V páteřní chirurgii se teď nejvíce skloňuje robotika

„Vývoj technologií ve spondylochirurgii se ubírá směrem k robotice, která ještě není ve fázi, kdy bychom se na ni mohli stoprocentně spolehnout, ale je to s velkou pravděpodobností hudba poměrně blízké budoucnosti. Každopádně složité operace, třeba resekce tumorů, nepochybně budou ještě nějakou dobu v rukou chirurgů, nikoli strojů,“ říká prof. MUDr. Jan Štulík, CSc., přednosta Kliniky spondylochirurgie 1. LF UK a FN Motol. V naší zemi se podle něj dělá velmi dobrá páteřní chirurgie, mimo jiné díky tomu, že máme jen 25 pracovišť na 10 milionů obyvatel. V 90. letech, tedy v období boomu spondylochirurgie, prošel švýcarskou školou, později se u nás podílel na rozvoji a propagaci tohoto oboru a zavedl některé originální operační techniky.

• V čele kliniky, která tehdy vznikla jako první a zatím jediné pracoviště svého druhu v ČR, jste od ledna 2016. Kam jste se za tu dobu posunuli?

Je pro nás samozřejmě velmi prestižní, že klinika vznikla při 1. lékařské fakultě UK, její základy se ale datují mnohem dále. Konkrétně do roku 2002, kdy ve FN Motol začalo fungovat spondylochirurgické oddělení. Od té doby jsme zaznamenali – stejně jako celá páteřní chirurgie – poměrně explozivní rozvoj. Když jsme začínali, udělali jsme ročně asi tři stovky operací na páteři, v současnosti je to pětinásobně více. A nejde jen o posun kvantitativní, ale především kvalitativní. Koncentrují se u nás přitom ty nejsložitější případy, extrémně náročné operační výkony, které nejsou tak časté a jimiž se zabývá jen několik pracovišť v Evropě. Jsou to hlavně nádory nebo některé deformity páteře.

• Má naše republika dostatek pracovišť a lékařů zabývajících se páteřní chirurgií?

Myslím si, že jich má přesně tolik, kolik by jich mít měla. Kromě naší kliniky je to dalších 24 pracovišť – ať už při neurochirurgii, ortopedii, nebo traumatologii –, která pokrývají celé území republiky. To zajištuje i dostatečný počet výkonů pro všechny, kteří se páteřní chirurgii věnují nebo věnovat chtějí, a v průměru tedy vysokou kvalitu našich spondylochirurgů. Třeba v Německu mají asi 700 spondylochirurgických center na zhruba 80 milionů obyvatel, takže pacienty musejí s nadsázkou skoro odchytávat na ulici, což je z kvalitativního hlediska samozřejmě špatně.

U nás proto velmi dbáme na erudici a vzdělání, k čemuž mimochodem od předloňského roku přispívá i nástavbová atestace ze spondylochirurgie pro specialisty – neurochirurgy nebo ortopedy. Dnes je tak prakticky celá ČR pokryta odborníky, kteří mají i atestaci ze spondylochirurgie. Určitě by bylo vhodné současný stav udržet a podporovat, a třeba ho ještě trochu pozvednout, abychom stále měli kvalitní pracoviště s kvalitními lidmi.

• Jaký je vůbec o spondylochirurgii zájem mezi mladými lékaři?

Bohužel, o chirurgii obecně je zájem poměrně malý, zvláště ze strany mužů. Souvisí to i s tím, že na medicínu se v současnosti hlásí převážně ženy a jejich možnosti jsou v oblasti páteřní chirurgie limitovány. Nechci být genderově nevyvážený, ale prostě to tak je. Jedná se o povolání náročné fyzicky, psychicky i časově. Nicméně na naší klinice aktuálně máme plný stav a pětinu tvoří právě lékařky, které pracují bezvadně. Na menších spondylochirurgických pracovištích ale rozhodně zástupy zájemců nejsou.

• Čím byste je motivoval k výběru tohoto oboru?

Těžko motivovat někoho, kdo si a priori vybírá jednodušší cestu. Pro standardního pražského středoškoláka je podle mého názoru dnes atraktivnější jít studovat technické, IT nebo ekonomické obory, případně práva. Medicína, hlavně pak chirurgie, představuje pro mnohé z nich velký stres a běh na dlouhou trať. Ve třiceti totiž můžete být špičkovým manažerem, ale špičkovým chirurgem se stanete až tak v pětačtyřiceti. Já mám čtyři syny a jen jeden je doktorem. Dva roky se věnoval chirurgii a pak se rozhodl pro mikrobiologii, která je zkrátka klidnější a více mu vyhovuje. Druhý syn se věnuje managementu, další studuje robotiku na ČVUT a ten nejmladší je zatím na gymnáziu, tak uvidíme… Ale asi mi také unikne mimo medicínu.

• Vraťme se k vaší klinice. Mohl byste připomenout, jaké spektrum výkonů poskytuje a zda se specializuje na některé diagnózy?

Zaměřujeme se na všech šest základních skupin onemocnění páteře – úrazy, nádory, záněty, deformity, degenerace a systémové choroby –, a to jak u dospělých, tak u dětí. Asi polovinu našich výkonů představují operace pro degenerativní postižení krční nebo bederní páteře, hrudní bývá takto postižena jen minimálně, což jsou z pohledu spondylochirurgie spíše jednodušší zákroky. Celorepublikový průměr je přitom na 68 procentech. Dalších 35 procent portfolia naší kliniky zaujímají úrazy, kterých řešíme okolo 460 ročně. To odpovídá zhruba pětině všech úrazů páteře v ČR. A zbývajících patnáct procent připadá na ostatní čtyři diagnózy, které jsou operačně nejkomplikovanější.

Mezi naše parádní disciplíny patří chirurgie v oblasti horní krční páteře a kraniocervikálního přechodu, chirurgie tumorů páteře, kterých odoperujeme nejvíce v zemi, okolo stovky ročně. Vychází to, že přibližně každý třetí den máme na sále jednoho pacienta s onkologickou diagnózou – dospělého nebo dětského. Právě děti s nádory páteře se léčí téměř výhradně u nás, což je dáno i tím, že jsme v Motole obklopeni dětskou nemocnicí. Ve velkém se zabýváme také deformitami u pediatrických i dospělých pacientů.

• S jakým nejzajímavějším pacientem jste se dosud setkal?

Díky tomu, že se u nás soustřeďují složité případy, setkáváme se zajímavými pacienty a jejich příběhy skoro každý týden. Takže je dost těžké něco vypíchnout. Většinou ale nezapomeneme na operace, které jsme dělali jako první. Pamatuji si třeba na pacienta se zhoubným nádorem, u kterého jsme v roce 2006 prováděli první totální spondylektomii druhého krčního obratle – bez toho, abychom zafixovali hlavu, jsme spojili první obratel se třetím a čtvrtým. Byl to nesmírně složitý výkon, který trval dohromady asi 20 hodin. Od té doby jsme jich udělali už několik a vypracovali jsme i vlastní techniku, to znamená, že nám dnes operace zabere asi třetinový čas.

Z nedávné doby si pak vzpomínám na malého pacienta, kterému ještě nebyly ani dva roky a operovali jsme mu páteřní nádor. To je v páteřní chirurgii rarita.

• Existuje u nás spondylochirurgický registr?

Pod Českou spondylochirurgickou společnost ČLS JEP spadá registr spondylochirurgických výkonů, takže máme přehled o počtu a typech prováděných operací v ČR. Nicméně tento registr není dostupný online a funguje de facto na dobrovolné bázi, i když je pravda, že data do něj zasílají všechna tuzemská pracoviště páteřní chirurgie. Není to ovšem žádný oficiální nástroj ministerstva zdravotnictví. To znamená, že je i obtížně kontrolovatelný a není právně vymahatelný. V současnosti ale odborná společnost zvažuje, že by se připojila k evropskému spondylochirurgickému registru Spine Tango, takže by mohla vzniknout česká verze tohoto projektu.

• Jaké jsou současné možnosti zobrazovacích metod při vyšetření páteře, plánování a průběhu výkonů?

Bez zobrazovacích technologií se neobejdeme, to je naprostý základ. Z hlediska diagnostiky máme 24 hodin denně dostupné CT i magnetickou rezonanci, což jsme v devadesátých letech, kdy jsme začínali, neměli. Je to jedna z věcí, která nás ohromně posunula dopředu. Na operačním sále pak máme k dispozici mobilní C‑ramena, peroperační „cétéčko“ nebo „magnet“, takže dokážeme v čase zjistit, jaké jsou anatomické poměry, a máme zároveň možnost využívat 3D zobrazování a navigační systémy. Vybavenost českých pracovišť určitě není špatná a většina disponuje některou z uvedených pokročilejších technologií.

• Vystačíte si při navigovaných výkonech se stávajícími zobrazovacími modalitami a navigačními technologiemi, nebo byste využili i sofistikovanější systémy?

Vždycky je prostor pro zlepšení. Nicméně díky tomu, že se na naší klinice páteřní chirurgii věnujeme opravdu dennodenně a máme velkou erudici, tak je pro nás zavádění různých fixačních prvků rychlejší a přesnější „z ruky“. Znamená to zkrácení výkonu ze čtyř až pěti hodin na dvě, což je podstatný rozdíl. Navigaci používáme většinou až pro kontrolu našeho výkonu. Ale na jiných pracovištích třeba pomocí navigace operují i skoliózy páteře. Myslím si však, že špičkoví páteřní chirurgové jsou ještě pořád lepší než sofistikované navigační systémy. Na druhé straně Garri Kasparov také vyhrával šachové zápasy nad počítačem, až jednoho dne prohrál.

• A vidíte ve spondylochirurgii prostor pro navigace s rozšířenou realitou?

Nejsem v tomto směru až takový vi­zio­nář. V některých medicínských oborech už se začínají takové navigační systémy využívat a do budoucna patrně budou mít stále větší potenciál, páteřní chirurgii nevyjímaje. Teď se vývoj technologií ve spondylochirurgii ubírá směrem k robotice, která ještě není ve fázi, kdy bychom se na ni mohli stoprocentně spolehnout, ale je to s velkou pravděpodobností hudba poměrně blízké budoucnosti.

• Takže robotika v současnosti hýbe světem spondylochirurgů?

Jednoznačně, nemluví se prakticky o ničem jiném. Robot prozatím dokáže některé jednodušší úkony a umí velice přesně stanovit naváděcí trajektorii, zatím ovšem nedokáže sám zavést třeba šroub. Ale myslím si, že v horizontu patnácti, dvaceti let to umět bude. A pak bude moci být chirurg v jiné místnosti, mimo operační sál, a bude robotický systém ovládat jen joystickem od počítače, jako to dnes vidíme v jiných oborech. Každopádně složité operace, třeba resekce tumorů, které prorůstají z páteře či páteřního kanálu do dutiny břišní nebo hrudní, nepochybně budou ještě nějakou dobu v rukou chirurgů, nikoli robotů. Na druhé straně, v souvislosti s robotikou bude hrát lidský faktor stále menší a menší úlohu, což bude mít svoje obrovské výhody, ale také pár nevýhod. A možná se bude diskutovat i o právních aspektech, jako je tomu v případě autonomních automobilů, které také nevidíme v běžném provozu, protože se zatím neví, kdo je vlastně zodpovědný za případnou nehodu – zda člověk, nebo stroj.

Kromě robotiky je pak mezi spondylochirurgy dlouhodobě skloňovaným tématem reparace poraněné míchy. Jeden čas byly v tomto ohledu strašně populární kmenové buňky, které sice částečně zafungovaly v experimentu u laboratorních zvířat, ale u pacientů se jednoznačné výsledky zatím neukázaly. Člověk prostě není myš. Takže po kmenových buňkách jako by se slehla zem a nyní se zase intenzivně zkoumají možnosti využití elektroniky k reparaci poranění míchy a periferních nervových struktur.

• Jak po náročné práci relaxujete? Stále při sportu a rybaření?

Pořád. K rybaření mě přivedl táta, když mi bylo deset let, a nikdy jsem s tím nepřestal. Ani když mi bylo nejhůř a nic jiného mě nebavilo. Každý rok od 1. ledna do 15. dubna ale rybářsky odpočívám a vůbec k vodě nechodím. V listopadu a prosinci totiž chodíme docela intenzivně na hlavatky, takže jsem takříkajíc „vychytanej“, a předtím zase lovíme jiné dravce. Mám proto vždycky čtvrt roku klid a jen se těším a těším a těším.

Jinak dělám i další sporty. V zimě jezdíme se syny na snowboardu, letos jsem uspořádal rodinný závod „inženýři versus doktoři“…

• … kdo vyhrál?

No doktoři! Mnoho let jezdím také na kole a v třiapadesáti jsem dokonce začal běhat. Čtyři měsíce jsem fakt trpěl jako to zvíře, protože nejsem úplně běžecký typ. Bylo to těžké. Ale pak se to zlomilo a teď už mě to baví.

• Máte oblíbeného obratlovce?

Pokud bych měl vybrat jednoho, byla by to zmíněná hlavatka obecná, dříve podunajská. Prostě Hucho hucho. Je to ryba, za kterou jsem ochoten cestovat pětkrát za dva měsíce na Slovensko, chytat v zimě, za tmy, ve sněhu a mrazu. V ledové řece jsem prakticky nepřetržitě od rána od sedmi až do večera do sedmi.

• A co vás na ní tak fascinuje?

Hlavatka se strašně těžko chytá. Já jsem se o to patnáct let marně pokoušel. Povedlo se mi to až v roce 2013, kdy jsem chytil první dvě malé, a od té doby se mi to daří každým rokem. Nechci to zakřiknout…