V hlavní roli hypertenze - Proč se nedaří dosahování cílových hodnot TK?
XIX. sympozium Arteriální hypertenze: současné klinické trendy letos proběhlo vzhledem k epidemiologické situaci ještě virtuálně. Bez ohledu na formu ale nabídlo to, na co jsou jeho účastníci zvyklí – hutný odborný program, který se věnuje nejen hypertenzi jako takové, ale i mezioborovým souvislostem. Téma hypertenze zde tak jako jindy spojovalo jednotlivé odbornosti.
Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. ve svém vystoupení hledal odpověď na otázku, proč je dosažení optimálních hodnot krevního tlaku problém a zda hranice nejsou nastaveny příliš nízko.
V současné době podle prof. Součka naráží léčba hypertenze na tři hlavní problémy:
- nedosahování cílových hodnot TK,
- špatnou adherenci,
- terapeutickou inercii.
Kontrola hlavních rizikových faktorů ve studiích EUROASPIRE III–V ukazuje, že hodnoty TK jsou u 50 procent pacientů nad hranicí 140/90 mm Hg. To znamená, že polovina nemocných nedosahuje stanovených cílových hodnot TK.
Je třeba si uvědomit, že regulace TK je komplexní proces a u mnoha pacientů s hypertenzí se může od normálních fyziologických regulačních procesů lišit. Tito dlouhodobě léčení pacienti mohou mít dysfunkci baroreptorů (neschopnost reagovat na změnu pohybu), změněnou poddajnost cév, přítomnost aterosklerotických plátů, změněnou funkci ledvin atd. Agresivní snížení TK může být u pacientů s hypertenzí příčinou hypoperfuze.
Jak tedy nastavit optimální cílovou hodnotu TK? Ta nebude pro všechny stejná, zvážit je potřeba věk, komorbidity, výchozí TK i přizpůsobivost oběhového systému na jeho snížení. Zde je třeba řídit se třemi základními faktory. Pokles TK musí efektivně redukovat KV riziko, musí být klinicky dobře tolerován a nesmí pacienta poškodit. Postupovat je třeba opatrně a léčbu individuálně přizpůsobovat.
Přesto však americké guidelines z roku 2017 pro léčbu hypertenze doporučují u všech pacientů jedinou hodnotu – pod 130/80 mm Hg. S tím se naskýtá i otázka, kam až můžeme TK snižovat. Podrobnější jsou doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH). Ta doporučují u všech hypertoniků hodnoty minimálně pod 140/90 mm Hg, u mladších osob ideálně 130/80 mm Hg. Systolický krevní tlak (STK) by neměl klesnout pod 120 mm Hg a diastolický krevní tlak (DTK) pod 70 mm Hg. U pacientů starších 65 let je snahou udržet STK v rozmezí 130–140 mm Hg. STK by neměl klesnout pod 130 mm Hg a DTK pod 70 mm Hg.
Určitým problémem je, že dosavadní klinická hodnocení se soustředila převážně jen na vysoce rizikovou populaci pacientů, vyřazeny ze studií byly vesměs dvě důležité skupiny: mladší, nízce rizikoví pacienti tolerující nižší hodnoty TK a naopak pacienti velmi staří, u kterých je riziko agresivního snížení TK největší. Výsledky těchto studií tak mohou vést k mylné představě o snášenlivosti agresivní hypertenzní léčby a takovéto závěry je třeba brát s opatrností.
Reálná situace v praxi se ale od odborných doporučení liší, celých 50 procent pacientů se stále nedostává pod hodnoty 140/90 mm Hg. Důležitým krokem ke zlepšení je individuální přístup a zaměření se na kombinační terapii. Optimálních hodnot TK zatím dosahuje poměrně nízký počet nemocných, což je zčásti způsobeno špatnou adherencí k terapii, ale jsou zde i jiné rizikové faktory. Většina pacientů potřebuje k dosažení cílových hodnot kombinační terapii, často tří antihypertenziv. „Proto je v mezinárodních i českých doporučeních uvedeno, že u všech hypertoniků by měla léčba začít fixní kombinací. Iniciální terapie je tedy dvojkombinace (ACEI nebo ARB + BKK), druhým krokem je fixní trojkombinace (ACEI nebo ARB + BKK + diuretikum). Cílem je dosáhnout kompenzace hypertenze do tří měsíců od zahájení léčby,“ uvedl prof. Souček, který velkým problém vidí i v terapeutické inercii, kterou definuje jako neochotu zahájit terapii nebo intenzifikovat léčbu. Ze strany lékařů je to nedodržování doporučených postupů nebo určitá rezignace na to, že si pacienti další intenzifikaci nepřejí, a to i přes to, že intenzifikace léčby je dnes jednoznačně indikována a změna terapie je možná. Data ukazují, že až 43 procent kontrol vykazuje známky inercie. Důvodem, proč nedosahujeme cílových hodnot, je tedy nízká compliance, podceňování rizik hypertenze, terapeutická inercie i obavy, zda není nastavená cílová hodnota příliš nízko.
Zdroj: MT