Venofarmaka – doména praktických lékařů při léčbě pacientů s CVD

Chronické žilní onemocnění (CVD) patří mezi nejrozšířenější civilizační choroby, postihuje 50–85 % západní civilizace, a proto se s ním právě praktičtí lékaři setkávají poměrně často. Jedná se navíc o onemocnění celoživotní a progredující, spojené s vysokou morbiditou a sníženou kvalitou života. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP připravila letos aktualizaci doporučeného postupu pro CVD, který vymezuje nejen diagnostiku, ale i celý okruh dostupné terapie včetně farmak s nejvyšším stupněm doporučení.

V případě CVD končetin je důležité rozklíčovat první varovné symptomy, které jsou mnohdy ne­urči­té a nemusejí korelovat se závažností onemocnění – např. pocit těžkých nohou, bolest nohou, pocit otoku, napětí či křeče. Až v pokročilejších stadiích se objevují metličky, varixy, otok, kožní změny nebo dokonce bércové vředy. Symptomy typické pro pacienty s CVD jsou významnější odpoledne a večer, zmírňují se elevací končetin a většinou mají dobrou odezvu na podávaná venofarmaka. Z venoaktivních látek se v současnosti využívá především mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF). Jedná se o směs biologicky aktivních flavonoidů z citrusů (diosminu, hesperidinu, linarinu, isorhoifolinu a diosmetinu), která vykazuje protizánětlivý a protektivní efekt. Základním účinkem MPFF je zvýšení žilního tonu, zlepšení mikrocirkulace, redukce žilního zánětu a zlepšení lymfatické drenáže. V ATC skupině diosmin, kombinace je už dlouho registrovaný přípravek Detralex a nově – se stejným složením – i léčivý přípravek Devenal, který by měl být na trh dodáván s nižší cenou, aniž by byla ovlivněna kvalita terapie.

Podávání MPFF redukuje otok a zmírňuje symptomy

Důležitá data pro MPFF přinesla metaanalýza randomizovaných klinických studií (Allaert et al., International Angiology 2012), jejímž cílem bylo porovnat zmenšení otoku kotníku při podávání MPFF ve srovnání s ostatními venoaktivními látkami nebo s placebem u více než tisíce pacientů. Jednoznačně se ukázalo, že MPFF má nejvyšší účinnost na zmírnění otoku (průměrná redukce obvodu kotníku o 8 mm) při srovnatelné toleranci léčby, přičemž oproti ostatním přípravkům byly výsledky statisticky signifikantní. Recentně pak byla v roce 2020 v časopise Phlebolymphology publikována multicentrická observační studie (Bogachev et al.), která se zaměřila na posouzení účinnosti konzervativní terapie MPFF u jedinců s chronickým žilním edémem vyvolaným primárními formami CVD v reálné klinické praxi. Hodnoceny byly objektivní i subjektivní parametry včetně kvality života u 708 zařazených pacientů s CVD třídy C3 podle klasifikace CEAP, kteří byli sledováni po dobu cca 3 měsíců. Autoři zjistili, že podávání MPFF – ať už samostatně, nebo v kombinaci s kompresivní či chirurgickou léčbou – vedlo k významné redukci tíže edému a ke zmenšení objemu kotníku, které odpovídalo sklenici vody o objemu 19–29 cl. To je v průběhu čtvrt roku poměrně výrazné množství tekutiny. Terapie MPFF rovněž zmírnila hlavní příznaky CVD, jako jsou pocit těžkých nohou, bolest a pocit otoku, a zlepšila kvalitu života nemocných měřenou pomocí celkového skóre indexu CIVIQ‑14. Ověřená venofarmaka s největší silou důkazů by se měla stát vedle komprese základem konzervativní léčby a měla by být podávána celoživotně. 

Co říkají nová tuzemská doporučení pro praktiky?

Avizované nejnovější vydání doporučeného diagnostického a terapeutického postupu pro CVD z roku 2021 vyšlo po pěti letech (Karetová D. et al. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře – chronické žilní onemocnění. Novelizace 2021. SVL ČLS JEP). Byly do něj zapracovány informace z mezinárodních guidelines z roku 2018 a 2020, na nichž se podílely European Venous Forum, International Union of Angiology, Cardiovascular Disease and Educational Research Trust a Union Internationale de Phlébologie. Doporučení se věnují využití duplexní sonografie a možnostem vyšetření periferních tepen, jako je palpace nebo měření kotníkových indexů, k vyloučení podílu ischemické složky. Co se týče farmakoterapie CVD, je zřejmé, že právě konzervativní léčba CVD je doménou praktiků. Režimová opatření narážejí na všeobecnou neochotu českých pacientů měnit zaběhnuté zvyky a potíže s compliance bývají při kompresivní terapii, ačkoli pod vlivem intenzivních edukačních projektů se situace s použitím kompresivních pomůcek zlepšuje, jak potvrzuje např. praktická lékařka MUDr. Jana Vojtíšková. Hlavní léčebnou možností v rukou lékařů primární péče tak zůstává farmakologická léčba. Nově je indikace venofarmak racionální už ve fázi symptomů žilního původu, nikoli pouze při objektivních známkách žilního postižení, jako jsou edémy, kožní změny či ulcerace, a to v komplexu s dalšími postupy. Venofarmaka mají totiž klinický přínos ve všech stadiích CVD, i perioperačně, přičemž v časných fázích mohou oddálit progresi změn. Dle doporučení je klíčové přednostně používat venofarmaka, která mají pozitivní důkazy o účinnosti, splňující zásady evidence‑based medicine, jež u řady tradičních léků chybějí. Nejvíce studií, jež prověřily příznivý efekt, bylo provedeno s MPFF. Zmíněná mezinárodní doporučení z roku 2018 a jejich dodatek z roku 2020 uvádějí, že MPFF stojí nejvýše průkazem pozitivního ovlivnění žilní bolesti, pocitu tíhy a otoku, funkčního diskomfortu, kožních změn a zlepšením kvality života. Jak doplňuje MUDr. Vojtíšková, s MPFF pracuje již dlouho a má s ní dobrou zkušenost. Pacienti tento lék zkrátka chtějí. MPFF je definována jako mikronizovaná směs diosminu (90 %) a flavonoidů (10 %), vyjádřených jako hesperidin, diosmetin, linarin a isorhoifolin (1). Uvedené definici odpovídá složení přípravků Detralex^® a Devenal^®.

Adherence pacientů k léčbě je u terapie chronických onemocnění jednou z nejdůležitějších podmínek úspěšnosti. Ukázalo se, že výše doplatku silně ovlivňuje adherenci pacientů, i když o tom s lékařem nehovoří. Proto je důležité, že MPFF je k dispozici také v ekonomicky výhodnější, ale stále stejně kvalitní variantě odpovídající aktuálním doporučeným postupům. Léčivý přípravek Devenal je na trhu nově, ještě není uveden v aktuálních doporučeních, avšak zejména pro polymorbidní a starší pacienty je vítanou alternativou, která může zlepšit compliance užívání venofarmak. V neposlední řadě pak může Devenal přispět i k vyšší proléčenosti onemocnění.

Zdroj: 1. Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Part I. Int Angiol 2018;37(3):181–254.