Výroční kongres ESC Barcelona do třetice
PRAGUE 7 – rutinní podávání abciximabu během primární PCI nepřináší lepší výsledky než podávání selektivní
Prognóza pacientů s akutním infarktem myokardu komplikovaným kardiogenním šokem (stav hypotenze a nedostatečného krevního průtoku v důsledku selhání komor) je zpravidla velmi špatná. Byť časná revaskularizace pomocí perkutánní koronární angioplastiky přináší oproti terapii medikamentózní podstatně lepší výsledky, mortalita zůstává nadále vysoká (cca 45 až 60 procent). Z dosud existujících registrů vyplývalo, že výsledky lze dále zlepšit podáváním inhibitoru receptorů glykoproteinu IIb/IIIa, nacházejících se na povrchu destiček (abciximabu), během perkutánní koronární intervence (Percutaneous Coronary Intervention – PCI). Randomizovaná data pro potvrzení této hypotézy však k dispozici nebyla.
Studie PRAGUE 7 si proto vytkla za cíl ověřit, zda by rutinní podávání abciximabu všem pacientům podstupujícím primární PCI mohlo přinést lepší výsledky než dosud konvenční podávání selektivní, což se prokázat nepodařilo.
Studie je součástí rozsáhlé série randomizovaných studií organizovaných předními českými kardiologickými a kardiochirurgickými pracovišti a bylo do ní zařazeno 80 těchto nejkritičtějších pacientů s infarktem komplikovaným kardiogenním šokem.
Šlo o multicentrickou nezaslepenou studii, v níž všichni zařazení účastníci dostávali před provedením koronarografie (ať již během převozu nebo až na katetrizačním sále) standardní antitrombotickou a antikoagulační léčbu. Všem nemocným ve skupině A byl podán abciximab ve formě bolusu okamžitě po randomizaci a poté infuzí po dobu 12 hodin; PCI byla provedena bezprostředně po koronarografii. Skupině B se dostalo standardní terapie, se selektivním podáním abciximabu během PCI podle zvážení intervenčního kardiologa.
Primárním hodnoticím ukazatelem studie byl třicetidenní kompozit úmrtí/reinfarktu/cévní mozkové příhody, renálního selhání, sekundárními pak echokardiograficky hodnocená ejekční frakce levé srdeční komory na konci 30. dne, závažné krvácení, MBG (Myocardial Blush Grade) a koronární průtok (TIMI‑flow) po provedené PCI.
Jak v prezentaci výsledků studie PRAGUE 7 uvedl její hlavní investigátor prof. Petr Widimský, PCI byla technicky úspěšná u 90 % nemocných ve skupině A a u 87,5 % ve skupině B, přičemž abciximab byl v první skupině podán všem pacientům, ve druhé pouze 35 % z nich. Primárního ukazatele se dosáhlo u 17 (42,5 %) nemocných skupiny A, u 11 (27,5 %) skupiny B (p = 0,24). Během hospitalizace zemřelo 15 (37,5 %) versus 13 (32,5 %) – p = 0,82. Ejekční frakce u přeživších pacientů byla na konci 30. dne 44 ± 11 % (A) vs. 41 ± 12 % (B) – p = 0,205. Závažné krvácení se vyskytlo u 17,5 vs. 7,5 % pacientů (p = 0,310) a cévní mozková příhoda u 2,5 vs. 5 %. V hodnotách TIMI‑flow a MBG po perkutánní angioplastice nebyly zjištěny žádné rozdíly.
MADIT‑CRT – preventivní resynchronizační terapie snižuje riziko rozvoje srdečního selhání
Konečné výsledky rozsáhlé studie MADIT‑CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial – Cardiac Resynchronization Therapy), sponzorované společností Boston Scientific, které byly současně publikovány v New England Journal of Medicine, prezentoval na barcelonském kongresu dr. Arthur Moss z University of Rochester v New Yorku. Do studie bylo ve 110 centrech čtrnácti zemí zařazeno více než 1 800 pacientů s dosud asymptomatickým nebo nezávažným srdečním selháním (NYHA I a II). Cílem studie bylo ověřit, zda časná intervence v podobě preventivní resynchronizační terapie implantovaným defibrilátorem může zpomalit progresi srdečního selhání více než samotné defibrilace pomocí standardního kardioverteru‑defibrilátoru.
Výchozí hypotézu studie se podařilo potvrdit, když preventivní resynchronizace vedla:
- k poklesu relativního rizika prvních projevů srdečního selhání a celkové úmrtnosti o 34 %;
- k redukci relativního rizika nutných intervencí pro srdeční selhání o 41 %;
- ke zlepšení ejekční frakce levé srdeční komory při preventivní resynchronizační terapii o 11 %, zatímco ve skupině léčené standardním implantabilním kardioverterem‑defibrilátorem (ICD) to byla pouhá 3 procenta.
Dr. Moss navíc zdůraznil, že resynchronizační terapie přináší v podobě zpomalení progrese onemocnění obdobný prospěch pacientům se srdečním selháním ischemické i neischemické etiologie a splňuje dosud nenaplněné klinické potřeby péče o pacienty ve stadiu NYHA I a II, kteří tvoří cca 60 % případů srdečního selhání; to v současnosti postihuje v celosvětovém měřítku na 22 milionů osob. Lze proto předpokládat, že ve velmi krátké době budou rozšířeny indikace pro použití tohoto technického řešení.
Irbesartan versus placebo a srdeční selhání u pacientů s fibrilací síní
Většina studií zabývajících se fibrilací síní se až dosud soustřeďovala především na redukci cévních mozkových příhod a dalších embolických komplikací – srdeční selhání, ačkoli i ono se u pacientů s fibrilací síní objevuje častěji, zatím předmětem intervenčních studií nebylo. Prof. Salim Yusuf (McMaster University, Kanada) a kol. nyní v rozsáhlé mezinárodní studii ACTIVE‑I (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events) prokázali, že antihypertenzivum irbesartan snižuje u pacientů s fibrilací síní rovněž riziko srdečního selhání i kompozitní ukazatel cévní mozkové příhody, ostatních embolických příhod a tranzitorní ischemické ataky (TIA).
Studie ACTIVE‑I byla součástí rozsáhlejšího programu studií fibrilace síní a bylo do ní v 500 centrech 41 zemí zařazeno více než 9 000 pacientů. Podle Salima Yusufa musí být přístup k nemocným s fibrilacemi síní multidimenzionální – v prevenci CMP a dalších embolických komplikací jsou nejdůležitější antitrombotika, nicméně pro snížení počtu těchto i dalších komplikací je důležitá rovněž antihypertenzní léčba, kontrola srdečního rytmu apod. Vezme‑li se v úvahu, že rozdíl hodnot tlaku mezi aktivně léčenou a placebovou skupinou byl pouze méně než 3 mm Hg, je třináctiprocentní pokles relativního rizika srdečního selhání a čtrnáctiprocentní redukce cerebrovaskulárních a embolických příhod klinicky významná a lze předpokládat, že výraznější pokles krevního tlaku by mohl přinést ještě větší klinický efekt.
Dokončení na str. B2
Selhávající srdce, selhávající ledviny – „double trouble“
Současná přítomnost renální insuficience u pacientů se srdečním selháním je častým klinickým nálezem (tzv. kardiorenální syndrom), který je spjat s relativně špatnou prognózou. Příčin této časté koexistence srdeční a ledvinné dysfunkce je hned několik – mohou to být společné vyvolávající poruchy, jako jsou hypertenze, diabetes či ateroskleróza, i společné patogenetické mechanismy, jako jsou aktivace neurohumorálních a zánětlivých pochodů a endoteliální dysfunkce. Srdeční selhání samo navíc přispívá k ledvinné nedostatečnosti prostřednictvím narušené hemodynamiky (nízký srdeční výdej, zvýšený centrální žilní tlak). A konečně k ledvinné dysfunkci může u nemocných se srdečním selháním přispívat i terapie při tomto selhání aplikovaná.
Většina dosud užívaných léčebných postupů uplatňovaných u nemocných se srdečním selháním příznivě ovlivňuje srdeční funkci, avšak na renální funkce působí neutrálně, nebo dokonce negativně.
Nefroprotektivní účinky některých novějších léků či technických řešení zůstávají zatím nejisté, intenzivně se však studují. Ukazuje se např. schopnost antagonistů vasopresinu zvyšovat diurézu a snižovat tělesnou hmotnost – v klinické studii s jedním z těchto antagonistů tolvaptanem se však nepodařilo prokázat žádné významné klinické zlepšení.
Zjistilo se též, že adenosin vyvolává v ledvinách konstrikci aferentních glomerulárních arteriol a že jeho uvolňování může spouštět zvýšená sodíková nálož v distálním tubulu, podobně jako po podání furosemidu. Předpokládá se proto, že právě adenosin by mohl být mediátorem zhoršování renální funkce u nemocných s akutním srdečním selháním; navíc též zvyšuje zpětné vychytávání sodíku v proximálním tubulu.
Na základě toho jsou v současnosti studovány antagonisté adenosinu jako přípravky schopné protekce renální funkce během léčby akutního srdečního selhání a zvyšování diuretického a natriuretického účinku furosemidu. Ve studii PROTECT se ukazuje jako velmi slibný antagonista adenosinu rolofylin. K dalším zkoumaným možnostem zlepšení renálních funkcí a léčby městnání při srdečním selhání patří podávání nízkých dávek diuretik, vasodilatancií anebo inotropních látek bránících narušení hemodynamiky, a tím i renální funkce, a také užití ultrafiltrace.
Existuje, či neexistuje v léčbě vysokého krevního tlaku J‑křivka?
K nejzajímavějším zasedáním barcelonského kongresu patřila ta, na nichž se dva přední odborníci pouštěli do diskusí o vybraných nedořešených a kontroverzních otázkách kardiologie, hypertenziologie či lipidologie, přičemž hájili zcela protikladná stanoviska. V jedné z těchto diskusí se v přeplněném sále přela přednostka
Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, prof. MUDr. Renata Cífková, DrSc., s americkým profesorem Franzem Messerlim o to, zda existuje, či neexistuje křivka J v léčbě hypertenze. Tedy o to, zda při snižování tlaku platí „čím níže, tím lépe“ bez jakéhokoli omezení, anebo zda se od určitých hodnot již pozitivní efekt antihypertenzní léčby v podobě redukce kardiovaskulárních příhod vytrácí, neboť při nižších hodnotách krevního tlaku se zhoršuje koronární perfuze samotného srdečního svalu, a hrozí naopak vyšší riziko infarktů a dalších příhod.
Úkolem prof. Messerliho bylo existenci křivky J hájit, prof. Cífková naopak měla její existenci popírat. Oba využili ve své argumentaci výsledků řady experimentálních, epidemiologických i klinických studií, metaanalýz apod., jejichž interpretace zněla po určitou dobu skutečně naprosto protichůdně.
Nakonec se však víceméně shodli na tom, že na přímce lineární závislosti klesajících hodnot tlaku a klesajícího počtu kardiovaskulárních příhod musí existovat bod, v němž dochází ke zlomu – otázkou je tedy pouze to, jak vysoko, respektive nízko budeme tento bod v úvahách o benefitu antihypertenzní léčby klást.
Srdeční selhání – malignější než malignity
Zcela recentně publikované výsledky analýzy více než jednoho milionu hospitalizovaných pacientů ve Švédsku v období 1988–2004 ukázaly, že srdeční selhání představuje mnohem významnější zdravotní hrozbu než většina nádorových onemocnění (v čele s karcinomem prostaty u mužů a karcinomem prsu u žen) – alespoň pokud jde o riziko první hospitalizace, špatné prognózy přežití a počtu ztracených let života v důsledku předčasného úmrtí. Srdeční selhání je proto označováno za „smrtící syndrom“. Zjištění týmu vědců v čele s prof. Simonem Stewartem z Austrálie a prof. Annikou Rosengrenovou ze Švédska uvádí tabulka pod článkem.
Navzdory tomu, že v průběhu studie došlo k významnému zlepšení přežití pacientů s akutním srdečním selháním, prognóza postižených zůstala špatná – do pěti let od první hospitalizace pro srdeční selhání zemřelo 59 % osob. Celkově usmrtilo srdeční selhání 196 400, zatímco všechny typy nádorů pouze 131 000 osob. Autoři studie vyslovili přesvědčení, že tato data přispějí k reálnějšímu vnímání a hodnocení skutečného rozsahu zdravotní i socioekonomické hrozby, kterou dnes srdeční selhání představuje.
Zdroj: Medical Tribune
