Titrace bazálního inzulinu jako průlom v terapii diabetu 2. typu

V mlhou zapomnění skryté minulosti diabetologie se skrývá těžká doba pacientská – nemocní s diabetem 1. typu museli žít přesně podle hodinek, přesně odvažovat jídlo, raději se moc nepohybovat. Inzulin jim zachraňoval život, ale jako jiné dobré a pozitivní věci byl tento zázrak překryt nutností dodržování striktního režimu. I když, s lehkou nadsázkou řečeno, si za to pacienti mohli sami.

Původní inzulin byl „krystalický“, museli si jej aplikovat několikrát denně, což bolelo a bylo zdlouhavé (stříkačky a jehly se 20 minut vyvařovaly). Proto vyvstal požadavek na vytvoření inzulinu, jejž si pacient aplikuje jednou denně. Medicína poslechla, nicméně, přímým důsledkem byl přísný režim: malé porce jídla, v pravidelných intervalech, aby glykémie nebyla po jídle moc vysoká a mezi jídly moc nízká.

Intenzifikovaný režim umožnil celou situaci otočit. Pacient, dobře edukovaný a vybavený glukometrem, si změří glykémii, aplikuje inzulin před jídlem podle aktuální glykémie a podle množství sacharidů, které hodlá požít; léčbu tedy uzpůsobuje životu, což je skutečné osvobození.

U nemocných s diabetem 2. typu, kteří mají zvýšenou nebo vysokou glykémii nalačno, je tato obvykle důsledkem inzulinové rezistence vyjádřené v jaterních buňkách. Snížením glykémie nalačno se dosáhne celkového zlepšení kompenzace diabetu.

Jednou z možností, jak normalizovat glykémii nalačno, je aplikovat dlouhodobě účinný inzulin na noc, tzv. bazální inzulin (dříve „bed time insulin“). Pro tento způsob léčby jsou velmi výhodná analoga inzulinu z důvodu bezvrcholového průběhu, nízké variability účinku a dostatečně dlouhé doby působení. Jejich vlastnosti umožňují postupně, bezpečně, s minimálním rizikem hypoglykémie, u dobře edukovaného pacienta tzv. titrací normalizovat glykémii nalačno.

Pod pojmem titrace bazálního inzulinu rozumíme situaci, kdy pacient zvyšuje, případně upravuje dávku inzulinu, a to v závislosti na denním měření glykémie. Schémat na úpravu dávky inzulinu je více, nejjednodušší a nejbezpečnější je zvýšení dávky inzulinu o 2 jednotky podle průměru glykémií za tři dny v případě, že není dosaženo cílové hodnoty (obvykle 4 až 6 mmol|/l). Pokud se objeví hypoglykémie, tak je naopak dávka inzulinu snižována.

Celková dávka inzulinu není rozhodující, je podmíněna dosažením cíle. V případě minimálního přírůstku hmotnosti, nepřítomnosti hypoglykémie a dosažení uspokojivé hodnoty glykémie nalačno a glykovaného hemoglobinu je plně akceptovatelná dávka inzulinu jak 20 jednotek denně, tak i 80 jednotek denně.

Inzulin je prostředkem a dávka inzulinu je adaptací k dosažení cíle. Není to samoúčelný akt, jehož parametry by byly nezávislé na smyslu indikace, pro kterou byla tato léčba podána. Při dosažení cíle je proto plně rovnocenná dávka 20, 40 i 80 jednotek denně.

Schematicky je znázorněn průběh titrace na grafu. Je zobrazen příklad pacienta, u nějž byla léčba bazálním inzulinem a úprava dávky inzulinu titrací správně indikována. Postupné navyšování dávky inzulinu (červená křivka) vede ke snižování glykémie nalačno (zelená čára). Po dosažení cílové glykémie je dávka stabilní, postupně se zlepší i glykovaný hemoglobin. Důležitá je skutečnost, že přírůstek hmotnosti je minimální a nejsou přítomny hypoglykémie. Ideální výsledek.

Při metodě „titrace“ je úspěch limitován v první řadě edukovaností a edukovatelností nemocného, popřípadě jeho compliance nejen s léčbou, ale zejména s životosprávou. Co tato metoda změnila, je zřejmé – i nemocný s diabetem 2. typu reguluje svou léčbu sám. Co se však jen tak nezmění, je skutečnost, že životospráva a edukace byly, jsou a patrně ještě dlouho budou základem léčby diabetu 2. typu.

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc.,

Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole v Praze

Zdroj: MEDICAL TRIBUNE