Diabetes je chronická, zatím nevyléčitelná nemoc, jejímž hlavním příznakem je hyperglykémie. Čím vyšší je glykémie a čím delší dobu je hyperglykémii exponován organismus, tím vyšší je riziko pozdních komplikací. Jejich společným jmenovatelem je zejména poškození cév (odtud komplikace mikrovaskulární a makrovaskulární). S jistou mírou simplifikace můžeme říci, že vaskulární komplikace jsou konstantní následek nedostatečně či špatně léčeného diabetu. Nejde o to, jestli se objeví, ale kdy. Nakolik je rizikovost hyperglykémie zřejmá, vyplývá i ze skutečnosti již v seriálu zmiňované – hranice pro diagnózu diabetu se odvíjí od hodnoty, od níž se zvyšuje riziko komplikací.

Protože diabetes život zkracuje a zatěžuje komplikacemi, je logickým (obecným) cílem snížení morbidity a mortality pacientů s touto chorobou. Protože je hyperglykémie základním příznakem diabetu a je prokázána korelace mezi výškou glykémie a rizikem komplikací, je logickým a etickým počinem první volby snížení glykémie na normální hodnoty. Avšak protože je současná medicína vědou, vyžaduje důkaz smyslu takovéhoto cíle, jinými slovy, požaduje vědecký důkaz, který potvrdí, že snížení glykémie sníží riziko komplikací.

PŘEHLED DÍLŮ:

1. díl: Proč o diabetu právě nyní

2. díl: Jak stanovovat diagnózu diabetu

3. díl: Kolik je vlastně v ČR diabetiků?

4. díl: Podaří se udržet financování kvalitní péče o diabetiky?

5. díl: Komplikace diabetu

Takovýto důkaz přinesly výsledky studie DCCT začátkem 90. let – osoby léčené intenzifikovaným inzulinovým režimem (inzulin bolus/bazál, selfmonitoring, edukace) jsouce diabetiky 1. typu dosáhly téměř o 2 % nižšího glykovaného hemoglobinu ve srovnání s osobami léčenými tzv. konvenčním režimem, po čemž následovalo významné snížení rizika mikrovaskulárních komplikací. Totéž prokázala studie UKPDS pro pacienty s diabetem 2. typu v roce 1997. Koncem 90. let byla tedy situace jasná ve vztahu cílů léčby a snížení rizika mikrovaskulárních komplikací.

Prodloužené sledování pacientů zařazených do studie DCCT prokázalo, že vliv lepší kompenzace na snížení rizika makrovaskulárních komplikací se projeví až s odstupem času. Tito nemocní se dostali po ukončení aktivní fáze léčby na stejnou průměrnou úroveň kompenzace, přesto u těch, kdo byli lépe kompenzováni na začátku sledování, bylo prokázáno nižší riziko kardiovaskulárních komplikací, dokonce i nižší mortalita (graf. 1). Tak byl objeven fenomén „dědictví“ či „paměti“. Převedeno do laické mluvy: Pokud plánujete žít dlouho, je lepší od začátku mít dobrou glykémii. Budete žít déle a bez infarktu.

U pacientů s diabetem 2. typu se vyvíjela situace lehce odlišně; tedy průběh byl lehce odlišný, výsledek stejný. Riziko infarktu u pacientů léčených intenzivně ve studii UKPDS ve srovnání s rizikem konvečně léčených bylo nižší, ale statisticky nevýznamně; p = 0,052. Zastánci významu intenzivní terapie s těsnou kompenzací snesli řadu ale, pro kterou byl tento rozdíl tak těsný, a že kdyby… tak by to „vyšlo“.

Ti ostatní vždy oponovali – rozdíl je statisticky nevýznamný. Myslím, že v diskusi se zapomnělo obvykle jít k podstatě věci. Nebylo totiž obvykle odlišeno, co je v možnostech terapie (se stávajícími prostředky byl rozdíl v kompenzaci rozdíl pouze 0,9 % glykovaného hemoglobinu – méně než polovina v DCCT), od vztahu kompenzace a rizika makrovaskulárních komplikací. Stejně jako v prodloužení studie DCCT se i v následném sledování populace pacientů z UKPDS ukázalo, že přes sjednocení kompenzace v delším časovém horizontu ti, kteří měli od začátku nižší glykovaný hemoglobin, měli i nižší riziko infarktu a nižší riziko smrti. Tedy opět potvrzení fenoménu paměti (graf. 2).

Výsledky dalších velkých studií (ACCORD, ADVANCE, VADT) situaci lehce znepřehlednily. Nicméně se současný stav poznání dá celkem velmi dobře interpretovat následovně. Toxický vliv hyperglykémie na cévní stěnu se rozvíjí postupně, potřebuje čas několika let k tomu, aby se rozvinuly typické komplikace. Platí i opačný vztah, při zlepšení kompenzace se pozitivní vliv na riziko komplikací projevuje s odstupem doby. Jinými slovy, základní podmínkou pro klinický přínos těsné kompenzace je, že očekávaná doba života pacienta se pohybuje v řádu let. Zřejmě existuje fenomén „glykemické paměti“, nebo také „dědictví“. Tento efekt znamená, že negativní vliv vysoké glykémie (nebo naopak pozitivní vliv těsné kompenzace) se projevuje s jistým odstupem. Proto platí, že prospěch z intenzivní léčby diabetu mají zejména pacienti, u nichž diabetes neprobíhal velmi dlouho, nejvíce ti, co jsou intenzivně léčeni od začátku zjištění diagnózy.

U nekomplikovaného pacienta s diabetem bez makrovaskulárních komplikací platí, že největšího efektu na snížení rizika ICHS (ischemické choroby srdeční) lze dosáhnout při trvalé těsné kompenzaci na úrovni glykovaného hemoglobinu pod 4,5 % (IFCC). Současně platí, že jakékoli zlepšení kompenzace sníží adekvátně riziko vzniku ICHS. Také platí, že efekt snížení glykémie je nezávislý na krevním tlaku a lipidech.

U jedinců mladších, s kratší dobou trvání diabetu (do 10 až 15 let) normalizace glykémie dobře vedenou a bezpečnou léčbou sníží riziko specifických komplikací i kardiovaskulární riziko. Naopak, u osob s pokročilými změnami na věnčitých tepnách, s dlouhým trváním diabetu, může zvýšené riziko hypoglykémie vyplývající z intenzivní léčby vést ke zvýšenému riziku úmrtí (viz minulá kapitola seriálu). Proto, zejména u těchto osob, je nutno volit individuální cíle léčby a vybírat takovou terapii, která minimalizuje riziko hypoglykémie (terapie pro „Novou diabetologii“).

Rád bych na závěr zdůraznil ještě jeden aspekt. Kdo chce rezignovat na těsnou kompenzaci jako cestu prevence makrovaskulárních komplikací (ICHS), říká současně, že rezignuje na prevenci takových komplikací, jako je slepota, hemodialýza, amputace. Protože to jsou také přímé důsledky hyperglykémie. Pozn.: Cíle léčby diabetu souhrnně viz standardy léčby diabetu na stránkách www.diab.cz.

Zdroj: Medical Tribune