) nebo infekce [1]. Prezentujeme případ 34leté ženy s resekcí lobárního kavernomu bez vodotěsného primárního uzávěru dury. Mezery mezi jednotlivými stehy (přibližně 2 mm) byly překryty proužky Hemopatch.

Čtyřiatřicetiletá žena byla převezena na pohotovost po svém prvním generalizovaném epileptickém záchvatu v životě. CT vyšetření mozku odhalilo intracerebrální hematom v levém týlním laloku. Pacientka neměla žádný neurologický deficit a byla převezena na neurologické oddělení. Byla zahájena léčba levetiracetamem. Žena trpěla lehkými bolestmi hlavy, ale klinický stav zůstal stabilní. Pacientka podstoupila další vyšetření k identifikaci zdroje hematomu. MR mozku (viz obrázek 1) odhalila suspektní kavernom. Pacientka byla konzultována a indikována k evakuaci hematomu a resekci suspektního kavernomu. Operace byla provedena v poloze na zádech s tělem otočeným o 45° na pravou stranu, hlava byla také otočena o 45 ° na pravou stranu a mírně elevována a extendována. Byla provedena kraniotomie s využitím neuronavigace, dura byla otevřena do tvaru C a pod vedením navigace byl hematom transkortikálně evakuován a kavernom resekován. Dura byla sešita jednoduchými stehy a mezery (přibližně 2 mm) mezi okraji dury (viz obrázek 2) byly zakryty proužky Hemopatch (viz obrázek 3). Kostní ploténka byla fixována titanovými miniplates a Redonův drén byl ponechán pod galeou dva dny. Pooperační CT vyšetření (viz obrázek 4) ukázalo malý reziduální hematom v resekční dutině. Likvorea nebyla přítomna. Rána se hojila per primam. Pooperační průběh byl bez pozoruhodností a pacientka byla propuštěna čtvrtý pooperační den bez neurologického deficitu a bolestí hlavy.

Diskuse

Hemopatch (Sealing Hemostat‑Baxter Deutschland GmbH, Unterschleißheim, Německo) je nová hemostatická podložka s těsnicími vlastnostmi. Je složena ze syntetického monomeru reagujícího na bílkoviny a kolagenové podložky ze skotu [2]. Nedávná studie 14 spinálních a osmi kraniálních výkonů, při nichž byl k zesílení durálního uzávěru použit Hemopatch s fibrinovým lepidlem, neprokázala u žádného z pacientů za 3,63 ± 1,46 měsíce sledování únik CSF, infekci ani nežádoucí reakci. Autoři studie uvedli, že každý durální defekt lze rychle opravit přidáním dalších vrstev Hemopatche a následným zpevněním fibrinovým lepidlem [2]. Nowak a kol. [3] uvedli 34 pacientů, kde byl Hemopatch použit buď samostatně, nebo po durální náplasti. Pozorovali únik CSF u dvou (5,9 %) pacientů a infekci taktéž u dvou (5,9 %) pacientů. Schebesch a kol. [4] představili retrospektivní studii s 22 pacienty, kde byl Hemopatch použit k zakrytí mezer v durálním sutuře. Jeden pacient (4,54 %) měl pooperační likvoreu a u jednoho pacienta se objevila infekce rány (4,54 %). Studie s použitím jiných materiálů k uzávěru dury s různými technikami použití uvádějí osm až jedenáct procent pacientů s pooperačním únikem CSF [5–7]. Diaz‑Molina a kol. [8] v nedávné prospektivní studii prokázali významně nižší míru likvorey v případech, kdy byl Hemopatch (3,6 %) použit k uzávěru dury, ve srovnání s Tisseel (13,8 %). Supratentorální kraniotomie bez vodotěsného uzavření by mohla být dokonce prospěšná z hlediska snížení pooperačních bolestí hlavy, zatímco rizika likvorey, infekce nebo otoku rány nejsou vyšší [1]. Mohlo by být rozumné sešít duru v supratentorálních lokalizacích, aniž by se dura natahovala, a zakrýt mezery adherující podložkou. Hemopatch je slibným prostředkem a jako kryt mezi durálními okraji by mohl snížit pooperační morbiditu u kraniální i spinální chirurgie. Naše kazuistika s provedením supratentorální sutury dury bez tenze s použitím Hemopatch potvrzuje předchozí dobré zkušenosti.

MUDr. Petr Skalický,
Neurochirurgická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol, Praha

Literatura

Alwadei A, et al. Supratentorial Craniotomies with or without Dural Closure – A Com­pa­ri­son. World Neurosurg. 2019;125: e1132–e1137. doi: 10.1016/j.wneu.2019.01.262.

Montano N, et al. Hemopatch® with fibrin glue as a dural sealant in cranial and spinal surgery. A technical note with a review of the literature. J Clin Neurosci. 2020;79:144–147. doi: 10.1016/j.jocn.2020.07.011.

Nowak S, Schroeder HWS, Fleck S. Hemopatch® as a new dural sealant: A clinical observation. Clin Neurol Neurosurg. 2019;176:133–137. doi: 10.1016/j.clineuro.2018.12.009.

Schebesch KM, Brawanski A. Clinical Experience with Hemopatch® as a Dural Sealant in Cranial Neurosurgery. Cureus. 2019 Feb 4;11(2):e4013. doi: 10.7759/cureus.4013.

Kivelev J, et al. Experiences with TachoSil® in microneurosurgery. Acta Neurochir (Wien). 2015;157(8):1353–1357. doi: 10.1007/s00701‑015‑2473‑x.

Kumar A, Maartens NF, Kaye AH. Evaluation of the use of BioGlue® in neurosurgical procedures. J Clin Neurosci. 2003 Nov;10(6):661‑4. doi: 10.1016/s0967‑5868(03)00163‑2.

Reddy M, et al. A Clinical Study of a Fibrinogen‑Based Collagen Fleece for Dural Repair in Neurosurgery. Acta Neurochir (Wien). 2002 Mar;144(3):265‑9; discussion 269. doi: 10.1007/s007010200034.

Diaz‑Molina J, et al. Tisseel® versus Hemopatch® for dural sealing in neurosurgery. A prospective study in a tertiary center. Neurochirurgie. 2020 Dec;66(6):429‑434. doi: 10.1016/j.neuchi.2020.09.008.