Přeskočit na obsah

Terapie adalimumabem po selhání předchozí biologické léčby

Naše dosavadní zkušenosti s biologickou léčbou svědčí pro fakt, že biologika mají méně nežádoucích účinků než léčiva dosud používaná v celkové terapii psoriázy a na rozdíl od nich nevykazují známky lékových interakcí ani rizik kumulativního toxického působení při dlouhodobém podávání. I když biologika představují relativně finančně náročnou terapii, na druhé straně nevyžadují oproti standardní léčbě nákladná kontrolní vyšetření v průběhu léčby, snižují pracovní neschopnost i četnost hospitalizací a také omezují nepřímé náklady spojené s léčbou. Při volbě biologika je významná řada faktorů zahrnující typ, průběh a závažnost psoriázy, dále komorbidity, kontraindikace, zkušenost lékaře a preference pacienta i aktuální dostupnost biologik. Závazná kritéria volby určitého biologického přípravku neexistují. Obecně platí, že efalizumab je určen pro pacienty s dominujícím kožním postižením a je lékem volby u pacientů s kontraindikacemi pro anti-TNF léčbu. Pokud má pacient současně s kožními projevy i psoriatickou artropatii, jeví se jako léky volby

anti-TNFαpřípravky.

Dosavadní léčba byla neuspokojivá

Naše pacientka se narodila v roce 1957. V důsledku psoriázy je nyní v částečném invalidním důchodu, pracuje jako vrátná. Bydlí s rodinou. Nekouří a nepije alkohol. Je obézní – váží 83 kg a měří 162 cm. Kromě lupénky se v minulosti léčila s gastritidou a před lety prodělala cholecystektomii. Alergie neguje. Její otec zemřel v 62 letech na karcinom plic, léčil se také s ekzémem, matka zemřela na selhání ledvin v 62 letech. Lupénka se nikdy v rodině nevyskytovala.

Psoriáza se u pacientky poprvé manifestovala v 15 letech, a to v oblasti kštice. Postupně se objevily další projevy v predilekčních oblastech. Posledních asi 11 let byly již projevy psoriázy generalizované.

Pacientka byla opakovaně hospitalizovaná na kožním oddělení v místě bydliště a léčena fototerapií s přechodným efektem. Opakovaně také pobývala v lázních Lipová a Smrdáky. Od 18 let se jí k lupénce přidružila psoriatická artropatie, postihující hlavně drobné klouby rukou a sakroiliakální skloubení. Proto je od té doby sledována na revmatologii v místě bydliště. V 80. a 90. letech byla léčena prednisonem. Terapie však musela být ukončena vzhledem k výskytu gastritidy. V letech 1998 až 2003 užívala methotrexát, který byl vysazen kvůli dyspepsii.

V roce 2004 byl nasazen acitretin v dávce 25 mg denně, ale pro nedostatečný efekt byla tato léčba ukončena v červnu 2006. Poté byla na revmatologii zahájena léčba leflunomidem. Pacientka byla odeslána na I. dermatovenerologickou kliniku FN u sv. Anny ke zvážení zahájení biologické terapie v květnu 2006 a v červnu byla na naší klinice přijata k hospitalizaci.

Zahájení biologické terapie

Při přijetí měla pacientka generalizovaný exantém, charakteru poměrně hustého výsevu punktátního až gutátního s přechodem do drobných numulárních ložisek a s tendencí ke splývání do mapovitých ložisek nad lokty a koleny s lehkou infiltrací a mírnou deskvamací. Ve kštici trpěla rozsáhlým postižením s mapovitými plochami s hojnými šupinami. Na nehtech rukou bylo naznačeno dolíčkování a na nehtech palců obou nohou se vyskytovala parciální onycholýza. Klouby byly bez viditelného zánětu a deformit. PASI dosahovalo hodnot 12,4 a BSA 22 procent. Sedimentace po přijetí byla 18/32, krevní obraz v mezích normy, základní biochemická vyšetření taktéž, vyskytovala se pouze vyšší hodnota CRP (26,7 mg/l) a hraničně vyšší koncentrace celkového cholesterolu (5,4 mmol/l). Fokální infekce nebyla nalezena, rentgen plic byl bez patologického nálezu, Mantoux II indurace 8 mm, Quantiferon pod 0,35 IU/ml – negativní.

Přípravek leflunomid byl po telefonické konzultaci s revmatologem vysazen. Vzhledem k rozsahu postižení, nedostatečnému efektu předchozí celkové léčby a přítomnosti psoriatické artropatie bylo rozhodnuto o nasazení infliximabu. Úvodní dávka formou infuze činila 400 mg (5 mg/kg)  byla aplikována 30. 6. 2006. Infuze proběhla bez komplikací a pacientka byla propuštěna do domácího ošetřování.

V léčbě infliximabem bylo pokračováno dle obvyklého schématu (tj. za dva týdny po aplikaci první dávky, dále po šesti týdnech od aplikace první dávky a následně potom vždy po osmi týdnech), a to během krátkodobých hospitalizací stejnou dávkou infliximabu (400 mg). Onemocnění bylo uvedeno do plné klinické remise koncem září 2006.

Viróza dekompenzuje stav pacientky

Na konci ledna 2007 pacientka prodělala virózu s horečkami do 38 ºC a v závěru tohoto týdne došlo ke generalizovanému psoriatickému výsevu gutátního typu. Pacientka

byla proto hospitalizována na naší klinice a byla komplexně přešetřena. Vzhledem ke kultivačnímu nálezu Staphylococcus aureus v krku byla podle citlivosti přeléčena amoksiklavem. Aplikace infliximabu byla odložena (poslední aplikace proběhla v listopadu 2006).

Další aplikace infliximabu proběhly v únoru a dubnu 2007, ale tentokrát již bez zlepšení kožního nálezu, naopak došlo ke zhoršení psoriázy s progresí původních projevů do větších mapovitých ložisek (viz obrázky 1, 2, 3). Navíc se znovu objevily bolesti drobných kloubů rukou, kyčlí a sakroiliakálních skloubení. Proto byla pacientka hospitalizována na naší klinice od dubna do května 2007, abychom rozhodli o dalším léčebném postupu. V průběhu hospitalizace byla nemocná opět komplexně vyšetřena (FW 56/110, v krevním obraze byla hraniční leukocytóza 10,1 x 109/l v základním biochemickém vyšetření, CRP 134,2 mg/ml, v průběhu hospitalizace pokles CRP na 90 mg/ml a následně až na 10,3 mg/ml). Rentgen srdce a plic byl v normě, Quantiferon negativní. Dále bylo provedeno revmatologické konsiliární vyšetření s výsledkem psoriatické artritidy. Z výsledků vyplynulo, že pravděpodobně došlo k selhání anti-TNF terapie infliximabem.

Úspěšné převedení na jiný anti-TNF přípravek

Bylo nutné uvažovat o převedení na jiný anti-TNF lék. Za hospitalizace byla pacientka přeléčena, vzhledem k elevaci zánětlivých markerů, cefuroximem po dobu 10 dní. Po poklesu CRP bylo rozhodnuto o ukončení léčby infliximabem a zahájení terapie adalimumabem. První dávka 40 mg subkutánně byla aplikována v dubnu 2007. V terapii bylo pokračováno dle obvyklého schématu po dvou týdnech ve stejné dávce. Pacientka rychle zvládla aplikaci injekcí sama. Do konce srpna 2007 bylo onemocnění uvedeno opět do plné remise, a to včetně projevů psoriatické artritidy (viz obrázky 4, 5, 6). V léčbě adalimumabem pacientka pokračuje dosud a je nadále v remisi. Terapii toleruje dobře a bez jakýchkoli nežádoucích účinků.

Neutralizující protilátky proti biologikům jako příčina selhání

Terapie infliximabem byla u naší pacientky zpočátku velmi úspěšná (pokles PASI z 12,4 na 1,9 již po dvou týdnech, na 0,6 po šesti týdnech a dále po 14 týdnech již plná remise – PASI 0). Rychlý nástup účinku je pro infliximab charakteristický [1,2]. Účinnost léčby infliximabem hodnocená jako pokles PASI o 75 % z původní hodnoty (PASI 75)

se pohybuje okolo 8 % po 10 týdnech [1] a kolem 60 % po 24 týdnech léčby [2] a kolem 59 % po 50 týdnech [2].

Nežádoucí účinky jsme v průběhu léčby infliximabem u naší pacientky nezaznamenali. Došlo však k selhání léčby po zhruba 10 měsících od zahájení terapie infliximabem. Selhání léčby resp. ztráta účinnosti v průběhu terapie infliximabem je nejčastěji způsobena tvorbou tzv. neutralizujících protilátek proti tomuto přípravku [3]. Tvorba neutralizujících protilátek proti biologikům je popisována u všech těchto léčiv – nejméně často u efalizumabu, nejčastěji u infliximabu, což souvisí s jeho tzv. chimérickou povahou [3].

Při selhání léčby infliximabem je v literatuře popisován dobrý efekt přechodu na jiný anti-TNF přípravek jako etanercept [4] nebo adalimumab [5]. U naší pacientky adalimumab uvedl onemocnění po čtyřech měsících do remise, která při této zavedené léčbě přetrvává dosud. Účinnost adalimumabu (PASI 75) je popisována kolem 53 % po 12 týdnech [6] s tím, že postupně narůstá až na 67 % po 48 týdnech [6,7]. U adalimumabu je oproti infliximabu menší riziko vzniku infekčních komplikací, včetně reaktivace latentní tuberkulózy [8]. Naše pacientka zatím adalimumab toleruje velmi dobře bez jakýchkoli nežádoucích účinků.

Literatura:

1) Gottlieb AB, Evans R, Li S et al. Infliximab induction therapy for patiens with severe plaque-type psoriasis: A randomized double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatos. 2004;51:534-542.

2) Antoni C, Kavanaugh A, Guzzo C et al.: IMPACT and IMPACT 2: Consistent skin response to infliximab across studies in patiens with psoariatic arthritis. Presented at 63rd Annual Meeting of American Academy of Dermatology, 2005; New Orleans, Poster 2764.

3) Baert F, Noman M, Vermeire S et al. Influence of immunogenicity on the long-term efficacy of infliximab in Crohn’s disease, New Engl Journal of Medicine, 2003;348:601-608.

4) Pitarch G, Sanchez-Carazo JL, Mahiques L, Olivek V. Efficacy of etanercept in psoriatic patiens previously treated with infliximab, Dermatology, 2008;216:312-316.

5) Papoutsaki M, Chimenti MS, Costanzo A et al. Adalimumab for severe psoriasis and psoriatic arthritis: An open-label study in 30 patients previously treated with other biologics, j Am Acad Dermatol, 2007;57:269-275.

6) Pitarch G, Sanchez-Carazo JL, Mahiques L, Perez-Ferriols MA et al. Treatment of psoriasis with adalimumab, Clin Exp Dermatol, 2007;32:18-22.

7) Menter A, Tyring SK, Gordon K, Kimbal AB, Leonardi CL et al. Adalimumab therapy for moderate to severe psoriasis. A randomized, controlled phase III trial, J Am Acad Dermatol, 2008;58:106-115.

8) Scheinfeld N. Adalimumab: a review of side effects, Expert Opin Drug Saf, 2005;4:637-641.

Zdroj:

Doporučené

Robotických výkonů bude přibývat

28. 2. 2024

Otcem myšlenky založit ve Fakultní Thomayerově nemocnici v Praze multioborové centrum robotické chirurgie je přednosta Urologické kliniky 3. LF UK a…

Proč mají dětští psychiatři tolik práce?

27. 2. 2024

Je důvodem současného přetížení dětských psychiatrů nárůst těžkých případů, nebo spíše chybějící mezičlánky zajišťující včasnou a odbornou péčí o…