Ultrazvuk může „jít až na kost“

Při vyšetření pohybového aparátu se role ultrazvukového vyšetření původně omezovala především na ortopedická onemocnění, ale díky sondám s vysokou frekvencí a rychlým výpočetním systémům se postupně stává důležitou modalitou i v oblasti zánětlivých revmatických onemocnění.

První praktickou aplikací ultrasonografie v muskuloskeletální medicíně bylo v roce 1972 odlišení Bakerovy cysty od žilní trombózy. V roce 1978 publikoval P. L. Cooperberg srovnání ultrazvukových nálezů s artrografií kolenního kloubu před aplikací radioaktivního yttria 90 a po ní. O deset let později popsal L. De Flaviis ultrazvukové nálezy včetně kostních erozí na rukou dvaceti nemocných s revmatoidní artritidou.

Možnost použití barevného mapování power dopplerem při průkazu synovitidy popsal J. S. Newman v roce 1994. Tradičně je ultrazvukové vyšetření pohybového aparátu doménou rentgenologů, ale v poslední době roste zájem o tuto metodu ze strany kliniků a například v Itálii nebo v Německu se již stala ultrasonografie součástí postgraduálního vzdělání v oboru revmatologie. Mezi výhody ultrazvukového vyšetření obecně patří především absence ionizujícího záření, možnost zobrazení v reálném čase a ve více rovinách a za nízké provozní náklady.

Hlavními nevýhodami při využití v revmatologii jsou poměrně vysoké pořizovací náklady plynoucí z nároků na přístrojové vybavení nutné k vyšetření drobných kloubů (vysokofrekvenční sonda, možnost kvalitního dopplerovského mapování), dále subjektivita ovlivňující nejen interpretaci, ale na rozdíl od jiných zobrazovacích metod i získávání obrazových nálezů a s tím spojená potřeba důkladné a poměrně dlouhé praktické průpravy. Situaci komplikuje také absence jednotných standardů pro provádění ultrazvukového vyšetření pohybového aparátu.

Evropská revmatologická společnost EULAR publikovala alespoň doporučené schéma vyšetření jednotlivých kloubů včetně možných patologických nálezů. O standardizaci ultrazvukového vyšetření usiluje zvláštní skupina v rámci mezinárodní iniciativy OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology), která zatím zveřejnila definice jednotlivých patologických nálezů při ultrazvukovém vyšetření (viz rámeček). Strukturální černobílé zobrazení v tzv. B‑módu (brightness – jas) v současné době umožňuje detekci i minimálního množství synoviální tekutiny v malých kloubech ruky u zdravých dobrovolníků, a je tedy mnohem senzitivnější než klinické vyšetření při detekci synovitidy.

Ve studii provedené M. Szkudlarekem ve skupině 40 nemocných s revmatoidní artritidou a 20 kontrolních osob byla senzitivita klinického vyšetření proximálních interfalangeálních (PIP) a metakarpofalangeálních (MCP) kloubů pouze 40 % ve srovnání s referenční MR, zatímco senzitivita ultrazvukového vyšetření byla 70 procent. Ultrazvukové vlny neprostupují kostí, a proto obecně není tato metoda považována za vhodnou k vyšetření kostních struktur, nicméně v anatomicky dostupných lokalizacích umožňují současné přístroje s prostorovým rozlišením pod 0,1 mm detekci drobných kostních erozí u nemocných s revmatoidní artritidou. Ve studii provedené R. J. Wakefieldem ve skupině 100 nemocných s revmatoidní artritidou byla senzitivita ultrazvukového vyšetření při průkazu kostních erozí sedminásobně vyšší ve srovnání s rentgenovými snímky.

Při ultrazvukovém vyšetření kloubů se kromě černobílého zobrazení v B‑módu významně uplatňuje barevné mapování pomocí power doppleru. Klasický rychlostní barevný dopplerovský mód užívaný při vyšetření srdce a cév znázorňuje barevně na černobílém pozadí směr a rychlost průtoku krve v tkáni. Při užití mapování pomocí metody power doppleru je barevně vyjádřena amplituda signálu daného celkovým množstvím cirkulující krve bez ohledu na rychlost a směr proudění. Power doppler má vysokou senzitivitu umožňující vyšetření změn mikrocirkulace a díky tomu je vhodný k průkazu zánětlivé etiologie procesu a ke sledování aktivity zánětu.

Experimentálně byla prokázána dobrá korelace mezi aktivitou signálu power doppleru a histologickým průkazem synovitidy. Senzitivitu vyšetření power dopplerem lze ještě zvýšit použitím speciálních kontrastních látek.

Ultrazvuk umožňuje časnou diagnózu

Nejvíce pozornosti je dnes soustředěno na využití ultrazvukové diagnostiky při vyšetření kloubů u nemocných s revmatoidní artritidou. Současný trend je zahájit léčbu revmatoidní artritidy co nejdříve. U rizikových nemocných dokonce ještě dříve, než splní klasifikační kritéria pro toto onemocnění, ve stadiu nediferencované polyartritidy.

Důležitými prognostickými faktory pro rozvoj revmatoidní artritidy je přítomnost revmatoidních faktorů a protilátek proti citrulinovaným proteinům (ACPA). Ovšem právě u séronegativních nemocných může ultrazvukové vyšetření významně pomoci při predikci vývoje erozivní polyartritidy. U 29 jedinců ze skupiny 80 nemocných s klinicky určenou mononebo oligoartritidou prokázal Wakefield pomocí ultrazvukového vyšetření přítomnost polyartritidy. J. Freestonová na základě pilotní studie provedené u 50 nemocných s artritidou trvající ≤ 12 týdnů uvádí, že při přítomnosti specifického ultrasonografického nálezu stoupá pravděpodobnost rozvoje chronického onemocnění u séronegativních nemocných ze 6 % na 94 procent.

Přítomnost kostních erozí je relativně specifická pro revmatoidní artritidu a zároveň je spojena s horší prognózou. Jedním z prvních kloubů, kde se eroze objevují, je 5. metatarzofalangeální (MTP) kloub, který je také poměrně dobře přístupný ultrazvukovému vyšetření. B. Sheane ve své recentní práci zjišťoval možnosti využití cíleného ultrazvukového vyšetření 5. MTP kloubu při časné diagnostice revmatoidní artritidy.

Ve 30členné kohortě byly eroze častěji přítomny u nemocných s revmatoidní artritidou (65 %) ve srovnání s nediferencovanou artritidou (46 %), ovšem zkoumaná skupina byla příliš malá, a proto tyto výsledky neumožňují jednoznačné závěry.

Při monitorování aktivity revmatoidní artritidy se běžně užívá skóre založené na počtu oteklých a citlivých kloubů, v kombinaci se zánětlivými parametry a subjektivním hodnocením nemocného, případně lékaře (Disease Activity Score – DAS, DAS 28, Simplified Disease Activity Index – SDAI). Ovšem u nezanedbatelné části nemocných, kteří jsou podle těchto kritérií v remisi, pokračuje rentgenová progrese onemocnění. Vysvětlením tohoto paradoxu může být přítomnost subklinického zánětu i v době klinické remise. A. K. Brown prokázal ve skupině 107 nemocných s revmatoidní artritidou, kteří dosáhli remise v průběhu léčby chorobu modifikujícími léky, pomocí ultrazvukového vyšetření u 73 % přítomnost synoviální hypertrofie a u 43 % zvýšený power doppler signál svědčící pro aktivitu onemocnění.

Senzitivnější vyšetření metodou MR v této skupině prokázalo přítomnost synovitidy dokonce u 96 % a kostní edém u 45 % nemocných. Tyto výsledky potvrzují, že u velké části nemocných trvá aktivita onemocnění i v období klinické remise.

Při hodnocení aktivity onemocnění bývá klinicky vyšetřováno 28 nebo 44 kloubů. Ultrazvukové vyšetření velkého počtu kloubů je ovšem časově náročné, a proto byly navrženy indexy zahrnující jen omezený počet kloubů. E. Naredová ukázala ve skupině 94 nemocných s revmatoidní artritidou, že stanovení aktivity onemocnění na základě ultrazvukového vyšetření 12 kloubů (2. a 3. PIP, 2. a 3. MCP, zápěstí a kolena) koreluje s výsledky vyšetření 60 kloubů. Celkový čas vyšetření se zkrátil z 30 na 10 minut. Němečtí autoři navrhli na vyšetření sedmi kloubů (zápěstí, 2. a 3. MCP, 2. a 3. PIP, 2. a 5. MTP na více postižené ruce a noze) založené skóre, které zhodnotili ve skupině 120 nemocných s revmatoidní a psoriatickou artritidou.

Závěrem lze říci, že ultrasonografické vyšetření je velmi senzitivní při detekci výpotku a kostních erozí u nemocných s revmatoidní artritidou, dopplerovské mapování navíc umožňuje sledovat aktivitu zánětu. Diagnostický ultrazvuk může tedy významně přispět k časné diagnóze revmatoidní artritidy, pomáhat při monitorování odpovědi na léčbu a lze jej také využívat při intraartikulární aplikaci léčiv. Jeho základním nedostatkem ve srovnání s jinými zobrazovacími metodami je problematičtější reprodukovatelnost výsledků a absence jednotných doporučení pro provádění a hodnocení ultrazvukového vyšetření kloubů.

Zdroj: Medical Tribune