V Poděbradech proběhly II. Preslovy dny
Odborný program byl rozdělen do tří bloků, zaměřených na primární amenorrhoeu, syndrom polycystických ovarií a endometriózu. V úvodní části věnoval MUDr. et PhDr. Pavel Čepický, CSc., vzpomínku prof. MUDr. Jiřímu Preslovi, DrSc., který byl pro české i slovenské gynekology čelným představitelem gynekologické endokrinologie.
První přednáškový blok: primární amenorrhoea a sponzorované přednášky
Prof. MUDr. Jan Hořejší, DrSc., z 2. LF UK a FN Motol, Praha, se věnoval ve své přednášce diferenciální diagnostice a terapii primární amenorrhoey (AP) z pohledu gynekologie dětí a dospívajících. Zdůraznil, že pro diferenciální diagnostiku je třeba vycházet ze stavu rozvoje sekundárních pohlavních znaků (SPZ). Při dobrém ženském rozvoji SPZ je třeba pátrat po vrozené vývojové vadě odvodných cest pohlavních. Při chybějícím či nedostatečném rozvoji je prvním diagnostickým krokem stanovení plazmatické koncentrace gonadotropinů. Hyperandrogenní stav svědčí pro poruchu gonádovou a indikuje cytogenetické vyšetření a laparoskopii s biopsií ovariální tkáně k histologickému vyšetření. U hypogonadotropního stavu jde o poruchu centrální.
Etáž poruchy v hypofýze či v hypothalamu lze rozlišit LHRH stimulačním testem a následnou hierarchií dalších testů a vyšetření. Extragenitálním důsledkem neléčené AP může být opoždění kostního věku, osteopenie až osteoporóza. Terapie AP musí napodobovat pubertu a měla by být "šita na míru". Primární amenorrhoea s projevy virilizace sekundárních pohlavních znaků může být způsobena hyperandrogenním stavem, který může mít původ v ovariích nebo v nadledvinách. Odlišení je základem pro správnou léčbu.
Doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, CSc., z LF UP a FN Olomouc shrnula ve svém sdělení současné možnosti diagnostiky a léčby Turnerova syndromu. V postnatálních studiích dosahuje prevalence 50 na 100 000 živě narozených dívek. V České republice je 2 000 až 2 500 dívek a žen s Turnerovým syndromem. Na podrobný popis vztahu genotypu a fenotypu navázala informace o léčbě, která je zaměřena na vyrovnání výškového deficitu již v raném věku a dosažení dospělé výšky ve fyziologických rozmezích. Využívá se podání rekombinačního růstového hormonu (GR). Je nezbytné realistické informování dívek, protože odpověď na léčbu je menší než u pacientů s deficitem GH. Přibližně 95 % pacientek potřebuje hormonální substituční léčbu (HRT), protože pouze 2 až 5 % má dostatečnou hormonální tvorbu umožňující pravidelný cyklus a případnou fertilitu. Strategie HRT by měla být individuální a koordinována s léčbou GR. Estrogenní substituce (ET) je vhodná od 12 až 13 let, přibližně čtyři roky po podání GH. Kombinovaná estro-progestagenní léčba je doporučována do věku 45 až 50 let. V péči o dospělé ženy s Turnerovým syndromem je vzhledem k polymorbiditě nutný multidisciplinární přístup.
MUDr. Michal Fanta, Ph.D., z Gynekologicko-porodnické kliniky VFN a 1. LF UK Praha se zabýval hyperandrogenními stavy jako příčinou primární amenorrhoey. Uvedl, že androgeny mají zásadní vliv na normální funkci preovulačních folikulů a uplatňují se při atrezii preantrálních folikulů. V diferenciální diagnostice zmínil androgeny secernující tumory, syndrom hyperandrogenismu-inzulinové rezistence a acanthosis nigricans, 21-hydroxyláza deficitní klasickou a neklasickou adrenální hyperplazii, prevalenci jednotlivých hyperandrogenních stavů a primární amenorrhoeu u PCOS. V závěru uvedl, že je nedostatek dat sledujících vztah mezi primární amenorrhoeou a hyperandrogenémií. Primární amenorrhoea je součástí klinického obrazu, stejně jako další symptomy, ale bez přesněji stanovené prevalence. Nejde o problém, který by vyžadoval specifický postup. Nepochybně významný je vliv hyperinzulinémie, inzulinové rezistence a metabolických faktorů. Zdůraznil, že je třeba nepodceňovat méně časté diagnózy.
Přednáška prof. MUDr. Jana Evangelisty Jiráska, DrSc., z ÚPMD Praha na téma intersexuální malformace u jedinců s chromosomovým komplexem XY byla poutavá především pro bohatou originální obrazovou dokumentaci jednotlivých případů.
Sponzorované přednášky
V bloku sponzorovaných přednášek se MUDr. Zuzana Líbalová z Ševret, s. r. o., Praha, zamýšlela nad problematikou transformační zóny a antikoncepce. Uvedla, že u uživatelek hormonální antikoncepce je významné časnější zahájení sexuálního života, větší počet sexuálních partnerů a méně časté užívání bariérové antikoncepce. Vliv kombinované a gestagenní hormonální antikoncepce na klinicky manifestované onemocnění u HPV negativních a pozitivních žen doložila výsledky analýzy epidemiologických studií publikovaných v roce 2007.
Užívání hormonální antikoncepce déle než pět let vedlo ke zvýšení relativního rizika (RR), ale absolutní hodnota byla nízká. Riziko ovlivnila změna sexuálního chování. Hormonální antikoncepce přímo podpořila expresi viru. Po vysazení došlo k pozvolnému poklesu RR. Obecně však platí, že prospěch antikoncepce je větší než riziko vzniku karcinomu děložního čípku. Abnormální nález na děložním hrdle není důvodem k vysazení.
Základem prevence by měla být časná vakcinace. Compliance kombinované hormonální antikoncepce bylo tématem přednášky MUDr. Petra Křepelky z ÚPMD Praha. V úvodu definoval compliance jako míru shody praxe s klinickým doporučením a položil rovnítko mezi compliance a správné použití, zatímco non-compliance znamená nesouhlas mezi reálným a ideálním užitím. Dále vyjmenoval faktory, které se uplatňují při výběru kontracepce: efektivitu, tolerabilitu, ovladatelnost, bezpečnost, zdravotní výhody a cenu.
Jak vypadá antikoncepční compliance u tří různých metod kombinované antikoncepce (pilulka, vaginální kroužek, náplast), ukázal na výsledcích španělské studie publikované v roce 2008. Výskyt non-compliance chování byl nejnižší u uživatelek kroužku. Pro pokračování v metodě antikoncepce se rozhodlo 65 % uživatelek pilulky, 62 % uživatelek náplasti a 96 % uživatelek kroužku.
Druhý přednáškový blok: syndrom polycystických ovarií (PCOS)
V přednášce shrnující současné poznatky o PCOS se MUDr. Jana Vrbíková, Ph.D., z Endokrinologického ústavu Praha zaměřila nejen na gynekologickou problematiku, ale také na gynekology méně zvažované pozdní důsledky PCOS, jimiž jsou diabetes mellitus 2. typu (DM2), ischemická choroba srdeční (ICHS) a patologie endometria. V závěrech věnovaných léčbě a časnému záchytu rizik PCOS doporučila u anovulační sterility podání clomifencitrátu (CC) k indukci ovulace, při rezistenci na CC před IVF nebo laparoskopicky asistovaným drillingem kombinaci CC s metforminem (MF).
Při poruchách cyklu doporučila podání kombinované hormonální antikoncepce (COC) a gestagenů, případně MF; k řešení projevů hyperandrogenismu s přihlédnutím ke stupni závažnosti kombinaci kosmetických opatření s COC a antiandrogeny; v prevenci pozdních rizik provádění screeningu poruch glycidového metabolismu s užitím oGTT při BMI ≥ 30 kg/m2, u štíhlých žen po 40. roce věku nebo v přítomnosti rizikových faktorů (RF); při negativním nálezu opakování oGTT po dvou letech, u pozitivních po roce.
Screening RF ICHS je třeba zaměřit na hyperlipidémii s opakováním vyšetření při negativitě po dvou letech, na arteriální hypertenzi s hodnocením krevního tlaku (TK) při každé návštěvě a obezitu s hodnocením BMI a obvodu pasu rovněž při každé návštěvě. Při prokázaném spojení mezi nealkoholovým onemocněním jater, nealkoholovou steatohepatózou a PCOS je třeba pravidelně sledovat jaterní funkce.
Na téma syndromu polycystických ovarií v adolescenci se zaměřila doc. MUDr. Marta Šnajderová, CSc., z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol. V úvodu zmínila nedostatky při užití Roterdamských kritérií PCOS pro dospělé ženy, protože anovulace a nepravidelné menstruační cykly jsou v adolescenci obvyklé, přechodně jsou přítomna multicystická ovaria a užití biochemických markerů je problematické.
V etiopatogenezi PCOS upozornila na nejasnosti v začátku vývoje PCOS v pubertě, v inzulinové rezistenci (IR) v pubertě, ve výskytu diabetu 1. a 2. typu u PCOS, vzestupu tělesné hmotnosti v pubertě, rychlosti postnatálního růstu a vztahu k PCOS a připomněla zvýšení prevalence metabolického syndromu při obezitě v adolescenci. Mezi rizikovými faktory PCOS v adolescenci, pre- a perinatálním období zmínila prenatální faktory, plody malé pro gestační stáří (SGA), intrauterinní růstovou retardaci, nízkou porodní hmotnost, pubarche praecox a adipozitu s dominancí viscerálního tuku.
Zdůraznila, že přístup k PCOS v adolescenci je v zásadě stejný jako u dospělých, avšak diagnostickým problémem je věk a reakce pacientek na pozdní rizika PCOS. Nesmějí být přehlédnuty jiné závažné stavy spojené s hyperandrogenismem, je třeba včas rozpoznat stavy, které je třeba léčit, a především je nutné myslet na možnost PCOS již u adolescentek (diagnóza, léčba, komplexní mezioborové sledování).
Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., z III. interní kliniky 1. LF UK Praha v přednášce na téma PCOS a metabolický syndrom (MS) uvedl vývoj definic MS a poté zmínil příčiny vzniku MS, jimiž jsou prostředí (přejídání, absence pohybu, stres, kouření) a genetika. V příčinách vývoje MS zmínil inzulinorezistenci, hormony tukové tkáně, systémový zánět, orgánovou obezitu, sympatikotonii, fetální malnutrici, a nutrigenetiku a nutrigenomiku. Uvedl pochybnosti týkající se otázek, zda je riziko větší než součet složek rizik, zda nejde o kumulaci onemocnění se společným vlivem prostředí a problém uplatnění genetické zátěže,
Dokončení na str. B4
jestliže nebyly definovány konkrétní geny a kandidátní geny jednotlivých složek se málo překrývají. Přehled patogenetických teorií uzavřel dnes přijímaným předpokladem částečného překrývání několika syndromů s upozorněním na blízkost PCOS k inzulinové rezistenci. Upozornil na analogii PCOS s MS v přítomnosti hypertenze a hyperplipoproteinémie a na významnější vazbu DM2 a IGT k obezitě a věku než k PCOS a na pokles inzulinové sekrece u obézních žen bez hyperandrogenismu a na vliv cvičení a diety v léčbě PCOS.
Na nejasnosti ve vztahu PCOS k onkogynekologickým onemocněním poukázal MUDr. Michal Fanta, Ph.D., z Gynekologicko-porodnické kliniky VFN a 1. LF UK Praha. Mezi pozdními důsledky PCOS jsou uváděny estrogen-dependentní nádory. K rizikovým faktorům patří u PCOS chronická anovulace s gestageny neoponovaným působením estrogenů společně s obezitou, inzulinovou rezistencí, hyperinzulinémií a DM.
Z výsledků jednotlivých studií a metaanalýz se přesto zdá, že pacientky s PCOS nejsou vystaveny vysokému riziku gynekologických malignit a současná data neopravňují ke specifickému postupu či screeningu. V prevenci patologií endometria je vhodná indukce menstruace po třech měsících trvání amenorrhoey. Možným ochranným faktorem by mohlo být i podávání COC, ale chybějí data o protekci u subpopulace PCOS žen. Není jasné, jaký význam v prevenci onkogynekologických onemocnění má eliminace dalších rizikových faktorů (obezita).
Doc. MUDr. Taťána Rešlová, CSc., z Gynekologicko-porodnické kliniky LF UK a FN Hradec Králové přednesla sdělení o ultrazvukových nálezech na ovariu při PCOS, o podmínkách pro hodnocení o vlivu věku na sonomorfologii PCOS. Upozornila na nedostatky 2D a výhody 3D ultrasonografie, která by mohla hrát úlohu v předpovědi tíže a prognózy PCOS.
Doc. MUDr. Alena Šmahelová, CSc., z Centra a subkatedry diabetologie Gerontologické a metabolické kliniky LF UK a FN Hradec Králové v přednášce o PCOS a diabetes mellitus nejprve zmínila prevalenci a možnou etiologii poruch homeostázy glukózy u PCOS a dále se podrobně věnovala zvýšenému riziku výskytu a problematice gestačního diabetu.
V souhrnech uvedla, že v ČR je nyní dispenzarizováno asi 800 000 diabetiků (5 % DM1, ostatní DM2). Diabetes mellitus 2. typu představuje významné riziko z hlediska komplikací. Asi u třetiny žen s PCOS je přítomna prediabetická porucha, u desetiny DM2. Z diabetologického hlediska je u PCOS nezbytná prevence diabetické poruchy, její včasná diagnóza a farmakologická léčba zaměřená v první fázi na léčbu IR. Vhodnými farmaky jsou metformin (MF), rosiglitazon a pioglitazon. V 90 až 95 % případů DM v graviditě jde o gestační DM (GDM). GDM komplikuje 5 až 10 % gravidit. DM ovlivňuje plod, novorozence a matku.
Kontraindikacemi gravidity u diabetiček jsou dlouhodobá hyperglykémie, diabetická nefropatie, proteinurie ≥ 1g/l, diabetická retinopatie vyžadující léčbu laserem, vegetativní neuropatie a klinické projevy aterosklerózy. U žen s PCOS a diabetickou poruchou je základem léčby úprava režimu a redukce hmotnosti u obézních. V léčbě se užívají inzulinsenzitizéry - metformin a thiazolidindiony.
MUDr. Nataša Kaňová z Endokrinologického ústavu Praha se věnovala méně obvyklému tématu hyperandrogenních stavů v těhotenství. Uvedla, že manifestace hyperandrogenismu v těhotenství je vždy důsledkem afekce vzniklé až v graviditě, protože závažná hyperandrogenémie v prekoncepčním období vede k anovulaci a je příčinou neplodnosti. Postup virilizačních projevů je často velmi rychlý. Nejčastější příčinou jsou benigní afekce ovarií, především těhotenský luteom a hyperreactio luteinalis. Známky virilizace se vyskytují přibližně u 25 až 35 % žen s těhotenským luteomem. Plod ženského pohlaví je postižen virilizací u dvou třetin virilizovaných matek. Po porodu těhotenské luteomy spontánně regredují, ale často recidivují v dalším těhotenství. Hyperreactio luteinalis souvisí s vysokou koncentrací hCG například při vícečetném těhotenství.
Hyperandrogenémii matky přítomnou u třetiny případů neprovází virilizace plodu. Nejzávažnější příčinou hyperandrogenémie těhotných jsou ovariální tumory, dále se mohou uplatnit adrenální nádory, Cushingův syndrom vázaný na těhotenství a spontánně ustupující po porodu a iatrogenní příčiny. Jedinou fetální příčinou virilizace matky je deficit placentární aromatázy, která zajišťuje, spolu s dalšími enzymy, přeměnu androgenů na estrogeny. Plod ženského pohlaví se rodí s těžce virilizovaným genitálem.
MUDr. Hana Kvasničková a spol. z Endokrinologického ustavu Praha předložili pod názvem Diabetes mellitus 1. typu a syndrom polycystických ovarií výsledky studie provedené u souboru 21 pacientek ve fertilním věku s DM 1. typu, bez hormonální antikoncepce. I přes malý počet vyšetřených žen byly prokázány významné rozdíly ve vztazích mezi ukazateli kompenzace diabetu a koncentracemi androgenů. Zvýšení nadledvinových androgenů (DHEAS) doprovázelo nižší dávku inzulinu/kg/den a nižší glykémie, zvýšený celkový i volný testosteron byl přítomen u žen s vyššími hodnotami glykémie a u izolovaně hyperandrogenních při vyšším HbA1c. Nálezy ukazují, že je třeba myslet i v běžné péči na hyperandrogenní stavy u žen s DM 1. typu pro jejich vliv na kompenzaci diabetu.
Třetí přednáškový blok: endometrióza
Poslední blok vyžádaných přednášek uvedl MUDr. Eduard Kučera, CSc., z ÚPMD Praha sdělením o současné problematice endometriózy a její komplexní léčbě. Na počátku 21. století je jí v EU postiženo 15 milionů žen, není znám stav v ČR. Podle současné koncepce je endometrióza estrogen-dependentní onemocnění polygenně determinované, s komplexní multifaktoriální etiologií.
Mezi aktuálně studované faktory patří reprodukční chování žen, environmentální vlivy, disruptory, dědičnost, vývoj v prenatálním období a nutrice. Klasifikace je v současné době problematická, v etiologii, patofyziologii a chování je řada nejasností.
Výsledky léčby často nekorelují s rozsahem a morfologií ložisek. Cílem chirurgické léčby je kompletní odstranění ložisek za hranici léze s histologickým ověřením diagnózy. V případě neplodnosti a pánevní bolesti je chirurgická léčba v dlouhodobém intervalu metodou volby. V časných stadiích zlepšuje fertilitu, medikamentózní terapie s následnou anovulací není přínosná, pouze prodlužuje neplodnost.
MUDr. Jiří Slíva z Farmakologického ústavu 3. LF UK Praha se věnoval metabolismu estrogenů, estrogenovým receptorům (ER), fytoestrogenům a jejich interakcím s ER. V metabolismu estrogenů upozornil na význam aromatázy CYP 19A1, na její fyziologickou nepřítomnost v endometriu a pozitivitu u endometriálních malignit. V problematice estrogenových receptorů doplnil informace o nově popsaném GPER-1 (G coupled ER), který se strukturně zcela liší od ERα i ERß, řazených do skupiny receptorů pro steroidní hormony. Exprese GPER-1 zvyšuje účinek estrogenů v buňkách, jež neexprimují ER. GPER-1 exprese koreluje s kratším přežíváním žen s karcinomem endometria, má mírný proliferační účinek a antiapoptotické účinky. Dále se přednášející stručně zmínil o fytoestrogenech a využití isoflavonů v klimakterické medicíně.
MUDr. Hana Hrušková z Gynekologicko-porodnické kliniky VFN a 1. LF UK Praha rozšířila informace o řešení endometriózy o medikamentózní léčbu. Vyšla z patofyziologie nemoci, uvedla zdroje estrogenů u endometriózy, místa tvorby prostaglandinů (PG) a rezistenci ložisek na progesteron s prodlouženým přežíváním buněk, zánětem, nedostatečnou diferenciací a defektem stromálních buněk endometria.
Přípravky využívané k farmakologické léčbě rozdělila do tří skupin: hormonální (COC, progestiny, selektivní modulátory progesteronových receptorů, analoga GnRH, antagonisté GnRH a selektivní modulátory ER), analgetika (NSAID) a další modality (inhibitory aromatázy, imunomodulační, angioastatická léčba, alternativní léčba). U žen s laparoskopicky potvrzenou diagnózou endometriózy je doporučena suprese ovariální funkce alespoň po dobu šesti měsíců. U pacientek s neplodností a mírnou formou endometriózy není suprese ovariální funkce vhodná. Obecně platí, že léčba je vždy individuální, zohledňuje klinické projevy, laparoskopický nález, věk a paritu.
Prakticky koncipované přednášky prof. MUDr. Zdeňka Malého, CSc., z Unica, s. r. o., Brno, zaměřené na sterilitu při endometrióze a PCOS, poskytly srozumitelné informace o obou typech onemocnění, jejich vztahu ke sterilitě a logické diagnostické a terapeutické algoritmy.
Prof. MUDr. Zdenka Ulčová-Gallová, DrSc., z Gynekologicko-porodnické kliniky LF UK a FN Plzeň upozornila na autoimunní vazbu u endometriózy. U souboru 424 žen po diagnostické laparoskopii sledovala se spolupracovníky sedm různých antifosfolipidových protilátek (APA). Byly prokázány interindividuální rozdíly. Autoři uvádějí, že přítomnost APA může negativně ovlivnit výsledek in vitro fertilizace především u některých pacientek s nepatrným laparoskopickým nálezem ektopického endometria.
Blok uzavřelo sdělení MUDr. Petra Valhy z ÚPMD Praha o vztahu endometriózy k malignitám reprodukčních orgánů. Byla prokázána asociace genitální endometriózy k ovariální, endometroidnímu a clear cell karcinomům, k adenokarcinomu endometria, k mülleriánskému adenosarkomu, endometroidnímu stromálnímu sarkomu a leiomyosarkomu. V oblasti extragenitální byl popsán vztah k non-Hodgkinovu lymfomu, ledvinným tumorům, tumorům štítné žlázy, mozku, k melanomu, karcinomu mammy a snížení rizika vývoje cervikálního karcinomu.
Závěrem lze shrnout, že konference měla velmi dobrou odezvu nejen díky zvoleným tématům a výborným přednášejícím, ale také díky dobře odvedené práci společnosti Congress Prague, která zajistila organizaci odborné části i společenských aktivit.
Zdroj: Medical Tribune