Víme vše o poruchách spánku u dětí a dospívajících?

Poruchy spánku postihují až 30 % dětské populace, s maximem v kojeneckém a batolecím věku, ve školním věku klesá výskyt na 10 až 15 % a v době dospívání opět mírně stoupá. Významně ovlivňují kvalitu života, nedostatečně dlouhý nebo přerušovaný spánek způsobuje nesoustředěnost a poruchy chování, zhoršuje náladu i kognitivní funkce. V případě spánkové apnoe dochází k negativnímu ovlivnění kardiovaskulárního systému.

Nepoznaná často zůstávají onemocnění spojená s nadměrnou denní spavostí (narkolepsie) nebo syndrom zpožděné fáze usínání, častý především u adolescentů. Problémem jsou noční epileptické záchvaty, ale i náměsíčnost a noční děsy, které je někdy obtížné od noční epilepsie odlišit. S maturací spánku úzce souvisí i syndrom náhlého úmrtí kojence patřící k nejčastějším příčinám úmrtí v kojeneckém věku.

Základem je správná klasifikace

Spánek - jako proces nezastupitelný pro restauraci funkceschopnosti mozku, imunitní kompetenci, endokrinní řízení, řízení metabolismu, kognitivní činnost a paměť, synaptickou plasticitu a vývoj mozkových funkcí - je periodicky se vyskytující stav organismu charakterizovaný sníženou aktivitou na vnější podněty, sníženou pohybovou aktivitou, typickými elektroencefalografickými projevy a sníženou, resp. změněnou kognitivní činností (prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc. - Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha).

Poruchy spánku se týkají jeho trvání (zkrácené - prodloužené), kvality (správná struktura hypnogramu), načasování v rámci 24hodinového cyklu a přítomnosti patologických stavů v jeho průběhu. V oblasti spánkových onemocnění se vyčleňuje několik základních okruhů: poruchy spojené s nedostatečně dlouhým nebo nekvalitním spánkem (insomnie), nadměrná spavost (hypersomnie), abnormální stavy související se spánkem (parasomnie), poruchy pohybu vázané na spánek a poruchy dýchání ve spánku.

Nespavost - insomnie

Insomnie se definuje jako obtížné a prodloužené usínání, opakované noční probouzení nebo předčasné ranní probouzení. Nejčastěji se vyskytuje v kojeneckém a batolecím věku, zpravidla při nesprávném režimu dítěte a špatném výchovném přístupu rodičů. U kojenců je nejběžnější porucha spánku z naučených asociací při usínání, která se projevuje především opakovaným nočním probouzením. Dítě se nenaučilo usínat samostatně, ale má usínání spojené například s kojením, krmením z láhve, chováním apod.Tyto podmínky pak vyžaduje i při opakovaném nočním probouzení, jinak usíná obtížně a porucha se stává vyčerpávající i pro rodiče.

Noční probouzení jsou u starších kojenců a batolat někdy spojena s konzumací většího množství tekutiny - jde o syndrom nočního ujídání/upíjení. Významný je rovněž zvýšený výskyt nespavosti u dětí neurotických a depresivních matek. U batolat a předškolních dětí se dále projevuje porucha spánku z nedostatku režimu. Dítě odmítá ulehnout ve stanovenou dobu a vyžaduje četné ústupky - opět se jedná o výchovnou chybu, kdy rodiče nejsou schopni dítěti vytvořit pevný a stálý denní režim.

Syndrom zpožděné fáze usínání patří mezi poruchy cirkadiánního rytmu (rozložení spánku během 24 hodin) a vyskytuje se často v pubertě (prevalence 7 až 10 procent). Usínání je posunuto do pozdních nočních hodin. Ranní vstávání je pak velmi obtížné. Nejběžnější příčinou bývá nevhodná spánková životospráva.

Nadměrná denní spavost - hypersomnie

Nadměrnou denní spavostí (excessive Day-time Sleepiness - eDS) trpí až 5 % dětské populace, a představuje proto závažný společenský problém. Nejvyšší podíl na snížené vigilitě během dne mají poruchy nočního spánku (syndrom spánkové apnoe, syndrom neklidných nohou, případně paroxysmální noční poruchy), poruchy cirkadiánního rytmu - zejména zpožděná fáze spánku a nedodržování správné spánkové životosprávy.

V adolescenci je nutno odlišit i lékové či drogové závislosti. Mezinárodní klasifikace centrálních hypersomnií odlišuje narkolepsii s kataplexií, narkolepsii bez kataplexie, skupinu idiopatických a rekurentních hypersomnií a sekundární formy hypersomnií, které mohou být průvodním projevem organického i neorganického postižení CNS.

Narkolepsie je chronické onemocnění charakterizované nadměrnou denní spavostí, kataplexií (náhlou svalovou ochablostí při emočním podnětu), halucinacemi při usínání a stavy spánkové obrny (pokles spánkového napětí). První příznaky se ve třetině případů objevují před patnáctým rokem věku, zůstávají často přehlíženy či mylně diagnostikovány. Narkolepsie se u dětí projevuje atypicky celkově zvýšenou potřebou spánku. Pokud jde o terapii, je nutná úprava režimu s plánovanými odpočinky a přiměřenou fyzickou aktivitou. Prodloužený noční spánek a zvýšená spavost během dne mohou být dále projevem tzv. idiopatické hypersomnie. Potřeba spánku je v tomto případě zvýšena na 12 až 16 hodin denně, často je spojena s obtížným probouzením -spánkovou opilostí (prof. MUDr. Soňa Nevšímalová, DrSc. - Neurologická klinika 1.LFUK a VFN,Praha).

Idiopatická hypersomnie je vzácnějším onemocněním s výskytem atak spánku v průběhu dne, jež nemají imperativní ráz a jsou delšího trvání (zpravidla několik hodin). Podle délky nočního spánku rozlišujeme hypersomnii s nočním spánkem dlouhým (nad deset hodin) a relativně kratším (pod deset hodin). Častým projevem je obtížné probouzení se spánkovou opilostí a rodová predispozice. Screeningovým vyšetřením pro EDS je aktigrafické monitorování, diagnózu potvrdí výsledek polysomnografie (PSG).

Rekurentní (periodická) hypersomnie je vzácnou klinickou jednotkou s výskytem několikadenní extrémní spavosti, která je střídána obdobím normální potřeby spánku. Zvažována je opět autoimunitní etiologie a lékem volby je modafinil, případně lithium.

Důsledkem nadměrné denní spavosti je zhoršování školního prospěchu v důsledku kognitivních dysfunkcí (poruchy paměti, koncentrace), často i poruchy chování (hyperaktivita, impulsivita), změny nálady a emocí (podrážděnost, agresivita, stavy úzkosti, labilita nálady).Včasná diagnóza a adekvátní terapie uvedená rizika sníží.

Parasomnie

Parasomnie zahrnuje abnormální stavy vázané na spánek, při nichž se aktivuje motorický a autonomní systém a které jsou provázeny stavem změněného vnímání, myšlení a úsudku. Sem spadá somnambulismus - komplexní automatické jednání ve spánku zahrnující chůzi, někdy dítě vykonává i složitější činnosti (zde je nebezpečí vypadnutí z okna nebo balkonu s rizikem zranění) - a noční děsy, spojené s náhlým posazením na posteli, křikem, pláčem a výrazem intenzivního strachu. Tyto stavy trvají od několika minut vzácně až do půlhodiny, dítě se daří jen obtížně probudit, je zmatené a má tendenci k agresivnímu jednání při pokusu o probuzení - také proto se doporučuje dítě nebudit. Terapie spočívá v pravidelném spánkovém režimu a zabezpečení prostředí proti úrazu. Vhodné je psychologické vyšetření.

Parasomnie patří v dětství k nejčastějším poruchám spánku. Zpravidla jde o probouzecí reakce z NReM spánku (NReM parasomnie) zahrnující náměsíčnost (somnambulismus), stavy zmatenosti a noční děsy. Epizody jsou vázány na hluboký delta spánek. V předškolním a časném školním věku se objevují až u 15 % dětské populace. Ataky mají zpravidla delší trvání (často nad deset minut) a ojedinělý výskyt během jedné noci.

Mezi REM parasomnie patří noční můry, které se liší od NREM parasomnií snadnou a rychlou probuditelností dítěte a vzpomínkou na sen. Závažnější je porucha chování vázaná na REM spánek, kdy živý sen vyvolává při zachovalém svalovém tonu abnormální chování.

Porucha se může objevit i jako iniciální projev degenerativního onemocnění. Mezi parasomnie patří i noční pomočování, jež může souviset jak s NREM, tak i REM spánkem.

Noční záchvatové stavy a jejich diferenciální diagnostika

Velkou a významnou skupinu poruch spánku představují noční záchvatové stavy, které tvoří tři hlavní skupiny - abnormální pohyby ve spánku, parasomnie a noční epilepsie - a zahrnují spektrum od nejjednodušších subklinických projevů až po komplexní motorické chování (prof. Soňa Nevšímalová, Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha). Do této skupiny patří i myoklonické záškuby fyziologicky vázané na usínání (hypnic jerks), kumulaci myoklonií do repetitivních vzorců u novorozenců a mladších kojenců představuje benigní myoklonus.

Rytmická a stereotypní motorická aktivita zahrnuje periodické pohyby končetin, časté zejména u syndromu neklidných nohou (RLS), ale i jiných afekcí. Do kategorie rytmických a stereotypních pohybů je řazen i bruxismus a rytmické pohyby ve spánku, jež jsou fyziologickým projevem u kojenců a batolat; za patologický jev jsou považovány u starších dětí a v adolescenci.

Pohybové poruchy ve spánku (MUDr. David Kemlink, Ph.D.; MUDr. Iva Příhodová - Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha) zahrnují syndrom neklidných nohou, poruchy s rytmickými pohyby a bruxismus.

Syndrom neklidných nohou (RLS) je senzomotorické onemocnění charakterizované nucením k pohybu dolními končetinami, často bývá spojeno s nepříjemnými vjemy. Tyto příznaky vykazují cirkadiánní rytmicitu s maximem ve večerních hodinách a první polovině noci.

Obtíže jsou zmírňovány pohybem, a naopak se zhoršují v klidu, zejména na lůžku a zabraňují klidnému spánku. Diagnóza je stanovována na základě anamnestických údajů splňujících definovaná kritéria.

Periodické pohyby končetinami společně se syndromem neklidných nohou jsou přítomny až u 25 % všech pacientů s poruchou spánku. Ve většině případů jsou spojeny s obtížemi s usínáním nebo s častým nočním probouzením. Obecně se jedná o onemocnění, která jsou v klinické praxi často nedostatečně diagnostikována, společně se vyskytují přibližně v 80 % případů. Obě tato onemocnění mohou být jednak primární a jednak sekundární.

Standardní metodou pro diagnostiku periodických pohybů končetinami ve spánku je polysomnografie, alternativně je lze hodnotit pomocí aktigrafů s vysokou snímací frekvencí. Aktuálně se v léčbě periodických pohybů končetinami ve spánku používají tři základní skupiny léků: dopaminergní preparáty, opioidy a antiepileptika včetně benzodiazepinů, u sekundárních projevůje primárním léčebným opatřením kompenzace základního onemocnění.

Porucha s rytmickými pohyby je charakterizována stereotypními rytmickými pohybovými automatismy větších svalových skupin (trupu, hlavy). Typicky se vyskytuje před usnutím, má trvání až 30 min a je normální u kojenců a batolat.

Bruxismus představují stereotypní rytmické pohyby žvýkacích svalů ve spánku, provázené skřípáním nebo skusováním zubů, mající nepříznivý vliv především na zubní sklovinu.

Na noční spánek se váže též asi třetina epileptických záchvatů; jde zejména o frontální epilepsie, tzv. benigní rolandické epilepsie a juvenilní myoklonické epilepsie. epileptické projevy se mohou objevovat kdykoli v průběhu noci (zpravidla v 1.-2. stadiu NREM), mají zpravidla stereotypní ráz a mohou se vyskytovat i opakovaně během jedné noci. Jejich průběh je kratší s trváním maximálně do pěti minut.

Příčiny, jež provokují zvýšený výskyt NREM parasomnií i epileptických záchvatů, jsou obdobné: zvýšená teplota a spánková deprivace. Genetická predispozice a nestabilita NREM spánku při některých jiných spánkových poruchách (např. spánková apnoe) predisponují ke vzniku obou klinických jednotek. Výskyt parasomnií v důsledku maturace inhibičních descendentních projekčních systémů v průběhu adolescence klesá, incidence frontálních nočních epilepsií nikoli. Jejich rozlišení ve video-PSG záznamu je důležité pro stanovení správné diagnózy a případné nasazení léčby.

Poruchy dýchání ve spánku

Syndrom spánkové apnoe se projevuje opakovanou zástavou (apnoe) nebo omezením (hypopnoe) dýchání během spánku. Nejčastěji jde o obstrukční spánkovou apnoi, která je způsobena úplnou nebo částečnou neprůchodností horních cest dýchacích. Prvním příznakem je chrápání. Ranní probouzení bývá provázené pocitem sucha v ústech a bolestí hlavy. Závažná obstrukční spánková apnoe může vést k poruše růstu, neprospívání a kardiovaskulárním komplikacím. Na problém často upozorní denní příznaky - hyperaktivita, nepozornost či poruchy nálady. Onemocnění se vyskytuje u předškolních a školních dětí ve 2 až 3 %, rizikovým faktorem je obezita. Nutné je ORL vyšetření.

Syndrom náhlého úmrtí kojence (Sudden Infant Death Syndrome - SIDS)

(Doc. MUDr. Hana Houšťková, CSc. - Pediatrická klinika 1. LF UK a IPVZ ve Fakultní Thomayerově nemocnici)
Náhlé úmrtí kojence ve spánku je popisováno již v historických pramenech. Jako vysvětlení se nejčastěji uvádělo zalehnutí dítěte matkou. Systematický výzkum v této oblasti byl započat v 60. letech 20. století. Zdá se, že jde o multifaktoriální syndrom s významným vlivem vývoje CNS v daném věkovém období. V početných epidemiologických studiích byla identifikována řada rizikových faktorů jak ze strany dítěte, tak i z vnějšího prostředí.

Nejvýznačnějším rizikovým faktorem je spánek kojence (zejména do šesti měsíců věku) na bříšku (pronační poloha), významný je též negativní vliv kouření a přehřívání dítěte. Po kampani, která propagovala spánek dítěte na zádech, došlo k významnému poklesu četnosti tohoto syndromu.

Jednoznačné vysvětlení SIDS dosud neexistuje. Jistě se pod tímto názvem skrývá celá řada tzv. nečekaných úmrtí, kdy při podrobném pitevním vyšetření je prokázána jasně identifikovaná příčina smrti - definované onemocnění (zánětlivé, genetické, metabolické etc.) nebo násilná smrt.

Terapie poruchy spánku z naučených asociací - pokyny pro rodiče

Dítěti je třeba od nejútlejšího věku vytvořit správný spánkový režim (neučit ho usínat při kojení, při houpání, ve své posteli atp.); i když se to z různých důvodů nepodaří, existuje několik návodů, jak situaci změnit. Hovořila o tom MUDr. Iva Příhodová (Neurologická klinika 1. LF UK) a ukázala i důvody, proč je třeba o změnu špatného spánkového režimu usilovat:

* nespavost může často přetrvávat do batolecího, předškolního věku i pozdějšího věku;

* děti, které špatně spí, trpí poruchami nálady, hyperaktivitou a hůře se soustředí;

* rodiče těchto špatných spáčů trpí spánkovou deprivací se všemi jejími důsledky.

Summa summarum, nutnost včasné diagnostiky a léčby poruch spánku u dětí vyplývá z jejich častého výskytu v populaci a možných zdravotních důsledků. Je třeba se jimi zabývat a vyhnout se problémům v pozdějším věku. Spánkové potíže mají totiž nejen zdravotní, ale i závažné společenské důsledky. Spánkové obtíže mívají nejen zdravotní, ale i závažné společenské důsledky.

Zdroj: Medical Tribune