Syndrom diabetické nohy v prvním kontaktu

Mezi nejdůležitější rizikové faktory vzniku tzv. diabetické nohy patří předchozí amputace a ulcerace na noze diabetika, přítomnost neuropatie, ischémie, deformit, hyperkeratóz a plantárního kalusu. Častou příčinou vzniku nehojícího se vředu bývá úraz nebo opakovaná mikrotraumatizace chodidla. Mezinárodní konsensus (Amsterdam, 1999) definuje SDN jako ulceraci nebo destrukci hlubokých tkání na noze diabetiků včetně kotníku. Poškození tkání chodidla bývá spojeno s neuropatií, ischémií a infekcí.

Nejčastěji používanou klasifikací SDN v praxi je tzv. Wagnerova klasifikace (Wagner, 1987: stupeň 1: povrchová ulcerace; stupeň 2: hlubší ulcerace zasahující pod subkutánní tukovou vrstvu, neinfikovaná; stupeň 3: hluboká ulcerace s abscesem, flegmonou, osteomyelitidou, infekční artritidou; stupeň 4: lokalizovaná gangréna; stupeň 5: gangréna nebo nekróza celé nohy).

Komplexní péči o diabetiky s ulcerací na chodidle zajišťují v České republice specializované podiatrické ambulance. Protože jejich síť není ještě zcela dobudována, přicházejí diabetici s kožními defekty na chodidlech také na spádové chirurgické, ortopedické a diabetologické ambulance, případně vyhledají pomoc praktického lékaře.

Teprve poté, často s opožděním, které může mít pro osud postižené končetiny i nemocného vážné důsledky, přicházejí nemocní ke správnému specialistovi. Ošetření pacienta se SDN má své zákonitosti a opomíjení těchto pravidel mívá za následek zhoršování lokálního nálezu, případně i ztrátu končetiny.

Vědět a spolupracovat

Základem péče o pacienty se syndromem diabetické nohy je systematická edukace nemocného, časná diagnostika a snaha o kauzální terapii příčiny vzniku ulcerace.

Správné ošetření diabetika s ránou má mít komplexní charakter. Nemocný musí o možném riziku nejen vědět, ale musí mu umět i v praxi předcházet – například pravidelným prohlížením chodidel a nošením vhodné obuvi.

Mezi nejčastější chyby v ošetřování SDN zaznamenané při prvním kontaktu s pacientem na naší podiatrické ambulanci patří: zanedbání pravidelného odstraňování tylomů a hyperkeratóz na chodidlech (viz obr. 1 a 2) a bezpečné stříhání nehtů.

K bezpečnému odstranění ztvrdlé kůže lze použít řadu pomůcek určených pro laiky i zdravotníky. Stříhání nehtů není problém pouze diabetiků samotných. Zdravotní stav zejména starších nemocných neumožňuje, aby tyto základní výkony sami správně provedli. Na obrázku 3 demonstrujeme příklad sedmdesátileté diabetičky s terminálním stadiem renální insuficience a pokročilou retinopatií, jíž sestra agentury domácí péče odmítla ostříhat nehty na prstech dolních končetin. Pacientka si proto nehty ostříhala sama – výsledek můžete posoudit sami.

V oblasti chodidla a nehtů se také mnohdy opomíjí léčba plísňových infekcí, které zůstávají nediagnostikovány a neevidovány ve zdravotnické dokumentaci. Ragády skryté v meziprstních prostorech se stávají tzv. locus minoris resistentiae a mohou být základem pro daleko závažnější bakteriální infekci. Pacienti diabetici často nechápou nutnost odlehčení chodidla a používají naprosto nevhodnou obuv.

Klasickým příkladem je čtyřicetiletý diabetik (viz obr. 4), který použil k celodenní práci na zahradě holínky. Následkem byly puchýře haluxů obou dolních končetin s nekrotickou spodinou. Jejich hojení trvalo deset týdnů (viz obr. 5).

Débridement u pacientů se SDN je nezbytné provádět selektivně (odstraňovat pouze poškozenou tkáň) a šetrně (viz obr. 6). Následkem diabetické neuropatie je vnímání bolesti značně omezené, vitální tkáně je proto nutné šetřit a chránit před poraněním.

V případě vzniku akutní infekce je přínosný aktivní postup:

- Provedení stěru z rány, zjištění původce infekce a jeho citlivosti vůči antibiotikům a cílená antibiotická léčba.

- V případě retence hnisu nebo infikovaného exsudátu chirurgické ošetření fokusu (viz obr. 7) – dostatečná incize či excize s evakuací abscesu a drenáží.

- Úplné odlehčení končetiny (podpažní/ francouzské berle) a odeslání k hospitalizaci na specializované pracoviště.

- Zvážení dostatečně účinné lokální terapie ulcerace (terapeutická krytí s antiseptickým účinkem, larvy, Negative Pressure Wound Therapy, NPWT – podtlaková terapie rány). Další lokální ošetření spodiny ulcerace a jejího okolí spolu s určením podílu tkáňové ischémie, neuropatie a infekce na etiologii kožního defektu je základem ošetření diabetických ulcerací při každé kontrole na specializovaném pracovišti.

Vzhledem k velkému počtu diabetiků při ne zcela dostatečném pokrytí terénu sítí specializovaných ambulancí se domníváme, že dobrých výsledků lze dosáhnout nejen používáním nejnovějších technologií, ale také systematickým ošetřováním nemocných podle základních pravidel péče o pacienty se SDN. Pro prevenci vzniku i léčbu diabetických ulcerací má velký význam edukace pacientů a nastolení dobré spolupráce s ošetřujícím týmem. Důležitou součástí péče o pacienty se SDN je protetické vyšetření a návrh protetika na odlehčení chodidla.

Zdroj: MedicalTribune