Výhody lisinoprilu a amlodipinu ve fixní kombinaci

„V České republice je hypertenze podle statistik nejčastějším onemocněním, se kterým se internista ve své ordinaci setká, a předstihuje i ICHS, hyperlipoproteinémii či stavy spojené s dorzalgiemi,“ připomněl v úvodu své přednášky prof. Češka. Současně je hypertenze jedním ze základních kardiovaskulárních rizikových faktorů. K její léčbě by se však nemělo přistupovat izolovaně, ale cílem intervence by mělo být ovlivnění celkového kardiometabolického rizika. „Právě internista je pro tento přístup ideálním specialistou díky svému komplexnímu pohledu na polymorbidní nemocné jak v diagnostice, tak v terapii. A právě mnozí z hypertoniků jsou příkladem takového polymorbidního pacienta s postižením řady dalších orgánů a komplikacemi, z nichž některým lze účinnou terapií hypertenze předcházet,“ konstatuje prof. Češka a dodává: „Nelze nic namítat proti tomu, aby o nekomplikovaného hypertonika pečoval praktický lékař.

Avšak objeví‑li se u již nemocného s vysokým krevním tlakem komplikace, měl by se o něj raději starat specialista.“ Skutečnost, že snahy o kontrolu hypertenze v praxi nejsou příliš efektivní, dokládají mimo jiné i výsledky studie EUROASPIRE III, podle nichž v České republice trpí vysokým krevním tlakem 62,5 % nemocných v sekundární prevenci, přičemž evropský průměr se pohybuje těsně nad 55 procenty.

Poté prof. Češka připomněl obecně známou definici, klasifikaci, techniku měření a indikace ambulantního monitorování krevního tlaku, jak je doporučují guidelines České společnosti pro hypertenzi. Součástí těchto guidelines je také doporučení pro výběr správného antihypertenziva správnému pacientovi. Farmakologickou léčbu je podle uvedených doporučení třeba zahájit ihned u nemocného s krevním tlakem vyšším než 180/110 mm Hg. „Dále se řídíme podle výše celkového kardiovaskulárního rizika či přítomnosti poškození cílových orgánů,“ radí prof. Češka. Farmakoterapie je indikována také u osob s tzv. vysokým normálním krevním tlakem (130–139/85–89 mm Hg) v případě, že mají současně také diabetes či přítomnost subklinického orgánového poškození nebo přítomnost manifestního kardiovaskulárního či renálního onemocnění.

Přestože za hlavní přínos léčby je považováno samotné snížení krevního tlaku, v mnoha klinických situacích jsou některé léky díky příznivé evidenci upřednostňovány před jinými. „Z praxe však víme, že 70 % nemocných s hypertenzí potřebuje pro kontrolu krevního tlaku kombinační terapii. Myslím, že tato skutečnost je velmi podceňována, a proto bychom si ji měli často připomínat,“ nabádá prof. Češka s tím, že jednou z preferovaných kombinací, která má oporu ve velkých intervenčních studiích, je kombinace inhibitoru ACE či blokátoru receptoru AT1 a blokátoru kalciového kanálu, a to zejména u hypertoniků s projevy aterosklerózy, nefropatie či metabolického syndromu nebo diabetes mellitus.

Dobrá účinnost i výhodný bezpečnostní profil

A právě významu kombinace inhibitoru ACE a kalciového blokátoru, přednostně ve fixní kombinaci, se v další části symposia věnoval prof. Monhart. V úvodu připomněl, že kombinační léčba u hypertoniků je výhodná, protože se při ní různými léky zasahuje na různých úrovních patogeneze hypertenze, čímž se omezuje aktivace kontraregulačních mechanismů. Výsledkem je, že se při kombinaci dosahuje cílových hodnot u více než 80 % hypertoniků, zatímco u monoterapie je to sotva čtvrtina nemocných. Je navíc známo, že dosažení cílových hodnot krevního tlaku monoterapií je u některých pacientů velmi obtížné, což platí zvláště u diabetiků a nemocných se subklinickým orgánovým postižením, u nichž je doporučena cílová hodnota 130/80 mm Hg. Použití více antihypertenziv ve fixní kombinaci s sebou přináší výhody v podobě úspěšnější kontroly krevního tlaku, nižší dávky léků, a tudíž menšího výskytu nežádoucích účinků a samozřejmě zvýšené compliance. „Kombinační léčbu u hypertonika upřednostňujeme vždy, když iniciální hodnoty krevního tlaku převyšují cílové hodnoty systolického krevního tlaku o 20 mm Hg a diastolického krevního tlaku o10 mm Hg,“ upozorňuje prof. Monhart.

Ideální fixní kombinace by se podle něj měla skládat ze dvou léků s dlouhodobým účinkem s možností dávkování obou složek jednou denně s tím, že přídatný antihypertenzní účinek by měl ovlivňovat různé patogenetické mechanismy. Fixních kombinací inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů je k dispozici několik, dále se však prof. Monhart věnoval pouze kombinaci amlodipinu v dávce 5 mg a lisinoprilu v dávce 10 mg, kterou budou lékaři již brzy moci používat i v České republice pod firemním označením Amesos.

Účinek uvedené kombinace demonstroval prof. Monhart na výsledcích studie HAMLET. Jednalo se o multicentrickou zaslepenou a placebem kontrolovanou studii fáze IV, v níž se po dobu deseti týdnů hodnotilo podání samotného amlodipinu (5 mg), lisinoprilu (10 mg) a fixní kombinace obou léků v přípravku Lisonorm (Amesos) u téměř dvou set neléčených nebo nekontrolovaných hypertoniků (140–179/90–99 mm Hg). Lisonorm ve studii významně snížil systolický tlak oproti amlodipinu a nevýznamně v porovnání s lisinoprilem. Také odpověď na léčbu, která byla definována jako normalizace krevního tlaku nebo pokles větší než 20/10 mm Hg, byla při léčbě kombinací významně vyšší (92 procent) oproti monoterapii (80 až 76 procent).

Podstatné také je, že ve všech skupinách byla zaznamenána dobrá tolerance léčby. S přípravkem Lisonorm byla před třemi lety publikována také neintervenční dotazníková studie, jíž se účastnilo téměř 1 200 hypertoniků se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. Deset procent z nich dosud nebylo léčeno, 22 % užívalo volnou kombinaci inhibitoru ACE a kalciového blokátoru (v průměru 3,2 léku) a 68 % bylo na léčbě jinými antihypertenzivy (průměrný počet 1,8 léku). Po dvou měsících léčby přípravkem Lisonorm poklesl krevní tlak u dříve neléčených z 162/95 mm Hg na 133/81 mm Hg. U léčených volnou kombinací inhibitoru ACE a kalciového blokátoru byl zaznamenám pokles z 163/95 mm Hg na 134/82 mm Hg. Systolického tlaku (sTK) nižšího než 140 mm Hg bylo dosaženo u 91 % dříve neléčených pacientů a 86 % léčených hypertoniků.

Výhoda kombinace inhibitoru ACE a kalciového blokátoru není pouze v její účinnosti, ale také ve vzájemném potlačení některých nežádoucích účinků. Literatura popisuje, že při samotném podání blokátoru kalciového kanálu se u 10 až 25 % nemocných mohou vyskytovat otoky.

Přidání inhibitoru ACE je schopno tento nežádoucí účinek významně eliminovat (výskyt jen u 4 % pacientů). „Fixní kombinace lisinoprilu a amlodipinu je výhodná nejen proto, že lisinopril snižuje výskyt amlodipinem indukovaných otoků a reflexní tachykardie, že současně amlodipin snižuje hyperkalémii a kašel provázející terapii samotným lisinoprilem, ale hlavně tato kombinace pomáhá zvyšovat úspěšnost kontroly krevního tlaku a má rovněž kardioprotektivní, renoprotektivní a antiaterosklerotické účinky,“ uzavírá prof. Monhart.

Zdroj: Medical Tribune