Terapie adalimumabem po selhání předchozí biologické léčby

Naše dosavadní zkušenosti s biologickou léčbou svědčí pro fakt, že biologika mají méně nežádoucích účinků než léčiva dosud používaná v celkové terapii psoriázy a na rozdíl od nich nevykazují známky lékových interakcí ani rizik kumulativního toxického působení při dlouhodobém podávání. I když biologika představují relativně finančně náročnou terapii, na druhé straně nevyžadují oproti standardní léčbě nákladná kontrolní vyšetření v průběhu léčby, snižují pracovní neschopnost i četnost hospitalizací a také omezují nepřímé náklady spojené s léčbou. Při volbě biologika je významná řada faktorů zahrnující typ, průběh a závažnost psoriázy, dále komorbidity, kontraindikace, zkušenost lékaře a preference pacienta i aktuální dostupnost biologik. Závazná kritéria volby určitého biologického přípravku neexistují. Obecně platí, že efalizumab je určen pro pacienty s dominujícím kožním postižením a je lékem volby u pacientů s kontraindikacemi pro anti-TNF léčbu. Pokud má pacient současně s kožními projevy i psoriatickou artropatii, jeví se jako léky volby

anti-TNFαpřípravky.

Dosavadní léčba byla neuspokojivá

Naše pacientka se narodila v roce 1957. V důsledku psoriázy je nyní v částečném invalidním důchodu, pracuje jako vrátná. Bydlí s rodinou. Nekouří a nepije alkohol. Je obézní – váží 83 kg a měří 162 cm. Kromě lupénky se v minulosti léčila s gastritidou a před lety prodělala cholecystektomii. Alergie neguje. Její otec zemřel v 62 letech na karcinom plic, léčil se také s ekzémem, matka zemřela na selhání ledvin v 62 letech. Lupénka se nikdy v rodině nevyskytovala.

Psoriáza se u pacientky poprvé manifestovala v 15 letech, a to v oblasti kštice. Postupně se objevily další projevy v predilekčních oblastech. Posledních asi 11 let byly již projevy psoriázy generalizované.

Pacientka byla opakovaně hospitalizovaná na kožním oddělení v místě bydliště a léčena fototerapií s přechodným efektem. Opakovaně také pobývala v lázních Lipová a Smrdáky. Od 18 let se jí k lupénce přidružila psoriatická artropatie, postihující hlavně drobné klouby rukou a sakroiliakální skloubení. Proto je od té doby sledována na revmatologii v místě bydliště. V 80. a 90. letech byla léčena prednisonem. Terapie však musela být ukončena vzhledem k výskytu gastritidy. V letech 1998 až 2003 užívala methotrexát, který byl vysazen kvůli dyspepsii.

V roce 2004 byl nasazen acitretin v dávce 25 mg denně, ale pro nedostatečný efekt byla tato léčba ukončena v červnu 2006. Poté byla na revmatologii zahájena léčba leflunomidem. Pacientka byla odeslána na I. dermatovenerologickou kliniku FN u sv. Anny ke zvážení zahájení biologické terapie v květnu 2006 a v červnu byla na naší klinice přijata k hospitalizaci.

Zahájení biologické terapie

Při přijetí měla pacientka generalizovaný exantém, charakteru poměrně hustého výsevu punktátního až gutátního s přechodem do drobných numulárních ložisek a s tendencí ke splývání do mapovitých ložisek nad lokty a koleny s lehkou infiltrací a mírnou deskvamací. Ve kštici trpěla rozsáhlým postižením s mapovitými plochami s hojnými šupinami. Na nehtech rukou bylo naznačeno dolíčkování a na nehtech palců obou nohou se vyskytovala parciální onycholýza. Klouby byly bez viditelného zánětu a deformit. PASI dosahovalo hodnot 12,4 a BSA 22 procent. Sedimentace po přijetí byla 18/32, krevní obraz v mezích normy, základní biochemická vyšetření taktéž, vyskytovala se pouze vyšší hodnota CRP (26,7 mg/l) a hraničně vyšší koncentrace celkového cholesterolu (5,4 mmol/l). Fokální infekce nebyla nalezena, rentgen plic byl bez patologického nálezu, Mantoux II indurace 8 mm, Quantiferon pod 0,35 IU/ml – negativní.

Přípravek leflunomid byl po telefonické konzultaci s revmatologem vysazen. Vzhledem k rozsahu postižení, nedostatečnému efektu předchozí celkové léčby a přítomnosti psoriatické artropatie bylo rozhodnuto o nasazení infliximabu. Úvodní dávka formou infuze činila 400 mg (5 mg/kg)  byla aplikována 30. 6. 2006. Infuze proběhla bez komplikací a pacientka byla propuštěna do domácího ošetřování.

V léčbě infliximabem bylo pokračováno dle obvyklého schématu (tj. za dva týdny po aplikaci první dávky, dále po šesti týdnech od aplikace první dávky a následně potom vždy po osmi týdnech), a to během krátkodobých hospitalizací stejnou dávkou infliximabu (400 mg). Onemocnění bylo uvedeno do plné klinické remise koncem září 2006.

Viróza dekompenzuje stav pacientky

Na konci ledna 2007 pacientka prodělala virózu s horečkami do 38 ºC a v závěru tohoto týdne došlo ke generalizovanému psoriatickému výsevu gutátního typu. Pacientka

byla proto hospitalizována na naší klinice a byla komplexně přešetřena. Vzhledem ke kultivačnímu nálezu Staphylococcus aureus v krku byla podle citlivosti přeléčena amoksiklavem. Aplikace infliximabu byla odložena (poslední aplikace proběhla v listopadu 2006).

Další aplikace infliximabu proběhly v únoru a dubnu 2007, ale tentokrát již bez zlepšení kožního nálezu, naopak došlo ke zhoršení psoriázy s progresí původních projevů do větších mapovitých ložisek (viz obrázky 1, 2, 3). Navíc se znovu objevily bolesti drobných kloubů rukou, kyčlí a sakroiliakálních skloubení. Proto byla pacientka hospitalizována na naší klinice od dubna do května 2007, abychom rozhodli o dalším léčebném postupu. V průběhu hospitalizace byla nemocná opět komplexně vyšetřena (FW 56/110, v krevním obraze byla hraniční leukocytóza 10,1 x 10⁹/l v základním biochemickém vyšetření, CRP 134,2 mg/ml, v průběhu hospitalizace pokles CRP na 90 mg/ml a následně až na 10,3 mg/ml). Rentgen srdce a plic byl v normě, Quantiferon negativní. Dále bylo provedeno revmatologické konsiliární vyšetření s výsledkem psoriatické artritidy. Z výsledků vyplynulo, že pravděpodobně došlo k selhání anti-TNF terapie infliximabem.

Úspěšné převedení na jiný anti-TNF přípravek

Bylo nutné uvažovat o převedení na jiný anti-TNF lék. Za hospitalizace byla pacientka přeléčena, vzhledem k elevaci zánětlivých markerů, cefuroximem po dobu 10 dní. Po poklesu CRP bylo rozhodnuto o ukončení léčby infliximabem a zahájení terapie adalimumabem. První dávka 40 mg subkutánně byla aplikována v dubnu 2007. V terapii bylo pokračováno dle obvyklého schématu po dvou týdnech ve stejné dávce. Pacientka rychle zvládla aplikaci injekcí sama. Do konce srpna 2007 bylo onemocnění uvedeno opět do plné remise, a to včetně projevů psoriatické artritidy (viz obrázky 4, 5, 6). V léčbě adalimumabem pacientka pokračuje dosud a je nadále v remisi. Terapii toleruje dobře a bez jakýchkoli nežádoucích účinků.

Neutralizující protilátky proti biologikům jako příčina selhání

Terapie infliximabem byla u naší pacientky zpočátku velmi úspěšná (pokles PASI z 12,4 na 1,9 již po dvou týdnech, na 0,6 po šesti týdnech a dále po 14 týdnech již plná remise – PASI 0). Rychlý nástup účinku je pro infliximab charakteristický [1,2]. Účinnost léčby infliximabem hodnocená jako pokles PASI o 75 % z původní hodnoty (PASI 75)

se pohybuje okolo 8 % po 10 týdnech [1] a kolem 60 % po 24 týdnech léčby [2] a kolem 59 % po 50 týdnech [2].

Nežádoucí účinky jsme v průběhu léčby infliximabem u naší pacientky nezaznamenali. Došlo však k selhání léčby po zhruba 10 měsících od zahájení terapie infliximabem. Selhání léčby resp. ztráta účinnosti v průběhu terapie infliximabem je nejčastěji způsobena tvorbou tzv. neutralizujících protilátek proti tomuto přípravku [3]. Tvorba neutralizujících protilátek proti biologikům je popisována u všech těchto léčiv – nejméně často u efalizumabu, nejčastěji u infliximabu, což souvisí s jeho tzv. chimérickou povahou [3].

Při selhání léčby infliximabem je v literatuře popisován dobrý efekt přechodu na jiný anti-TNF přípravek jako etanercept [4] nebo adalimumab [5]. U naší pacientky adalimumab uvedl onemocnění po čtyřech měsících do remise, která při této zavedené léčbě přetrvává dosud. Účinnost adalimumabu (PASI 75) je popisována kolem 53 % po 12 týdnech [6] s tím, že postupně narůstá až na 67 % po 48 týdnech [6,7]. U adalimumabu je oproti infliximabu menší riziko vzniku infekčních komplikací, včetně reaktivace latentní tuberkulózy [8]. Naše pacientka zatím adalimumab toleruje velmi dobře bez jakýchkoli nežádoucích účinků.

Literatura:

1) Gottlieb AB, Evans R, Li S et al. Infliximab induction therapy for patiens with severe plaque-type psoriasis: A randomized double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatos. 2004;51:534-542.

2) Antoni C, Kavanaugh A, Guzzo C et al.: IMPACT and IMPACT 2: Consistent skin response to infliximab across studies in patiens with psoariatic arthritis. Presented at 63rd Annual Meeting of American Academy of Dermatology, 2005; New Orleans, Poster 2764.

3) Baert F, Noman M, Vermeire S et al. Influence of immunogenicity on the long-term efficacy of infliximab in Crohn’s disease, New Engl Journal of Medicine, 2003;348:601-608.

4) Pitarch G, Sanchez-Carazo JL, Mahiques L, Olivek V. Efficacy of etanercept in psoriatic patiens previously treated with infliximab, Dermatology, 2008;216:312-316.

5) Papoutsaki M, Chimenti MS, Costanzo A et al. Adalimumab for severe psoriasis and psoriatic arthritis: An open-label study in 30 patients previously treated with other biologics, j Am Acad Dermatol, 2007;57:269-275.

6) Pitarch G, Sanchez-Carazo JL, Mahiques L, Perez-Ferriols MA et al. Treatment of psoriasis with adalimumab, Clin Exp Dermatol, 2007;32:18-22.

7) Menter A, Tyring SK, Gordon K, Kimbal AB, Leonardi CL et al. Adalimumab therapy for moderate to severe psoriasis. A randomized, controlled phase III trial, J Am Acad Dermatol, 2008;58:106-115.

8) Scheinfeld N. Adalimumab: a review of side effects, Expert Opin Drug Saf, 2005;4:637-641.

Zdroj: