Třináctá komnata roztroušené sklerózy - Část II: Bolest

Mnohé pravidelné příznaky roztroušené sklerózy se s touto chorobou donedávna nespojovaly, ale ony k ní patří. Právě jim bylo věnováno lednové sympozium TEVA. Odbornému setkání předsedala prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc., a prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D. Velmi bouřlivé diskuse k prezentacím svědčily o tom, že jak první téma adherence k léčbě (uveřejněno v MT 2/2015), tak i druhé – bolest – jsou témata velmi aktuální v léčbě pacientů s RS.

Podle slov přednášejícího MUDr. Jiřího Klempíře, Ph.D. (Centrum extrapyramidových onemocnění, Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze), je bolest častým příznakem, který se u nemocných s roztroušenou sklerózou (RS) objevuje. Podle starší americké studie udává polovina nemocných s RS středně těžkou nebo těžkou bolest, přičemž v polovině případů jde o bolest kombinovanou. Častěji se bolest vyskytuje u žen, u nichž je navíc častěji spojena s depresí, sociální deprivací, a tudíž vede k výraznému snížení kvality života. Cílem, který si dr. Klempíř vytkl v názvu své přednášky Jak na bolest u roztroušené sklerózy, bylo provést posluchače základy léčby bolesti, a to zejména s přihlédnutím k RS.

Intenzita a prožitek bolesti u RS

Dr. Klempíř zdůraznil, že bolest je subjektivní pocit a její intenzita a prožitek závisí na mnoha faktorech, a to včetně osobnosti pacienta, na jeho případných psychiatrických komorbiditách (deprese, úzkost), podmínkách a prostředí, ve kterém žije. Neexistuje čistě somatická a čistě psychogenní bolest – i u domněle zcela psychogenních bolestí lze nalézt anatomický a neurofyziologický korelát. Dále dr. Klempíř zmínil, že chronická či rekurentní bolest je závažný stav, u něhož funguje princip anticipace bolesti – pacient se již předem bojí, že situaci nezvládne. Důsledkem je omezení sociálních kontaktů, volnočasových aktivit a snáze se u něj objeví deprese a zhoršení prožitku bolesti. Bolest jde s depresí ruku v ruce. Bylo prokázáno, že při bolesti i depresi se aktivují stejná mozková centra. Navíc se zdá, že kognitivní deficit ovlivňuje vnímání a prožitek bolesti, což může vést jak k nadužívání analgetik, benzodiazepinů, eventuálně i antipsychotik, tak k podcenění hodnocení intenzity a prožitku bolesti. Bolest narušuje pozornost a soustředění, prospektivní paměť a bezprostřední plánování („Co jsem to teď chtěl udělat?“). Proto musíme v péči o pacienty s kognitivním deficitem a bolestí pracovat s nonverbálními deskriptory.

Neuromatrix bolesti

Bolest, stres i zánět mají prapůvodně ochranný účel. Trvají‑li však příliš dlouho, jako se to stává u autoimunních či neurodegenerativních onemocnění, pak již tyto děje ztrácejí protektivní funkci. Důsledkem může být zakonzervování bolesti, dochází k negativním neuroplastickým změnám, kterým říkáme neuromatrix bolesti. Pacient pak může přijít o některé adaptační mechanismy, může dojít ke snížení kognitivních funkcí, což mu znemožňuje efektivní zvládání stresu. Tyto děje jsou pro pacienty s RS typické.

Typy bolesti

U nemocných s RS se vyskytuje několik typů bolesti. Podle prací O’Connora (1) a Truiniho (2) je nutné bolest léčit po přesné diagnostice typu a charakteru bolesti.

Bolestivé dysestezie jsou časté bolesti, k nimž dochází na základě poruchy spinothalamické dráhy. Jde o intenzivní, nepříjemné až pálivé vjemy. Nejčastěji se projikují do dolních končetin, mohou se však vyskytnout i na horních končetinách a na trupu, dokonce i na hlavě. V léčbě se doporučuje začít tricyklickým antidepresivem (amitriptylin), které mnozí nemocní netolerují pro anticholinergní nežádoucí účinky. U pacientů s RS se může touto léčbou prohloubit únava. Lékem druhé a další volby jsou antikonvulziva (karbamazepin), blokátory sodíkových kanálů, dále gabaergní přípravky (gabapentin, pregabalin), na něž je až třetina pacientů rezistentní, zejména v případě periferní neuropatické bolesti. Nověji se používají též duální antidepresiva (SNRI, venlafaxin). U pacientů s těžkými bolestmi, kdy nepomáhá kombinace antidepresiva a koanalgetika, můžeme eskalovat léčbu jak silnými, tak slabými opioidy. Někteří pacienti lépe tolerují malé dávky silných opioidů než větší dávky slabých opiátů. Z mnoha prací posledních let vyplývá, že v léčbě bolesti mohou být účinné kanabinoidy, které ovlivňují bolest a spasticitu nejméně u třetiny pacientů (až o 70 %).

Lhermittův příznak je typický pro nemocné s RS, kteří mají léze v zadních rozích míšních. Při anteflexi nebo při pouhém pohybu hlavou postižení cítí vystřelování bolesti podél páteře. Lékem první volby je zde karbamazepin.

Neuralgie trigeminu se u RS vyskytuje přibližně dvacetkrát častěji než v běžné populaci. Může jít dokonce o prvotní příznak. U některých pacientů nalézáme anatomický korelát v podobě lézí, ale zdaleka ne u všech. U mnoha se jedná o tzv. neurovaskulární konflikt, který se pak musí řešit neurochirurgicky tím, že se od sebe oddálí céva a nerv pomocí teflonové smyčky, která se fixuje v tentoriu. Podmínkou jsou vhodné anatomické poměry a souhlas pacienta.

Bolestivé tonické spasmy se považují za smíšený typ bolesti. Pacient má lézi horního motorického neuronu, která je příčinou stereotypních a mimovolních svalových kontrakcí, jež jsou spojeny i s lokální ischémií končetiny. To vede k nociceptivní bolesti. K provokujícím faktorům patří třeba změna polohy, dotyk, emoční rozrušení. Může se objevit v plné remisi, u jiných predikují ataku. Tyto bolesti mnohdy přetrvávají týdny až měsíce a potom spontánně ustoupí. I zde pomohou přípravky z kanabinoidů (u nás zatím nedostupné).

Spasticita je běžný průvodní příznak RS na pokladě léze kortikospinální dráhy. Lékem volby u lokální spasticity je botulotoxin, u nemocných s generalizovanou formou lze použít baclofen, u těžkých stavů i v podobě baclofenové pumpy.

Retrobulbární neuritida je častý počáteční příznak RS, nemocní vnímají bolest retrobulbárně nebo periorbitálně. Tato tupá bolest může předcházet poruchy zraku, může být provokována pohybem. Lékem volby je aplikace kortikoidů.

Tenzní bolesti hlavy a migréna mají u RS stejný charakter jako v ostatní populaci, ale jejich výskyt u RS je vyšší. U migrény používáme v léčbě triptany, při neúspěchu lze volit i léčbu profylaktickou (valproát nebo topiramát). Před nasazením farmakoterapie bychom se měli vždy pokusit i o úpravu životního stylu, protože tyto bolesti jsou často důsledkem stresu, zejména jsou‑li bolesti tohoto typu přítomny vícekrát týdně. Častý výskyt bolestí vede k chronifikaci bolesti. Po nasazení profylaktické léčby u migrény dojde dočasně k ústupu potíží, ale pokud se neodstraní spouštěč – stres, těžké ataky migrény se objeví znovu a jsou pak na další léčbu rezistentní.

Léky indukované bolesti existují i u RS, ale většina protizánětlivých léků, které se v léčbě RS používají, potlačují aktivitu mikroglií, a tím i produkci cytokinů, čímž mohou působit proti vzniku bolestivých mediátorů – prostaglandinů.

Vertebrogenní algické syndromy můžeme přičíst poruchám hybnosti u RS i chronické kortikoterapii.

Psychogenní a atypické bolesti se údajně též vyskytují, ale u RS je jasně prokázáno postižení nervové soustavy, takže je těžké „přisoudit“ nemocnému čistě psychogenní bolest. Užitečná je pro mnoho pacientů (nejen s RS) návštěva stránek www.neurosymptoms.org (existují i v českém jazyce), případně portál www.uzkost.cz.

Ze zkušeností dr. Klempíře vyplývá, že při neúčinnosti doporučovaných léčebných postupů je vhodné zvolit komplexní přístup a podělit se o péči s ostatními odborníky. V psychologickém přístupu k pacientovi může pomoci inovovaná metoda kognitivně‑behaviorální terapie, která se označuje „mindfulness“.

Deníky bolesti nejen pro pacienty s RS

Dr. Klempíř se v závěru své přednášky podělil o zkušenosti s léčbou bolestí, a to nejen u pacientů s RS. Vedení „deníku bolesti“ je osvědčenou metodou monitorace nejen samotné bolesti, ale i stavů a okolností, které k zhoršení příznaků vedly. Jeho součástí by měly být i poznámky o tom, co pro sebe bolestivý člověk udělal dobrého. Pacienti zejména s chronickou bolestí jsou upnuti na své potíže a nemají sílu věnovat se tomu, co jim činí potěšení. Pokud to dostanou „za úkol“, u mnoha z nich se účinky dostaví. Nemocným s chronickou bolestí nelze slibovat bezprostřední účinky, ale je nutné upozornit na dlouhodobost stavu a dlouhou cestu k možnému zlepšení. U mnoha z nich, kteří jsou upnuti na profesní úspěch (workholici), bývá mnohdy účinná terapie antidepresivy, i když ji zpočátku odmítají. Při selhání terapie vyjmenovanými postupy je záhodno položit si otázku, jaký problém se vlastně skrývá pod pocitem bolesti. V mnoha případech je dobré volit multidisciplinární přístup a spolupracovat například s centry psychosomatické medicíny, uzavřel dr. Klempíř.

Literatura:

1. O’Connor AB, Dworkin RH. Treatment of neuropathic pain: an overview of recent guidelines. Am J Med. 2009 Oct;122(10 Suppl):S22–32

2. Truini A et al. A mechanism‑based classification of pain in multiple sclerosis. J Neurol. 2013 Feb;260(2):351–367

Zdroj: Medical Tribune