Využití telemedicíny v diabetologii

Na největším letošním setkání diabetologů, 58. diabetologických dnech v Luhačovicích, v bloku věnovaném technologiím představil předseda ČDS prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.,  z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha obecný přehled o stavu telemedicíny a zaměřil se na její budoucí uplatnění v diabetologii.

S technologickým pokrokem doby zákonitě i tyto moderní prvky vstupují do medicíny a do péče o pacienty. Mluví se dokonce o digitální medicíně. Hmatatelná je elektronizace zdravotnictví, která za poslední roky zaznamenala obrovský vzestup (e‑recept, e‑poukaz) a která se dotýká všech zainteresovaných, tj. jak zdravotníků, tak i pacientů. Umožňuje rychlou integraci, agregaci, zpracování dat, jejich sdílení a urychluje rozhodování o léčbě.

Řadu těchto technologických prvků lze použít při zvyšování efektivity léčby i u pacientů s diabetem, kde se dnes již běžně používají dálkové monitorace hodnot glukózy a automatické dávkování inzulinu přesně podle aktuálního pacientova stavu. V diabetologii se čím dál více používají hybridní uzavřené systémy či chytrá inzulinová pera.

Propojení technologií s medicínou

Pomyslný start digitálních výzkumů a intervencí se datuje do roku 2015 a od té doby zaznamenává počet výzkumů digitálních terapeutik a počet telemedicínských intervencí značný vzestup, a to v akademickém i v průmyslovém prostředí. Mezi lety 2015 a 2019 se tento počet zpětinásobil. Jedná se o prostředky, které mají na pacienta působit bez osobního kontaktu s lékařem, anebo o aplikace v chytrých telefonech, které zajišťují komunikaci mezi pacientem a lékařem na dálku, a usnadňují tak průběh léčby.

Největší podíl výzkumných procesů v digitálních terapeutikách zaujímá obor psychiatrie. Navíc v ČR je lékařů této odbornosti nedostatek, takže jakákoli další podpůrná technologie či aplikace je v této oblasti vítána. Druhou oblastí využívající telemedicínské technologie nejčastěji je kardiovaskulární medicína, což je dáno zejména možnostmi monitorace srdeční činnosti a dalších kardiovaskulárních procesů. Na třetím místě v uvedeném žebříčku používání digitálních technologií je léčba závislostí (viz graf).

I do oblasti výživy, kde existují po řadu let výživové tabulky, které řada spotřebitelů a pacientů sleduje, se dostávají chytré aplikace, které umožňují analyzovat složení jídla podle fotografie a dokážou se propojit s kalorickými tabulkami.

Pokroky v monitoraci glukózy

Za posledních dvacet let zaznamenala monitorace glukózy obrovský pokrok. Významné zvýšení přesnosti senzorů umožnilo implementovat nové technologie v terapii pacientů s diabetem. Osvědčilo se tato data sledovat, shromažďovat a statisticky vyhodnocovat. Příkladem může být Česká národní dětská diabetická databáze ČENDA, která umožňuje zadávání, analýzu a vzájemné anonymní porovnání základních parametrů kontroly diabetu u dětí. Cílem projektu ČENDA je přispět ke zlepšení kontroly dětského diabetu. Otázkou v rámci české diabetologie zůstává, zda tento registr rozšířit i o dospělé pacienty, anebo iniciovat vznik registru nového. Nicméně technologie v diabetologii k tomu nabádají, a vytvářejí tak vhodné prostředí pro lepší sledování diabetiků.

Podobné registry v USA potvrzují medicínský i společenský přínos. Americký registr ukazuje, že v porovnání období 2012–2016 s obdobím 2016–2018 vzrostlo používání inzulinových pump z 57 procent na 63 procent. Obrovský vzestup zaznamenal v tomto období kontinuální monitoring glukózy (CGM), a to ze sedmi procent na 30 procent. U diabetiků mladších 12 let věku došlo dokonce k více než desetinásobnému vzestupu používání moderních technologií.

„Data v registrech jsou v současnosti založena na parametru ‚time in range‘ (TIR), kdy se z dané aplikace v chytrém telefonu dají příslušná data posílat do databází registru, což umožňuje data agregovat, a řídit tak zdravotnictví, např. podle toho, jak se mění populační poměry kontinuální monitorace, resp. TIR,“ komentoval prof. Prázný. Ukázalo se, že v období koronavirové pandemie dosahovalo více pacientů TIR než v období pre‑pandemickém, což je vysvětlováno tím, že pacienti měli v období pandemie více času na péči o své vlastní zdraví.

Registr může dále na základě dat kontinuálního monitoringu pacientů z jejich inzulinových pump, senzorů, chytrých inzulinových per a agregace dat efektivně přispět k řízení celého zdravotnictví. Uvedené analýzy mohou mít socioekonomické dopady, např. bude možné zjistit dosahování TIR na základě sociálního postavení pacientů, bude možné zohlednit regionální vliv a podle toho pak mohou státní zdravotnické autority lépe cílit své aktivity na zlepšování péče, což bude mít jistě i ekonomické dopady. Navíc by každý ošetřující lékař mohl mít k dispozici online záznamy s CGM každého svého diabetika a v případě, že monitorovací systém pacienta zaznamená abnormalitu či dlouhodobou odchylku, nastavit alert či přímo pacienta kontaktovat nebo pozvat na kontrolu, což je aktuálně už dnes technicky realizovatelné. Návštěvy a léčba pacienta by mohla vypadat tak, že všechny přístroje pacienta pro léčbu diabetu by prostřednictvím konektivity (mobilního telefonu s nainstalovanou aplikací) umožňovaly online nahrávání dat do cloudového prostoru, kde by mohla probíhat kontrola a vyhodnocení léčby a také virtuální návštěva pacienta.

Pokusy o telemedicínu v České republice

Určité pokusy o telemedicínu proběhly v dobách covidové pandemie i v České republice, nicméně oba tehdy nastavené kódy pro ambulantní specialisty již aktuálně neplatí. V přípravách jsou jiné speciální kódy pro praktické lékaře a pediatry. „Na úrovni regulátorů (SÚKL, Ministerstvo zdravotnictví) ani plátců zdravotního pojištění není dnes zcela jasno, co má být zahrnuto pod elektronizaci zdravotnictví, co pod telemedicínu a co pod digitální terapii,“ poznamenal prof. Prázný. Diabetologie jako obor má v tomto pohledu jasnou pozici. Stojí v pokroku poměrně daleko právě díky technologiím hrajícím velkou roli v léčbě diabetiků, a jako obor tedy má ambice plně využívat telemedicínu a digitální terapii.

Do telemedicíny a digitální terapie pacientů s diabetem je v současné době možné zařadit a reálně používat tyto prvky:

• glukózové senzory – kontinuální monitoring glukózy (CGM), hodnocení záznamu z glukózového senzoru, cloudové zpracování dat,
• inzulinové pumpy – nastavení, kontrola a optimalizace nastavení inzulinové pumpy, nastavení, kontrola a optimalizace algoritmu pro uzavřené dávkování inzulinu, cloudové zpracování dat,
• kalkulátory bolusu – nastavení indexů kalkulátoru, kontrola a optimalizace algoritmu pro kalkulaci bolusu,
• telemonitorace fyzické aktivity – monitorace pomocí krokoměru nebo senzorů „smart“ pacientova zařízení (hmotnost, tepová frekvence), cloudové zpracování a analýza dat,
• kontrola podiatrického pacienta se SDN – monitorace, fotodokumentace a popis klinického stavu pacientem (přítomnost otoku, kolorických změn, změna stavu DK, bolestí, monitorace kožních teplot), popis efektu léčby, vyhodnocení lékařem.

Podle prof. Prázného tyto všechny telemedicínské kroky jsme jako diabetologové v podstatě schopni začít realizovat prakticky ze dne na den, ale v současné době bohužel není zcela jasný koncept.

V procesu medicíny a telemedicíny pacientů s diabetem je klíčové zapojení ostatních spolupracovníků nelékařů, kteří se podílejí na léčbě. Jedná se především o nutriční terapeuty a psychology, kteří mají za úkol edukovat, analyzovat jídelníček pacienta, vysvětlovat požadavky na jídelníček, sestavovat individuální dietní plán, motivovat pacienta k vyšší adherenci k léčbě, provádět rozhovory s pacientem a sestavovat osobnostní dotazníky. V konečném důsledku by mohla být péče o pacienta s diabetem tzv. hybridní, tj. měla by být postavena na kombinaci fyzických návštěv pacienta, které i nadále budou klíčové a nezbytné, s frekventní telemedicínou.

Digitální terapie

Základní myšlenka digitální terapie spočívá nikoli v doporučení vhodné aplikace do chytrého zařízení pacienta, ale v její přímé preskripci jakožto zdravotnického prostředku, a tím i uplatnění úhrady zdravotní pojišťovny. Takovému kroku by však musela předcházet analýza nákladové efektivity, zjištění, zda by tento krok přinesl další přidanou hodnotu, zda by byl tento způsob pro pacienta přijatelný, a hlavně zda by předepsání takové aplikace přinášelo celkové zlepšení zdravotní péče o diabetiky. Používaná aplikace jakožto zdravotnický prostředek by vždy měla sloužit jako doplněk léčby a neměla by přebírat práci diabetologa. V rámci navržené aplikace je již dnes technicky schůdná monitorace kroků (ujitá vzdálenost), tepové frekvence, srdečního rytmu, srdečního selhání, obezity či nadváhy, spotřebované energie v propojení s kalorickými tabulkami, sledování tělesné teploty či pocení a koncentrace ketolátek.

O čem uvažovat do budoucna?

Aktuálně existují procedury preventivní, tedy screeningové, kdy např. u diabetické retinopatie je v současné době screening již prováděn, ale je omezen pouze na pacienty se syndromem diabetické nohy. Naopak aktuálně prakticky není prováděn kvalitní screening autonomní neuropatie, nicméně s analýzou R‑R intervalu s pomocí chytrých hodinek by mohla být realizovatelná variabilita R‑R intervalu. Tento postup by mohl minimálně naznačit, zda se pacient nachází v riziku diabetické autonomní neuropatie.

Existuje několik speciálních přístrojů (většinou ve stadiu prototypů), které mohou daného pacienta zařadit do příslušné kategorie kardiovaskulárního rizika přesněji než tabulky SCORE nebo Framingham Risk Score. Za zmínku stojí např. český start‑upový přístroj Aireen, který je certifikovaným zdravotnickým prostředkem pro skórování rizika diabetické retinopatie fungujícím na principu tzv. umělé inteligence. Dle výrobce ­Aireen využívá v diagnostice pro hodnocení snímků kaskádu neuronových sítí, nicméně se velmi pravděpodobně jedná pouze o výkonný počítač s algoritmem nastaveným tak, aby zachytával abnormality na oční sítnici. Specifita metody je však téměř 91 procent a senzitivita 99 procent, systém poskytuje velmi vysokou úroveň shody s oftalmologem.

Pokročilé technologie v diabetologii poskytují velmi solidní základ pro kvalitní telemedicínu jak pro dobu covidu, tak i mimo ni. Dnes je již zřejmé, že covid‑19 celý proces katalyzoval, urychlil elektronizaci zdravotnictví a vývoj digitální terapie, která se tak pravděpodobně stane nezbytnou součástí medicíny následujících dekád. Dnes již téměř každý člověk vlastní chytrý mobilní telefon, což jej předurčuje k potenciálnímu sběru a zasílání dat o svém zdravotním stavu, pokud má k tomu instalovány vhodné aplikace a zabezpečenou konektivitu se svým ošetřujícím lékařem.