Úspěchy v léčbě karcinomu plic jsou zřejmé, ale nestačí

Zatímco prvního setkání v roce 1978 se v USA zúčastnilo 106 odborníků ze 16 zemí, letos na konferenci zavítalo na 7 700 účastníků ze 116 zemí celého světa a prezentováno bylo 2 400 abstrakt.

Jak připomněl prof. Paul Bunn Jr., University of Colorado Cancer Center, který patřil k několika málo z přítomných, kteří v uplynulých více než 40 letech nevynechali jediné z těchto setkání, věda a výzkum právě v oblasti karcinomu plic patří k nejrapidněji se rozvíjejícím vůbec. Obrovský pokrok v léčbě, který v posledních letech výzkum zaznamenal, prodloužil délku přežití a zasloužil se o zlepšení chirurgických technik (VATS, segmentální resekce malých nádorů či robotické operace), díky čemuž došlo k poklesu morbidity, bolesti i délky hospitalizace. Vývoj radioterapie přinesl léčebný přístup pro některé dříve neoperabilní pacienty a snížil toxicitu léčby. Precizní medicína umožní definovat pacienty, kteří budou s největší pravděpodobností benefitovat z cílené terapie, kde pětileté přežití dosáhne minimálně 50 procent, a ty, kteří budou benefitovat z imunoterapie, kde se pětileté přežití odhaduje na 30 procent (v porovnání s historickými pěti procenty!).

Navzdory značnému pokroku medicíny zaznamenala oproti jiným diagnózám délka dožití pacientů s karcinomem plic jen malý pokrok. Jde o diagnózu, která je druhým nejčastějším nádorovým onemocněním a v mortalitě stojí na předním místě mezi ostatními nádory jak u žen, tak u mužů. Pětiletého přežití nyní dosahuje pouze 19 procent nemocných, ve čtvrtém stadiu onemocnění však jen pět procent. Jak se odborníci shodují, takto nízká čísla jsou částečně zapříčiněna nedostatečným screeningem, tendencí tohoto karcinomu k časnému rozšíření a nedostatkem účinných léčebných terapií.

Potvrzený význam screeningu

K posunu došlo v poslední době v oblasti screeningu karcinomu plic. Jak zaznělo na řadě sympozií, data z prezentovaných studií jasně ukazují, že CT screening zlepšuje výsledky léčby. Odborníci mají nyní k dispozici např. výsledky dvou velkých mezinárodních randomizovaných klinických studií: National Lung Screening Trial (NLST) a Duch-Belgian Randomized Lung Cancer Screening Trial (NELSON), které potvrdily přínos screeningu nízkodávkovou výpočetní tomografií (LDCT) na snížení mortality u skupiny s vysokým rizikem rozvoje karcinomu plic.

Pozitivní dopady screeningu potvrdila i data italské studie MILD ukazující ve skupině s LDCT 39procentní snížení mortality na karcinom plic za desetileté období. Za posledních pět let přineslo používání screeningu (LDCT) 58procentní pokles tohoto rizika, prokázána byla i bezpečnost jeho používání. „Ačkoli v současné době máme již dostatek důkazů pro implementaci screeningu karcinomu plic, potýkáme se stále s řadou problémů. K nim patří potíže s financováním, schválení screeningu národními organizacemi nebo klinický souhlas se screeningovým protokolem a designem implementace,“ připomněl prof. John Field, University of Liverpool, UK.

Lung Ambition Alliance chce razantně změnit péči

Organizace Lung Ambition Alliance představila extrémně ambiciózní plán – do roku 2025 zdvojnásobit pětileté přežití pacientů s karcinomem plic. „Chceme toho dosáhnout vytvořením iniciativ pro zlepšení kvality péče, zavedením časného screeningu, včasným stanovením diagnózy a dostupností inovativní medicíny,“ uvedl prof. Giorgio Scagliotti, prezident IASLC v Itálii.

IASLC hodlá dosáhnout stanoveného cíle změnami ve třech základních oblastech:

• Nárůst screeningu karcinomu plic a časná diagnostika: budováním silného povědomí o důležitosti screeningu, pojmenováním překážek včasného zachycení nemoci a lepšího porozumění progresi onemocnění.
• Přísun inovativních léků: dostupností a zaváděním včasné intervence tam, kde je možnost vyléčení.
• Zvýšení kvality péče: spoluprací s advokáty, pacientskými organizacemi a tvůrci systému na rozvoji projektů a označení problémů, které jsou pro pacienty na lokální úrovni nejzásadnější, zlepšením koordinace napříč multidisciplinárním týmem a urgentním jednáním.

„Lung Ambition Alliance reprezentuje to nejlepší, co v současné době komunita odborníků v oblasti karcinomu plic může nabídnout. Toto globální, nekomerční partnerství spojuje dohromady různé organizace a všechny, kteří usilují o vědecký pokrok a zlepšení života pacientů s tímto závažným onemocněním,“ uvedl Dave Mesko, výkonný ředitel IASLC.

IASLC řeší kouření novou deklarací

Mezinárodní asociace pro studium karcinomu plic (IASLC) je jedinou globální organizací, která se věnuje výhradně studiu karcinomu plic a dalších hrudních malignit. Společnost byla založena v roce 1974 a dnes čítá přes 7 500 odborníků napříč různými obory z více než 100 zemí. Asociace vydává Journal of Thoracic Oncology (JTO), jehož zástupci na konferenci oznámili, že v prvním čtvrtletí roku 2020 bude debutovat nový deník s otevřeným přístupem ke klinickému výzkumu. Jedním z problémů, jemuž IASLC věnuje mimořádnou pozornost, je kouření.

„Kouření je obecně známou příčinou nádorového onemocnění přispívající k jednomu ze tří úmrtí na zhoubná onemocnění ročně. Zatímco škodlivý efekt kouření je dobře znám, jeho škodlivému vlivu na pacienta, který kouří i nadále po stanovení diagnózy, není věnována dostatečná pozornost. Přitom je zřejmé, že u pacientů s nádorovým onemocněním, kteří kouřit nepřestanou, je právě kouření příčinou nárůstu nežádoucích účinků léčby, včetně vyšší celkové mortality, mortality ve spojení s nádorovým onemocněním, rostoucím rizikem vzniku druhého primárního nádorového onemocnění a značně vyšší toxicitou léčby,“ uvádí se v deklaraci.

Klinický efekt kouření po stanovení diagnózy má také značný dopad na zvýšení nákladů na léčbu. Jak se odborníci shodují, i když ukončení kouření okamžitě po stanovení diagnózy zlepšuje výsledky terapie, přesto se mnoho pacientů své závislosti na tabáku nevzdává. „Bohužel poskytovatelé zdravotní péče často nedostatečně proaktivně spolupracují se svými pacienty, aby jim pomohli zbavit se se jejich závislosti. Průzkum mezi členy IASLC ukázal, že ačkoli se lékaři zhruba v 90 procentech případů dotazují, zda pacient kouří, a 80 procent jich pacientovi doporučí, aby kouřit přestal, jen malé procento jich nabídne přímou pomoc a asistenci s odvykáním.“ Jak IASLC uvádí, tabákový průmysl sice respektuje zákon, ale nadále poškozuje zdraví občanů, a proto je potřeba zavedení celosvětové účinné strategie.

Proto přichází s deklarací Odvykání od tabáku po stanovení diagnózy karcinomu, kde se apeluje na to, aby:

• všichni pacienti prošli screeningem na užívání tabáku a byli poučeni o škodlivosti kouření v souvislosti s nádorovým onemocněním,
• u pacientů, kteří pokračují v kouření i po stanovení onkologické diagnózy, byla do multidisciplinární péče rutinně integrována pomoc při odvykání od závislosti na tabáku, a to jak pro pacienty, tak i pro jejich rodinné příslušníky,
• součástí edukačních programů zaměřených na onkologická onemocnění byla empatická komunikace o škodlivosti kouření a důsledcích, které tato závislost přináší,
• odvykání kouření (poradna, léčba) bylo refundovatelnou službou,
• informace ohledně kouření před studií a v průběhu studie byla zahrnuta do základních dat všech klinických studií,
• klinické studie pacientů s nádorovým onemocněním zvážily design, který by ukázal nejefektivnější přístup k léčbě závislosti na tabáku.

Studií potvrzujících účinnost inovativní léčby přibývá

Jak uvedl prof. Ramón Rami-Porta, Hospital Universitari Mútua Terrassa, Barcelona, jedním z klíčových témat letošního ročníku byla jednoznačně imunoterapie a léčba checkpoint inhibitory (CPI), které dosáhly takového významu, že řada klinických studií zabývajících se jejich účinností v první linii léčby, v indukčním a adjuvantním nastavení rapidně narůstá. „Jako chirurga mne zajímá, jak léčba CPI může konvertovat neresekovatelné nádory v resektovatelné a pomoci eliminovat reziduální nemoc. Resekce stále zůstává jedinou terapií spojenou se signifikantně delším obdobím remise nádoru a dlouhodobým přežitím. Vycházeje z dosavadních standardů, může-li pacient podstoupit resekci, může benefitovat z operace a kombinované terapie,“ zdůraznil s tím, že situace se rychle vyvíjí. Jak připomněl, tradiční thorakotomie je rychle nahrazována minimálně invazivními procedurami, včetně multiportálních a uniportálních přístupů. Postoperativní výsledky se díky těmto novým postupům rapidně zlepšily (méně bolesti, méně dysfunkcí paží, zkrácení doby hospitalizace a dřívější návrat do aktivního života).

Současné problém a výzvy jsou sice obrovské, ale zajímavé. S nástupem nových terapií, např. cílenou léčbou CPI ve formě monoterapie nebo v kombinaci, se zásadně mění dosavadní klasický chemoradiační protokol a začíná se měnit i protokol pro indikaci k resekci tumoru. „Pro zlomek pacientů tato nechirurgická léčba dosáhla kompletní odezvy v nádoru, ta však nemusí být evidentní prostřednictvím současného anatomického a metabolického zobrazování a zjistitelná je jen tehdy, jsou-li lalok s nádorem nebo plíce resekovány. Potřebujeme tedy lepší testy, abychom mohli odpověď nádoru na léčbu spolehlivě určit. Důležitou roli zde hraje tekutá biopsie, která v tomto směru může pomoci a která patří k dalším důležitým tématům této konference,“ uvedl prof. Rami-Porta.

K dalším klíčovým tématům konference patřily například:

• Léčba počátečního stadia NSCLC – výsledky anglické a čínské studie
• Klinické studie porovnávající VATS vs. otevřená lobektomie u NSCLC
• Důležitost specializace zdravotních sester a dalších zdravotnických pracovníků
• Rostoucí povědomí o pacienty hlášených výsledcích léčby
• Účinnost LOXO-292 ve velké kohortě RET pozitivních NSCLC pacientů
• Nové možnosti léčby mutace KRAS u NSCLC
• TMB jako biomarker u pacientů s pokročilým neskvamózním NSCLC léčených v 1. linii pembrolizumabem/ karboplatinou/pemetrexedem
• Imunoterapie u pokročilého NSCLC – výsledky dlouhodobého přežití.

Zdroj: MT