Přeskočit na obsah

Víte, co obsahuje trombus z mozkových tepen?

Jak připomněl MUDr. Jaromír Gumulec, zástupce přednosty Kliniky hematoonkologie LF OU a FN Ostrava, detailnější pohled na strukturu vyjmutých trombů byl možný jen prostřednictvím spolupráce s prof. Johnem W. Weiselem, PhD, z University of Pennsylvania, Philadelphia, USA, se kterým je jeho pracoviště v kontaktu již dlouhodobě a jenž se opakovaně zúčastnil ostravských Pařízkových dnů. „Díky tomu se nám v laboratoři profesora Weisela podařilo skenovacím elektronovým mikroskopem s vysokým rozlišením vyhodnotit vzorky 41 pacientů, které jsme v naší nemocnici léčili s iCMP,“ uvedl MUDr. Gumulec. Zdůraznil, že problémem léčby tohoto onemocnění stále zůstává fakt, že i včasně podaná a správně dávkovaná nitrožilní trombolýza selhává, proto se v intervalu tří až šesti hodin po vzniku iCMP provádí mechanická extrakce krevní sraženiny. Přestože však tato metoda vedla u 89 procent jedinců daného souboru k revaskularizaci mozkových tepen, očekávané klinické zlepšení se dostavilo jen u necelé poloviny.

Cílem detailní obrazové analýzy proto bylo zjistit, zda existují rozdíly ve složení a struktuře extrahovaných embolů či trombů s ohledem na jejich původ (embolizace z cév mimo mozkové řečiště nebo vznik přímo v cílové tepně), tíži, trvání potíží do zprůchodnění mozkových tepen a na celkové výsledky (např. zlepšení kondice pacienta).


Podíl polyhedrocytů přímo koreluje s tíží iCMP

Jaké výsledky tedy studie přinesla? „Ukázalo se, že extrahované krevní sraženiny jsou velmi kompaktní. V jejich středu převažovaly erytrocyty komprimované tlakem smršťujícího se trombu, které měly na povrchu fasety podobné opracovaným drahým kamenům, proto je John Weisel nazval polyhedrocyty. Na okrajích se pak vyskytovaly kontrahované agregáty trombocytů a fibrinu,“ komentoval MUDr. Gumulec a vysvětlil, že obsah polyhedrocytů přímo koreloval s tíží iCMP – čím vyšší, tím horší. „Silné svazky fibrinových vláken byly typické pro těžké případy, zatímco jemná fibrinová síť pro pacienty s příznivější prognózou. Ačkoli se tepenné tromby označují jako bílé, byl podíl krevních destiček překvapivě velmi nízký. Jejich větší koncentrace byla rovněž charakteristická pro závažnější průběhy. Krevní sraženiny, které vznikly na podkladě aterotrombotického plátu, pak měly vláknitou strukturu fibrinu. Střídající se vrstvy erytrocytů a fibrinu s destičkami se častěji objevovaly u nemocných s lepším výsledkem léčby, naopak vysoká koncentrace leukocytů se vyskytovala u pacientů s fatálním koncem,“ upřesnil.

Lze tudíž shrnout, že v případě horší prognózy po prodělané iCMP obsahovaly krevní sraženiny významný podíl polyhedrocytů, leukocytů, vyšší koncentraci trombocytů a silné svazky fibrinových vláken. Tromby od pacientů s lepší prognózou byly tvořeny jemnou fibrinovou sítí a střídajícími se vrstvami erytrocytů a fibrinu s destičkami.


Proniká altepláza do sraženiny?

Na otázku, zda ho některé nálezy překvapily, MUDr. Gumulec odpovídá, že je to právě kompaktní struktura trombu, jež svědčí o významné kontrakci koagula s minimální porozitou. „Je tedy možné, že do sraženiny altepláza vůbec nepronikne, což je možná i důvod rezistence vůči nitrožilní trombolýze. A možná to svědčí také pro fakt, že je účinnější lokální trombolýza spojená s mechanickým rozrušováním trombu,“ naznačil. V této souvislosti se ukázalo, že míra komprese trombu určuje jeho stabilitu a tendenci k embolizaci. Méně kontrahované sraženiny totiž mnohem častěji embolizují, obdobně je tomu v případě trombů s obsahem relativně nevyzrálého fibrinu, který není tak rezistentní vůči fibrinolýze a mechanické fragmentaci. Tento „nevyzrálý fibrin“ přitom častěji vykazují tromby pocházející z levé srdeční síně. Dalším zajímavým zjištěním je nízký obsah krevních destiček, který jde proti logice standardní péče o pacienty v riziku tepenných okluzí – a sice protidestičkové léčbě. „Kardioembolické tromby obsahovaly ve srovnání s aterotrombotickými větší podíl ‚balloon‑like‘ trombocytů – aktivovaných destiček s vystupňovanou prokoagulační funkcí, na jejichž zvětšeném povrchu probíhá koagulace,“ komentoval MUDr. Gumulec. U pacientů s horší prognózou převažoval ve sraženinách výskyt neutrofilních granulocytů, jejichž nahromadění představuje podmínky pro rozvoj netózy, tj. uvolňování jaderného materiálu z těchto buněk „uvězněných“ v trombu. Daný proces může zvyšovat ukládání fibrinu, agregaci krevních destiček, narušovat lokální průtok krve okolo trombu a zvyšovat jeho odolnost k přirozené fibrinolýze, resp. terapeutické trombolýze.

Ačkoli do běžné klinické praxe výše zmíněné výsledky zatím přímý dopad nemají, jistě jsou příslibem pro další výzkumné aktivity, a to i s ohledem na skutečnost, že takto detailní rozbor sraženiny z mozkových tepen zatím nikdo nepublikoval. Podle MUDr. Gumulce by se měl budoucí výzkum zaměřit na souvislost velkého podílu krevních destiček, resp. leukocytů s koncentrací von Willebrandova faktoru v době okolo vzniku příhody. Taktéž na podíl procesu netózy a nepochybně i na dysfunkci či poškození endotelu v cerebrálních tepnách po extrakci krevní sraženiny.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Máme se bát chřipky?

29. 11. 2021

Máme se bát chřipky? Pod tímto názvem se 22. listopadu 2021 konal seminář organizovaný Medical Tribune v pražském ILF. Tématy byly onemocnění…