Ve VFN zaznamenali abskopální efekt u melanomu po kryoterapii

Lékaři Dermatovenerologické kliniky 1. LF UK a VFN zaznamenali a spolu s kolegy z dalších klinik popsali ojedinělý jev v léčbě metastazujícího melanomu. Poté, co u svého pacienta vyčerpali všechny léčebné možnosti včetně imunoterapie, rozhodli se paliativně využít kryoterapii, tedy zmrazit část melanomu na pacientových zádech. Po tomto lokálním zákroku došlo k výrazné systémové odpovědi. Jde o první doložení tzv. abskopálního efektu po kryoterapii v klinické praxi.

V roce 2012 časopis New England Journal of Medicine uveřejnil kazuistiku dokládající možnou synergii mezi radioterapií a právě nastupující imunoterapií u nemocného s metastazujícím melanomem. Šlo o případ pacienta léčeného inhibitorem CTLA‑4 ipilimumabem bez odezvy. Byla u něj indikována radioterapie v paliativní indikaci za účelem zmírnění bolesti. Poté u něj došlo k tzv. abskopálnímu efektu, kdy po lokální radioterapii ustoupí léze systémově, tedy i ty neozářené. Tento jev byl s největší pravděpodobností vyvolán právě ipilimumabem. Odpověď byla ale doprovázena i odpovědí imunologickou ve smyslu změny koncentrace protilátek. Radioterapie tedy následně posilovala efekt imunoterapie, ozáření zafungovalo jako určitá „vakcinace“.

Od té doby se o abskopálním efektu v souvislosti s imunoterapií hovoří, v klinické praxi je ale tento jev velmi vzácný. Lékaři z Dermatovenerologické kliniky 1. LF UK a VFN jej nyní zaznamenali i po kryoterapii.

Jejich pacient byl nejprve léčen standardními postupy včetně radioterapie. Dostal také ipilimumab. Ipilimumab je selektivní inhibitor antigenu CTLA‑4 (cytotoxic T‑lymphocyte‑associated antigen 4). Tento antigen funguje jako určitá brzda imunitní reakce – jeho zablokování pozitivně reguluje funkci T lymfocytů v protinádorové aktivitě. „U pacienta i přes to došlo k obrovské progresi nádoru, k metastatickému postižení na zádech, v játrech a podpažních uzlinách,“ přibližuje situaci MUDr. Ondřej Kodet, Ph.D.

Nemocný navíc udával silné bolesti. Lékaři mu tedy jako symptomatickou paliativní léčbu nabídli kryoterapii, kdy se část jeho bolestivého postižení na zádech seřízla a spodina nádoru zmrazila tekutým dusíkem o teplotě –196 °C. „Kryoterapie je zcela běžně používána u širokého spektra benigních kožních nádorů i prekanceróz a některých zhoubných kožních nádorů. U maligního melanomu je kryochirurgický zákrok pokusem pacientovi ulevit od obtíží v rámci paliativní léčby. Po kryoterapii lze očekávat zmenšení nádorové masy, ale není běžné, že by byla navozena celková odpověď i mimo místo působení nízké teploty,“ vysvětluje MUDr. Lukáš Lacina, Ph.D.

Po měsíci od zmrazení nádoru většina neošetřených projevů na pacientových zádech začala ustupovat. Poté došlo ještě k jedné aplikaci kryoterapie. Na další kontrole po dvou měsících lékaři zjistili, že u pacienta vymizely metastázy v játrech i podpažních uzlinách. Dostavil se tedy abskopální efekt, při kterém po lokální terapii ustupují nádorové léze i v dalších orgánech vlivem probuzené systémové imunitní reakce. „Abskopální efekt je v léčbě nádorového onemocnění zaznamenáván poměrně vzácně a jeho mechanismus není zcela objasněn. Předpokládá se, že v důsledku rozpadu velkého množství nádorových buněk se uvolňují nádorové neoantigeny, které dokáží stimulovat imunitní systém. Ten pak napadne nádorové buňky i v původně nezacílených místech léčby,“ říká Ondřej Kodet a dodává, že ve spojení s kryoterapií jde o první doložení tohoto mechanismu v klinické praxi.