Přeskočit na obsah

Tlustá kniha o tenké kosti aneb čeští ortopedi dali světu unikátní dílo

Bartonicek_Nanka5a
Ondřej Naňka a Jan Bartoníček (na snímku zleva) v knihovně Anatomického ústavu 1. LF UK

Víte, co mají společného Lucy, Ötzi, Jan Lucemburský, Karel IV. nebo Jan Nepomucký? Všichni se potýkali s poraněním lopatky. A víte, co mají společného Jan Bartoníček, Michal Tuček a Ondřej Naňka? Přinejmenším to, že jako první ve světě komplexně zpracovali problematiku zlomenin lopatky u dětí a dospělých – od historických souvislostí přes anatomii, mechanismy poranění, klinické vyšetření, radiodiagnostiku až po principy léčby, operační přístupy nebo obrazový atlas. V nakladatelství Maxdorf tak mohla letos v září vyjít mimořádná publikace, která čítá 650 stran a váží 2 950 gramů.

O tom, jak kniha Zlomeniny lopatky vznikala, co zajímavého se při její přípravě autoři dozvěděli nebo jak dlouho už se úrazům této kosti věnují, jsme si povídali s prof. MUDr. Janem Bartoníčkem, DrSc., přednostou Kliniky ortopedie 1. LF UK a ÚVN Praha, který zároveň působí v Anatomickém ústavu 1. LF UK, a s přednostou tohoto ústavu doc. MUDr. Ondřejem Naňkou, Ph.D., jenž působí také na Klinice dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice.

  • Mohli byste na úvod připomenout, jak jste se vůbec ke zlomeninám lopatky dostali? Čím vás právě tato kost zaujala?

J. Bartoníček: Byla to v podstatě náhoda. Zhruba před 25 lety přivezli pacienta se zlomenou lopatkou, kterého bylo nutno operovat. A protože se do toho nikomu příliš nechtělo, skončil tento případ nakonec u mě, vzhledem k mé anatomické erudici. Následovalo ošetření několika dalších pacientů a jejich počet začal postupně narůstat poté, co se v lékařské obci rozšířila informace, že jsme se touto problematikou začali více zabývat. Ze spolupráce s Ondřejem pak vzešly některé anatomické studie a díky jeho erudici v dětské traumatologii jsme se začali soustředit i na zlomeniny lopatky u dětí, se kterými neměl zkušenosti prakticky nikdo. Takže se dá vlastně říci, že jsem k lopatce přivedl Ondřeje já. Souhlasíš?

O. Naňka: Je to tak! Lopatka neboli scapula je vždy postrachem mediků, protože je to první kost, kterou je na anatomii učíme. Hned v prvním týdnu semestru jsou studenti trochu vylekaní, co všechno se budou muset naučit. S odstupem času ale na lopatku vzpomínají s úsměvem, protože zjistí, že ostatní kosti a orgánové soustavy jsou ještě mnohem složitější.

Lopatka je ovšem kost anatomicky nevšední, protože osifikuje velmi specifickým způsobem, který se vymyká obecným představám, a na jejím vzniku se podílí několik buněčných populací.

  • Jsou i její zlomeniny v něčem netypické?

J. Bartoníček: Řekl bych, že jsou zajímavé svou značnou variabilitou. Lopatka je plochá kost trojúhelníkovitého tvaru, která se skládá z těla, krčku, kloubní jamky neboli glenoidu a z několika různých výběžků. Od toho odvozujeme i čtyři základní typy zlomenin. Dalším je pak zlomenina komplexní, charakterizovaná jednou či více lomnými liniemi, které probíhají hned několika anatomickými částmi lopatky. Spolu s jejím poraněním může nezřídka dojít i k poranění klíční kosti, akromioklavikulárního kloubu, horního konce pažní kosti či dalších struktur.

O. Naňka: U dětí ještě musíme zvažovat, zda došlo k poranění lopatky v místě, kde je zachována osifikace, přítomno osifikační jádro. Obecně platí, že růstová chrupavka je za dětství méně mechanicky pevná a zlomí se snáz, což může v konečném důsledku vést k poruchám růstu.

  • Setkáváte se s frakturami lopatky často?

J. Bartoníček: U dospělých jsou málo časté. Udává se, že tvoří asi jedno procento všech zlomenin. Náš soubor, který jsme v průběhu zhruba dvou dekád nashromáždili – ať už šlo o pacienty, které jsme sami ošetřili, nebo které jsme konzultovali –, však čítá asi 600 jedinců a je celosvětově druhý největší. Větší má pouze skupina soustředěná kolem profesora Petera Coleho ze Spojených států. Zdaleka nečastější jsou přitom zlomeniny těla lopatky, ev. doprovázené zlomeninou klíční kosti.

O. Naňka: U dětí jsou fraktury lopatky ještě raritnější a zaujímají asi jednu desetinu procenta všech dětských zlomenin. Setkáváme se s nimi výjimečně a doposud se nám podařilo dát dohromady 41 pacientů.

J. Bartoníček: Nutno ovšem podotknout, že tento soubor je nejen v tuzemském, ale i v mezinárodním kontextu největší a opravdu mimořádný. Což dokládá i fakt, že jsme byli vyzváni, abychom napsali článek o dětské lopatce do jednoho z nejprestižnějších ortopedických časopisů Journal of Bone and Joint Surgery Reviews. A článek byl právě akceptován!

  • Co je hlavní příčinou úrazu lopatky?

J. Bartoníček: Obecně panuje představa, že zlomeniny lopatky vznikají vysokoenergetickým násilím. Pravdou ale je, že v energii úrazového násilí je značná variabilita. V zásadě rozlišujeme čtyři hlavní mechanismy úrazu – přímý náraz lopatky na okolní předměty a naopak, přímý náraz hlavice humeru na glenoid či okolní výběžky, luxace v ramenním kloubu a vzácně i silná svalová kontrakce. Všechny tyto mechanismy se mohou vzájemně kombinovat.

Ale abych byl konkrétnější, pokud pomineme polytraumata při dopravních nehodách nebo jiná vysokoenergetická poranění, v dospělém věku dochází k izolovaným frakturám lopatky především u cyklistů a motorkářů. Tedy při pádech z kola nebo z pomalu (!) jedoucí motorky.

O. Naňka: V případě dětí jsou to hlavně prosté pády na hřišti, z houpaček, ze stromů nebo v zimě pády na lyžích.

  • Jakým způsobem se zlomeniny lopatky v současnosti léčí? 

J. Bartoníček: Volba léčebné metody záleží na typu zlomeniny, její dislokaci, kvalitě kosti, lokálním stavu okolních měkkých tkání, věku pacienta, jeho celkové kondici a funkčních nárocích. Ale také na znalostech, zkušenostech a schopnostech lékaře. Většina zlomenin lopatky se dá řešit konzervativně, to znamená imobilizací trvající tři, maximálně čtyři týdny, poté může pacient začít ramenní kloub rozcvičovat. Lopatka má totiž tu výhodu, že se neuvěřitelně rychle hojí, navíc je obalena svalovým pláštěm, který může kompenzovat případné kostní nerovnosti.

Pokud se týká operační léčby, dalo by se říci, že „absolutní indikaci“ představují dislokované nitrokloubní zlomeniny čili poranění kloubní jamky, kdy vzniká výraznější inkongruence kloubních ploch nebo dochází k nestabilitě ramena. Dále operujeme hodně roztříštěné extraartikulární fraktury lopatky, spojené se zlomeninou klíční kosti. U polytraumatizovaných pacientů je pak zlomená lopatka až na konci potravního řetězce. Existuje řada důvodů, kdy léčit konzervativně a kdy operovat. Rozhodně ale musíme mít na paměti, že operace tvoří 50 procent výsledku a druhých 50 procent připadá na rehabilitaci.

O. Naňka: Obdobné je to i u dětských pacientů. Operaci jsme v našem souboru provedli u jediné dívky s intraartikulární zlomeninou. Fraktury výběžků a těla lopatky se také u dětí hojí velice dobře po zhruba třech týdnech fixace, kdy už mohou začít rameno používat, aby nedošlo k jeho zatuhnutí a ke zkrácení svalů. Ke zhojení do absolutní pevnosti kosti dochází během několika dalších týdnů.

  • Dlouhou dobu se ale k operacím lopatky prakticky nepřistupovalo. Co bylo tím hlavním impulsem, který to změnil?

J. Bartoníček: Zásadní zlom nastal s příchodem CT vyšetření, které naprosto změnilo radiodiagnostiku těchto zlomenin. Díky transverzálním řezům, 2D a 3D rekonstrukci nám CT poskytuje dokonalou představu o anatomii fraktury lopatky u konkrétního pacienta – takže přesně víme, která část kosti je poraněna, jak jsou úlomky dislokovány, jaký je stav kloubní jamky nebo kloubní plochy a podobně. Od toho se následně odvíjí rozhodnutí, zda budeme operovat, či nikoli. Největším pokrokem z hlediska operativy je tedy CT vyšetření, jinak nepotřebujeme žádné implantáty nebo speciální instrumentárium. Spíše jde o to zvládnout operační přístupy, které jsou k lopatce trochu obtížnější – právě proto, že má docela komplikovaný anatomický tvar a je schována ve svalovém plášti, navíc v této krajině probíhá řada cév a nervů.

Jen pro představu, i když se na naší klinice soustřeďují pacienti se zlomeninami lopatky z celé republiky, indikujeme zhruba jednu operaci za měsíc. Určitě to není výkon masový, kterým by se měli zabývat všude. Centralizace je naopak výhodou – dohromady už máme přes 160 operovaných lopatek. Troufám si tvrdit, že je to číslo, které nemá žádné jiné pracoviště.

  • Které z fraktur lopatky jsou podle vašich zkušeností řešitelné nejhůře a provází je nejvíce komplikací?

J. Bartoníček: Jednoznačně komplexní zlomeniny lopatky a zlomeniny glenoidu, zvlášť když jsou tříštivé.

O. Naňka: Takových je u dětí naštěstí minimum.

  • Vzpomenete si na nějaký netypický případ z vaší klinické praxe?

O. Naňka: Pamatuji si na dívku, která během pálení čarodějnic odešla spát pod širák na louku. Bohužel měla tu smůlu, že hoši, kteří si tu noc vypůjčili džíp, ji přejeli – a krom jiného jí polámali lopatku. Jak jsem již uvedl, operovali jsme pouze jedinou dívku, která utrpěla vysokoenergetické trauma při pádu pod vlak. Intraartikulární zlomenina lopatky se u ní sice zahojila, ale poranění nervů v oblasti ramene nikoli, takže končetinou nehýbe.

J. Bartoníček: Já si vzpomínám na dvě raritní kazuistiky. V prvním případě se jednalo o vzácnou zlomeninu anatomického krčku, ke které došlo tak, že dotyčný pacient stál na záchodovém prkénku a snažil se zašroubovat žárovku. Jenže mu podklouzla noha a spadl do záchodové mísy, kde se zaklínil, vzápětí přepadl a o stěnu oné místnosti si zlomil lopatku. Druhým extrémem je pacient, který spolu s dalšími kolegy surfoval na Havaji. Přišla vlna, všechny surfaře spláchla a mrštila s nimi o dno – čtyři měli frakturu krční páteře, tu bez problémů ošetřili na místě, ale pátého, který měl zlomenou lopatku, raději poslali k ošetření domů do České republiky. A že ji měl pořádně rozbitou!

  • Pojďme si konečně představit vůbec první monografii věnovanou zlomeninám lopatky v domácí i zahraniční literatuře, kterou jste společně dali dohromady. Čím to, že dříve žádná taková publikace nevznikla? Co bylo tím hlavním impulsem pro vás?

J. Bartoníček: Na první pohled se může zdát, že napsat knihu o zlomeninách lopatky je docela pošetilý nápad. Jak jsme naznačili, jedná se o poranění málo časté, které bylo dlouho na okraji zájmu, a to i z toho důvodu, že se po desetiletí řešilo pouze konzervativně. V poslední době se však přístup k diagnostice a léčbě zlomenin lopatky výrazně změnil. A protože se danému tématu systematicky věnujeme více než dvacet let a máme rozsáhlé soubory dospělých i dětských pacientů, rozhodli jsme se, že zúročíme naše dlouholeté zkušenosti a pokusíme se zaplnit mezeru na tuzemském i světovém knižním trhu.

À propos, museli jsme analyzovat literaturu čítající asi 920 pramenů. Nakonec se nám podařilo vytvořit dílo o rozsahu 650 stran, které váží skoro tři kilogramy, což je slušná porodní hmotnost, ale na výšku má „pouhých“ 28 cm. S oblibou jí říkám tlustá kniha o tenké kosti.

  • Jak dlouho příprava knihy trvala a čeho si na ní ceníte nejvíce?

J. Bartoníček: První řádky jsem začal psát už v roce 2011, nicméně pak přišlo postupně několik publikačních nabídek ze zahraničí, které se prostě „nedaly odmítnout“. Například napsat kapitolu o lopatce do jedné z nejprestižnějších učebnic traumatologie kostí a kloubů, Rockwood and Green’s Fractures in Adults, nebo do monografie o rameni, Rockwood and Matsen’s The Shoulder. Výhodou bylo, že jsme díky tomu získali spoustu zajímavých a důležitých informací, které jsme pak zužitkovali i v naší vlastní knize, k jejíž přípravě jsme se intenzivněji mohli vrátit před třemi lety.

A čeho si cením nejvíce? Určitě toho, že jsme ji po deseti letech konečně dodělali a že jsme první na světě, kteří – byť v češtině – problematiku zlomenin lopatky u dětí a dospělých zpracovali komplexně. Od historických souvislostí přes anatomii, mechanismy poranění, klinické vyšetření, radiodiagnostiku až po principy léčby, operační přístupy nebo obrazový atlas.

O. Naňka: Pro mě jako příležitostného dětského chirurga bylo velmi přínosné poučení z klinické praxe u dospělých pacientů. A jako člověka, který má rád anatomii a historii, mě zaujalo, že téma zlomenin lopatky sahá už dávno do minulosti. Zjistili jsme to studiem různých, mnohdy i několik set let starých publikací, ke kterým jsme se vlastně dostali neuvěřitelnou souhrou náhod – třeba když jsme uklízeli v knihovně profesora Čiháka a narazili tam na fantastickou knihu věnovanou osifikaci kostí…

J. Bartoníček: … já jsem měl zase možnost prohlédnout si zajímavou historickou knihu ze sbírky mého kolegy z Německa. Měli jsme spolu domluvenou schůzku, ale on musel odběhnout na operační sál, tak mi půjčil onu knihu, abych se v mezičase nenudil, a shodou okolností jsem v ní objevil odkaz na jednu z prvních průkopnických studií o zlomeninách lopatky.

  • Co zajímavého jste se z historie lopatky dozvěděli?

O. Naňka: Velkým překvapením pro nás bylo, že staří anatomové měli opravdu vynikající pozorovací talent a dokázali podrobně namalovat osifikační jádra lopatky, i když o tom, co je osifikace, vlastně nic nevěděli. Patrně díky tomu, že měli rozsáhlý pitevní materiál z dětských ostatků, dokázali vytvořit krásné ilustrace osifikačního postupu, které najdeme ve spisech tři sta, nebo dokonce pět set let starých. Bylo pro mě potěšením si v nich listovat.

  • A prozradíte, jak vznikl termín scapula?

O. Naňka: Podle historických pramenů byl v době antiky plurál scapulae užíván pro označení zad. Lopatka jako kost se nazývala os latum scapularum, ve středověku pak obvykle spathula nebo scoptula. To platilo až do 16. století, do éry anatoma Andrea Vesalia, který jako první lopatku velmi podrobně popsal a zavedl pro ni termín scapula, používaný dodnes.

  • Které významné osobnosti se s poraněním lopatky potýkaly?

O. Naňka: Třeba Jan Nepomucký utrpěl zlomeninu lopatky v rámci své mučednické smrti…

J. Bartoníček: … tedy „jemného“ zacházení biřiců Václava IV., kteří mu prováděli takzvané štosování. Zjednodušeně řečeno ho natahovali za ruce svázané za zády, takže u něj došlo k vyvrácení pažní kosti v ramenním kloubu a k typickému nalomení akromiálního výběžku pravé lopatky, jak popsal profesor Vlček při výzkumu ostatků Jana Nepomuckého.

Do historie se však musíme vrátit mnohem hlouběji. Zřejmě nejstarší zlomeninu této kosti popsali čínští autoři u jednoho z dinosaurů zraněného před 250 miliony let. Prvním známým předchůdcem člověka, u kterého byla zjištěna zlomenina lopatky, je pak „Lucy“, příslušnice rodu Australopithecus afarensis. Muž z ledovce, Ötzi, zase zemřel na následky poranění šípem, který prošel jeho levou lopatkou. Podobně měl Jan Lucemburský prostřelenu pravou lopatku šípem vyslaným anglickými lučištníky v bitvě u Kresčaku, což bylo zranění smrtelné. U jeho syna Karla IV. byla identifikována zlomenina glenoidu pravé lopatky, nicméně nevíme přesně, kdy ke zranění došlo. A takto bychom mohli pokračovat dále.

  • Je zřejmé, že na historii poranění lopatky jste se v dobrém slova smyslu skutečně „vyřádili“. Byla to oblast, která vám dala zabrat nejvíce?

J. Bartoníček: Možná je to trochu paradoxní, ale nejdéle – přes čtyři měsíce – jsme psali část věnovanou zlomeninám lopatky u dětí a dospívajících. Nicméně odměnou pro nás je fakt, že jsme vytvořili kapitolu, která ve světové literatuře nemá obdoby.

O. Naňka: Chybějí totiž údaje ze studií s větším souborem pacientů, většinou najdeme jen kazuistické studie, navíc ani ve významných učebnicích dětské traumatologie či v monografiích zabývajících se ramenním kloubem se toho o dětské lopatce mnoho nedočteme. Zpravidla v nich najdeme informace o růstu a osifikaci, ale poznatky o diagnostice, klasifikaci zlomenin, jejich léčbě a podobně chybějí úplně nebo jsou přebírány z traumatologie dospělých, což je pochopitelně špatně. Takže než jsme vše podstatné dali dohromady, včetně analýzy našich vlastních případů, trvalo to skutečně docela dlouho. Na druhé straně jsme měli štěstí v tom, že v našem Anatomickém ústavu máme k dispozici preparáty dětské i dospělé lopatky. To znamená, že jsme na vlastní oči viděli různá růstová stadia a osifikace a nebyli jsme odkázáni pouze na cizí obrázky. Osobně si cením právě toho, že obrazový materiál v knize je převážně náš vlastní.

J. Bartoníček: Zhruba třetinu knihy tvoří zmíněný atlas, kde jsou stručně popsány některé kazuistiky našich pacientů, a především jsou doplněny bohatou obrazovou dokumentací. Ta zahrnuje jak rentgenové snímky, tak CT snímky včetně 3D rekonstrukcí a peroperační i pooperační fotografie, které dotvářejí komplexní pohled na jednotlivé případy. Ostatně jak říká jedno známé přísloví, jeden obraz vydá za tisíc slov. To nám potvrdili i kolegové ze Spojených států nebo z Velké Británie, kterým jsme knihu poslali a od kterých máme pozitivní odezvu – ačkoli si v ní mnoho nepřečtou, díky obrázkům se mohli přesvědčit, co vše se dá na lopatce spravit a s jakým výborným funkčním výsledkem.

  • Komu byste knihu doporučili k přečtení?

J. Bartoníček: Samozřejmě všem! Kdo ji ještě nečetl, jako kdyby neviděl Bonda!

O. Naňka: Studentům prvního ročníku asi úplně určena není. Ačkoli kdyby si v ní přečetli anatomii lopatky, tak alespoň zjistí, jak je tento obor užitečný a že se ho neučí jen ke zkoušce na konci prvního ročníku. Zkrátka v ní najdou určitý náznak toho, že je anatomie živá a pro jejich budoucí profesní praxi využitelná. V každém případě by kniha asi neměla chybět na pracovištích, která se zabývají ortopedií a traumatologií – vhodná je jak pro specialisty, tak i pro lékaře v předatestační přípravě.

J. Bartoníček: A rozhodně by měla patřit do knihoven radiologických a rehabilitačních pracovišť, která se na péči o pacienty se zlomeninami lopatky také podílejí. Musíme si přiznat, že co do rozsahu se naše kniha tak trochu podobá dílu Jiráska – nedá se přečíst v kuse. Ale kdykoli ji otevřete, dostanete nejen základní, ale poměrně vyčerpávající praktické informace o lopatce a jejích zlomeninách.

  • A co byste jí popřáli do budoucna?

J. Bartoníček: Samozřejmě aby se prodávala! Myslím si, že ani za dvacet let ta kniha nebude zastaralá, protože to zásadní o zlomeninách lopatky zůstává dlouhodobě neměnné.

O. Naňka: A určitě bychom si přáli, aby měla sestru v angličtině. To znamená, aby se dostala za hranice naší republiky.

J. Bartoníček: Na anglické verzi už intenzivně pracujeme i s mým kolegou a přítelem profesorem Chrisem Coltonem, významným anglickým ortopedem, který bude editorem a spoluautorem.

  • Kdy by mohla být anglická verze na světě?

J. Bartoníček: Teď jsme plni adrenalinu z toho, že se nám, obrazně řečeno, první závod podařilo úspěšně doběhnout. Proto bychom měli této euforie využít. Možná ke konci příštího roku už bychom si o anglické verzi mohli popovídat…

Lopatka

Na každém kroku úraz číhá
když člověk tělo vyvenčí
Na pomoc přišla tlustá kniha
o kosti skoro nejtenčí

Oslavné pějtež na ni chóry
Kladně zní jeden velký sbor
Úspěch se snáší na autory
jimž v čele ční pan profesor

Dílo se daří ruku v ruce
nejenom někde v pohádce
Ať šíří v duchu evoluce
se od lopatky k lopatce

Ten svazek cílí na praktiky
Však poučí i prostý lid
Nedělat krkolomné cviky
a salta radši nechat být

Nepokoušej se státi chromým
a sleduj známé příčiny
Zvládni ten schod Nelez na stromy
či na skalnaté výšiny

Ten z vás kdo řídítek se chopí
z té knihy dobrou radu měj
Nevol vozidlo jednostopý
když ano tak z něj nepadej

Ortoped ten má instinkt lovce
Lopatka je jak svatý grál
Díru v ní má muž od ledovce
i od Kresčaku slepý král

Co řešilo se obinadlem
my dnes řežeme na sále
Jizvu ti namažeme sádlem
a rukou máváš nadále

Studenti místo tenze k lihu
dopředu ba i pozpátku
ať čtou si pořád tuhle knihu
Ať hojit znají lopatku

Kdo hluboce se dílem brodí
a dobere se k podstatě
toho od zkoušek nevyhodí
a nemusí jít k lopatě

Autorům knihy přišel poblahopřát také archeolog PhDr. Zdeněk Dragoun, který speciálně pro tuto příležitost složil výše uvedenou báseň.

Sdílejte článek

Doporučené

Fórum: Aplikace pro zdraví

29. 6. 2022

Mobilní zdravotní aplikace nelze považovat za plnohodnotnou náhradu klasické zdravotní péče, jsou ale užitečným doplňkem odborné péče. Za covidu…