Teror v Kábulu a česká vojenská polní nemocnice

Dne 14. 1. 2008 v 18.30 místního času čtyři muži v uniformách afghánské policie, oblečeni do vest s výbušninami, vyzbrojeni samopaly typu Kalašnikov a ručními granáty, zaútočili na hosty luxusního kábulského hotelu Serena, v němž mj. sídlila i australská ambasáda. Hotel je od okolí izolován dvěma zdmi a má svou vlastní ozbrojenou stráž.

Přesto se atentátníkům podařilo proniknout až do vnitřních prostor hotelu. Z médií jsme se později dozvěděli, že cílem atentátníků byl norský ministr zahraničí a jeho doprovod. Prostřednictvím svého mluvčího se k atentátu přihlásilo fundamentalistické islámské hnutí Talibán.

Atentátníci vnikli do hotelu vstupem pro pěší, kde je místní ochranka odhalila, ale než stihla zareagovat, první sebevražedný atentátník na sobě odpálil vestu s výbušninami. Další útočník pokračoval do tělocvičny, kde po klientech hotelu střílel ze samopalu, a poté si rovněž aktivoval nálož na těle. Třetí atentátník vyběhl na střechu, kde ukončil svůj život výbuchem. Čtvrtý muž se dostal až do konferenční místnosti hotelu, kde právě probíhala jednání norského diplomata s novináři. Agresor do místnosti nejprve vhodil dva granáty, poté vystřílel zásobník svého samopalu, ale vestu s náloží si neaktivoval. Rozhodl se ji svléct a uložit pod schodiště, kde se také převlékl a snažil se opustit hotel. Členové místní ochranky mu v tom však zabránili.

Výsledkem teroristického útoku bylo několik mrtvých na místě a mnoho zraněných, nemluvě o materiálních škodách.

První ošetření na místě poskytoval zdravotnický personál hotelu, kterému po několika minutách přijel pomoci zdravotnický tým v čele s paramedikem amerického námořnictva. Ten prováděl zajištění základních životních funkcí a třídění raněných. Třídění je v těchto případech hlavním postupem, jak zajistit s malým množstvím zdravotnického personálu pomoc velkému množství raněných.

Trpělivost se vyplatila

Náš budoucí pacient byl klasifikován známkou P1, což je v třídicím systému nejvyšší priorita naléhavosti ošetření. Operační důstojník PN dislokované na mezinárodním letišti v Kábulu přijal za několik desítek minut po incidentu zprávu, že bude přivezen jeden těžce zraněný v hemorrhagickém šoku s balistickým poraněním hrudníku a hlavy. Ostatní ranění měli být podle původní informace převezeni do dalších nemocnic.

V době útoku byl v PN již noční provoz, tzn. zajištění JIP jedním lékařem a sestrou, stejně tak na oddělení dočasné hospitalizace. Příjem jednoho těžce raněného vyžaduje multidisciplinární péči, včetně dostupného komplementu. Z tohoto důvodu byl velitelem kontingentu vyhlášen signál MASCAL. Jde o pravidelně procvičovaný signál spouštějící soubor činností, kdy každý voják má své přesné místo a musí zvládnout svůj díl práce tak, aby bylo možné ošetřit a zajistit co největší počet raněných. Tento signál může být vyhlášen i v případě menšího počtu raněných, pokud aktuální personální stav v nemocnici přesahuje možnosti zajištění raněného nebo raněných tak, jak tomu bylo právě v tomto případě.

Personál byl na místě připraven do šesti minut a očekával příjezd raněného. Po 80 minutách od útoku přijel na třídicí plochu obrněný transportér a vyložil těžce raněného 39letého norského diplomata. První tým zdravotnického personálu určený pro příjem pacientů s klasifikací P1 si jej přebral a rozběhl se nacvičený postup vyšetření a ošetření podle zásad Advanced Trauma Life Support (ATLS). Ostatní týmy čekaly další raněné nebo na rozkaz o ukončení akce.

Zkušenost velitele našeho kontingentu s kábulským prostředím a jeho zdravotnickým systémem přednemocničního zabezpečení však nedovolila ukončit aktivaci signálu, ačkoli byl avizován pouze jeden raněný. Trpělivost se vyplatila i v tomto případě. Nakonec jsme ošetřovali čtyři těžce raněné pacienty s prioritami P1 ve třech případech a 1x P2 (P2 znamená, že chirurgický zásah snese odklad 2 až 4 hodiny).

Další alianční nemocnice plnící stejný úkol byly umístěny v různých směrech v podobné vzdálenosti od hotelu Serena jako naše nemocnice. Naše zařízení deklarovalo v té době příjem maximálně dvou P1 raněných současně. Odmítnout takového raněného, který už tak nebyl přivezen v intervalu tzv. zlaté hodiny, znamenalo jistou smrt. Neodmítnutí znamenalo použití nestandardních postupů a invence vedoucího lékaře při práci v tzv. dekompenzované MASCAL situaci.

Vstupní predikce smrti byla 82 %

Náš první raněný ležel nepřikrytý na transportním scoop rámu s celotělovou vakuovou dlahou, ve které bylo tratoliště odhadem asi jednoho litru krve (celková ztráta byla z bezprostředních laboratorních vyšetření a podle převodů krve později odhadnuta na 2,5 až 3 litry). Muž byl v bezvědomí, nereagující na algický podnět, dýchací cesty měl zajištěny ústním vzduchovodem, dýchání však zajištěné neměl.

V oblasti dolní čelisti vpravo bylo střelné poranění se vstřelem za úhlem mandibuly a výstřelem v oblasti brady, v druhém mezižebří vpravo měl zavedenou punkční kanylu pro dekompresi tenzního pneumothoraxu, který zde však nebyl a nemohl být. Zavedení kanyly rezultovalo v iatrogenní plášťový pneumothorax. Na levé straně hrudníku vpředu poněkud laterálně pod prsní bradavkou jsme viděli ztrátové poranění hrudní stěny, do defektu velikosti mužské dlaně vyčnívaly roztříštěné konce žeber, současně bylo možno spatřit splasklou a poraněnou levou plíci, z otvoru vytékala krev. Dýchání bylo na pravé straně jen slabě slyšitelné, mělké a zrychlené. Raněný byl "zajištěn" jednou periferní kanylou umístěnou paravenózně. Iniciální hodnota neinvazivně měřeného tlaku byla 60/40 mm Hg, puls 140/min, kapilární návrat a saturace neměřitelné, tělesná teplota 33,1 °C.

Náš tým provedl prvotní vyšetření a ošetření podle zásad ATLS. Po asi dvanácti minutách jsme převezli raněného na sál. Souhrnně se jednalo o těžký hemorrhagicko-traumatický šok s hypotermií, dosud bez prokázané koagulopatie. Triáda nebo někdy spirála vzájemně se potencující acidózy, hypotermie a koagulopatie je maligní, a pokud do ní pacient vstoupí a není-li tento řetězec včas přerušen na jednom z míst, nevystoupí z ní nikdy živý. Tento pacient měl vstupní predikci smrti 82 % (TRISS - skórovací systém pro traumatologické pacienty).

Optimismu nám nedodalo ani to, že vstřel se nacházel v oblasti, kterou anglosaská literatura nazývá "no man's land"; jde o oblast hrudníku kraniálně ohraničenou horizontální rovinou procházející bradavkami a kaudálně dolní hrudní aperturou a obsahuje současně orgány dutiny břišní i hrudní. Raněného v civilních podmínkách ošetřuje hrudní chirurg spolu se všeobecným chirurgem.

V polní misi všeobecný chirurg postupuje podle zásad DCS (Damage Control Surgery), podle nichž se výkon v zásadě omezuje na jednu hodinu, během níž by mělo být zastaveno krvácení a zabráněno další kontaminaci ran. Definitivní ošetření, například anastomózy střev, jsou prováděny po stabilizaci pacienta. Krvácení u našeho raněného mohlo pocházet z plíce, ze srdce, ale i z poraněné sleziny, žaludku, ze závěsu střeva apod.

Do kterého kompartmentu vstoupit jako první? Bude dominovat krvácení v hrudníku nebo bude závažnější krvácení v břiše? Z literatury víme, že omyly chirurga v tomto případě nastávají až v 62 procentech. My jsme si pomohli vyšetřovací technikou FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma), což je velmi rychlé a snadné ultrazvukové vyšetření, které vyloučí větší množství tekutiny v břiše, avšak malá množství může přehlédnout.

V tomto případě bylo vyšetření negativní. Rozhodli jsme se pro přístup z široké anterolaterální thorakotomie vlevo. Při revizi jsme zjistili, že srdce poraněné nebylo, přestože defekt hrudní stěny zasahoval až do míst, kde bychom srdeční hrot mohli u podsaditějších postav očekávat. Krevní ztráta pocházela z masivního poranění měkkých tkání, žeber a z plicního parenchymu, v němž byly jako sekundární projektily zaraženy kostěné úlomky žeber. Menší část krevní ztráty bylo možno přičíst poranění obličeje, střela zde neporanila skelet. Dle zásad DCS jsme zastavili krvácení, odstranili část poraněného dolního laloku levé plíce a hermeticky uzavřeli vzniklý defekt tak, aby nedocházelo k intrabronchiálnímu krvácení, které by bylo fatální. Spolupráce s anesteziologem je v tomto momentě kruciální, selektivní intubace zde nebyla možná, a tak desuflace plíce potřebná k jejímu správnému ošetření závisela na zručnosti a zkušenostech. Podařila se.

V tentýž okamžik však opět došlo ke snížení kapacity plic pro nezbytnou oxygenaci tkání a pro udržení aerobního metabolismu. Výkon jsme se snažili dokončit co nejrychleji. V době operačního zásahu probíhá tekutinová objemová resuscitace nestabilního pacienta s podporou katecholaminů a s převody krevních derivátů.

Zásadní význam má i zahřívání pacienta ohříváním roztoků, podložky, vzduchu vháněného na tělesný povrch, ale i ohříváním prostředí sálu. Asi po hodinovém výkonu - zástavě krvácení, ošetření plicního parenchymu a uzávěru hrudní stěny pouze měkkými tkáněmi, drenáži hrudníku a všech střelných kanálů - byl pacient převezen na jednotku intenzivní péče. Chirurgický výkon byl dokončen pouze jedním chirurgem z důvodu příjmu dalších těžce raněných, jak jsme uvedli výše.

Diplomat přežil, jiní ne

V průběhu této operace druhý tým, určený pro příjem dalšího raněného P1 s časovým odstupem od příjmu prvního raněného asi 30 minut, postupně ošetřoval 37letého norského novináře se ztrátovým poraněním v oblasti dolní bederní páteře a křížové kosti, s mnohočetnými střelnými poraněními hrudníku a rozsáhlou ránou stehna s přerušenou magistrální tepnou a žílou. Svým zraněním záhy podlehl. Po dvou hodinách od útoku byla přivezena exsanguinovaná pracovnice posilovny hotelu Serena s mnohočetnými střelnými a střepinovými poraněními.

I když byla před transportem vytříděna jako P1, my jsme už mohli konstatovat jen smrt. V tutéž dobu byl přijat i diplomat Spojených arabských emirátů s průstřelem břišní stěny, který byl ještě tentýž večer operován a následující den ráno přeložen z JIP na standardní lůžkové oddělení.

Na JIP zůstal norský diplomat po proběhlém těžkém traumaticko-hemorrhagickém šoku. Podle APACHE II skóre (skórovací systém pro pacienty na JIP) byl ohodnocen 20 body, kde je predikce smrti 35,5 procenta. Následující dny došlo k rozvoji systémové zánětové odpovědi (SIRS) a přechodným multiorgánovým selháním (MODS).

Třetí pooperační den byl pacient při vědomí, bez bolesti, s umělou plicní ventilací tracheostomií, hemodynamicky stabilní, bez podpory katecholaminů, bez známek MODS. Rána se hojila per primam intentionem, hrudní drén byl vzhledem k plánovanému leteckému odsunu ponechán.

APACHE II skóre bylo v té době 5 a hodnota predikce smrti klesla na 5,8 procenta. V tomto stavu byl pacient předán norskému anesteziologickému týmu, který jej letecky transportoval zpět do vlasti. Z norské nemocnice byl propuštěn 31. 1. 2008 (17. pooperační den) do domácího ošetřování.

Zdroj: Medical Tribune