Význam zdravého životního stylu u onkologických pacientů

Obecně je známo, že k pozitivnímu ovlivnění našeho zdraví patří zdravá strava, eliminace škodlivých návyků, jako je kouření nebo nadměrná konzumace alkoholu, a pohybová aktivita. Na co se v těchto oblastech zaměřit u onkologicky nemocných pacientů, bylo jedním z témat vzdělávacích seminářů pro praktické lékaře a neonkology, které se konaly v průběhu letošních Brněnských onkologických dnů od 1. do 3. listopadu 2023.

Zásadním rizikovým faktorem číslo jedna u onkologických onemocnění zůstává kouření. V ČR denně kouří 20 procent populace starší 15 let, přičemž v poslední době klesá počet kuřáků klasických cigaret na úkor jiných forem užívání tabáku a především e‑cigaret. Jak upozornila Ing. Iva Hrnčiříková, Ph.D., z MOÚ Brno, i e‑cigarety, které jsou většinou veřejnosti vnímány jako neškodné, však obsahují řadu toxických látek, jako jsou ultrajemné částice, těžké kovy (kobalt, nikl, chrom, olovo), aromata (diacetyl), karcinogenní látky (formaldehyd, acetaldehyd, akrolein), tabákové specifické nitrosaminy a těžké organické látky (benzen, toluen). Užívání nikotinu jejich prostřednictvím tedy určitě není bez rizika.

„Kouřením e‑cigaret dochází ke zvýšení koncentrace některých toxických látek a ani uživatelé jiných forem tabáku nebo nikotinu nejsou bez rizika. Dochází u nich k aktivaci sympatického nervového systému vyvolané inhalací nikotinu, což může stimulovat vývoj a růst maligních nádorů. Nikotinové receptory jsou exprimovány na povrchu nádorových i imunitních buněk, takže je zřejmé, že i e‑cigarety mají výrazný aktivující nádorový efekt. Vzhledem k vazbě na nikotinové receptory tak může nikotin potencovat přežití, proliferaci, metastazování, angiogenezi a invazi nádorových buněk,“ vysvětlila Ing. Hrnčiříková. Vzhledem k tomu, že i přes řadu protikuřáckých opatření (nárůst ceny, zákaz kouření v restauracích atd.) se počet kuřáků příliš nezměnil, zůstává otázkou, nakolik tuto situaci ovlivní současný program Evropa bez tabáku, který si klade za cíl snížit kouření do roku 2040 na méně než pět procent populace.

Správné nastavení pohybové aktivity u onkologického pacienta

Podle odhadu WHO pravidelný a správný pohyb pomáhá předcházet vzniku onemocnění, zabránit progresi onemocnění a zpomalit výskyt pozdních komplikací mnoha chorob, a to až ze 40 procent u nádorových onemocnění, a dokonce v 80 procentech u srdečních chorob a DM2T. Na význam pohybové aktivity (PA) a její biologický účinek u onkologických pacientů se ve své přednášce zaměřila MUDr. Kateřina Kapounková, Ph.D., z MOÚ Brno s cílem vyvrátit některé nejčastější mýty týkající se pohybu u onkologicky nemocných.

To, proč má PA tak obrovský význam i v nemoci nebo v remisi onemocnění, je dáno naším genotypem, který se za tisíciletí nezměnil. Oproti tomu se však výrazně změnil náš životní styl. Fyzická inaktivita vede v organismu k mnoha změnám a ke vzniku tzv. civilizačních onemocnění. „V dospělé populaci je v současné době až 45 procent osob fyzicky inaktivních. Daleko větší problém je ale v tom, že 55 procent je sice fyzicky aktivních, avšak pouze 10 procent z nich provádí fyzickou aktivitu správně, zbylých 45 procent se sice hýbe – a myslí si, že dostatečně –, avšak bez náležitého biologického efektu a pozitivního dopadu na zdraví,“ upozornila MUDr. Kapounková.

Pokud jde o pravidelný pohyb u onkologických pacientů, častým mýtem zůstává, že nemocný by měl hlavně odpočívat a příliš se nezatěžovat. Současný trend je ale jiný a doporučuje se na fyzickou aktivitu zaměřit již u pacientů před léčbou, kteří např. čekají na operaci, a využít tak prerehabilitačního období ke zvýšení zdatnosti. Právě zvýšení zdatnosti má následně obrovský vliv na snížení pooperačních komplikací a délku hospitalizace a v konečném důsledku díky ovlivnění imunitního systému, TNF, růstového faktoru atd. ovlivňuje i progresi a průběh onemocnění. To potvrdila např. práce autorů Treanor et al. z roku 2018, která ukázala, že pravidelný pohyb může ovlivnit biologické výsledky související s nádorovou patofyziologií, přinést kratší hospitalizace a nižší výskyt pooperačních komplikací. Pacientům čekajícím na nějaký výkon má tedy určitě smysl radit, aby zvýšili svoji zdatnost.

Dalším přetrvávajícím mýtem je, že pacienti by se v průběhu léčby měli PA vyhýbat. Avšak opak je pravdou. Četné studie ukazují, že zvýšená zdatnost a pravidelný pohyb mohou snížit i riziko úmrtí, a to až o 25 procent. V průběhu chemoterapie je pravidelná PA dobře snášena. Například metaanalýza zaměřená na pohybovou aktivitu v průběhu chemoterapie (Pollán et al., 2020) ukázala, že u přeživších pacientů s dokončeným pohybovým programem bylo o 27 procent nižší riziko úmrtnosti. Pravidelná PA v průběhu chemoterapie navíc pomáhá snížit výskyt nežádoucích účinků nádorů a onkologické léčby. Stejně tak i u pacientů, kteří již prošli onkologickou léčbou a jsou v remisi, zvýšení fyzické zdatnosti významně pomáhá s bojem s NÚ, které způsobuje samotné onkologické onemocnění nebo protinádorová terapie.

Pozitivní efekt PA se dotýká téměř všech negativních příznaků, které onkologické onemocnění doprovázejí, jako je kardiotoxicita, hepatotoxicita, kožní toxicita, nevolnost a zvracení, změny krevního obrazu, polyneuropatie, změny v CNS dopadající na nemocného v oblasti psychiky, tzn. výskyt depresí a úzkostných stavů nebo poruch spánku. V neposlední řadě se jedná o únavu vyskytující se u 75–80 procent nemocných. Onkologické pacienty velmi obtěžuje a ukazuje se, že ji pociťují i několik let po ukončení léčby. Právě s ní si pohybová aktivita umí poradit velmi dobře.

„V této souvislosti mluvíme o bludném kruhu. S kondicí souvisí i zvýšení únavy. U pacienta, který v průběhu léčby a po jejím ukončení odpočívá, protože se cítí unaven, se o to více jeho kondice snižuje, což vede k tomu, že je více unavený, a to i z běžných denních aktivit. Pokud nedojde k přerušení tohoto bludného kruhu a nezačne se pravidelně hýbat, může únavu pociťovat i několik let,“ vysvětlila MUDr. Kapounková.

U onkologických onemocnění a jiných typů oslabení je doporučen předpis pohybové terapie na míru. Nejvíce se chybuje v nastavení intenzity, která musí vycházet z aktuální kondice nemocného zjištěné na základě úrovně zdatnosti (např. u velmi oslabených pacientů šestiminutový test chůzí). Na tomto základě lze přesně vypočítat pásmo (sledované prostřednictví srdeční frekvence), které bude mít příslušný biologický efekt. Důležité je dodržet frekvenci cvičení (alespoň 3× týdně) a jeho délku (30–60 minut). Příliš dlouhá doba biologický efekt pohybu nezvyšuje a vede spíše ke zvýšení únavy. Doporučené typy aktivit jsou postaveny na kardiovaskulárním tréninku, zařazen by měl být silový trénink (obzvláště u onkologických pacientů, kde je očekávána sarkopenie), cvičení rovnováhy a flexibility.

Předpis pohybové aktivity pro onkologické pacienty:

Aerobní cvičení – frekvence 3–5 dní v týdnu, délka trvání 20–60 min, intenzita 40–60 % VO_2max, doporučená aktivita: chůze, jízda na kole, plavání.

Odporový trénink – frekvence 2–3× týdně, doba zotavení min. 48 h, intenzita 40–60 % z 1-RM, v 1–3 sériích, 8–12 opakování, cílit především na velké svalové skupiny.

Cvičení na flexibilitu – frekvence 2–7× týdně, pomalé statické protahování v maximální poloze 10–30 sekund, cílené na všechny hlavní svalové skupiny.

Kontraindikací k pravidelné PA příliš není, patří k nim horečka (teplota nad 38 °C), akutní infekce, těžká nevolnost, velká ztráta hmotnosti, ataxie, bolest kostí nebo kloubů, extrémní dušnost při námaze, rychlý nebo nepravidelný srdeční tep, anémie (hemoglobin pod 10,0 g/dl), leukopenie a trombocytopenie.

Co zajímá onkologického pacienta a mohlo by zajímat i jeho lékaře

Odpovědi na otázky, které se nemusejí vždy zdát lékařům podstatné, ale pacienty zajímají, přinesla MUDr. Jana Halámková, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče MOÚ v Brně. Jak uvedla, lékaři v onkologických ambulancích se nejčastěji setkávají s dotazy na následující téma:

Barvení vlasů – téměř třetina žen v USA, Evropě a východní Asii a pět až deset procent mužů používá každý rok barvu na vlasy i vícekrát. Výrobky pro péči o vlasy přitom obsahují více než 5 000 chemických látek, z nichž aromatické aminy jsou mutagenní in vitro a karcinogenní u zvířat i lidí. Řada barev na vlasy a vlasových fixátorů obsahuje chemické sloučeniny, které jsou endogenními disruptory a mohou zvýšit riziko vzniku estrogenně vázaných nádorů, jako je karcinom prsu či dělohy, popsána byla i zvýšená rizika karcinomu močového měchýře.

Užívání antiperspirantů – výsledky studií sledujících vztah používání deodorantů a antiperspirantů a výskytu karcinomu prsu nejsou konzistentní. Jde ale o retrospektivní studie provedené na malých kohortách a bez dlouhodobého sledování. Na druhé straně studie na buněčných liniích prokázaly karcinogenní potenciál hliníku, proto se doporučuje vyhnout se antiperspirantům obsahující Al.

Teplé koupele, termální lázně, sauna – počet studií v této oblasti je nedostatečný. Pokud jde o saunu, nebyl ve finské studii z roku 2019 zjištěn žádný rozdíl v incidenci malignit, naopak se ukázalo, že mírně snižuje riziko karcinomu plic. Ani u návštěvníků teplých koupelí nebylo zjištěno zvýšené riziko vzniku malignit, naopak se zdá, že u mužů s karcinomem tlustého střeva vedou opakované koupele v horké vodě k prodloužení přežití.

Cestování letadlem – je zátěžové především pro letecký personál, který je vystaven vyššímu riziku ionizačního záření, změnám cirkadiánního rytmu, chemickým expozicím v letadle a stresu. Pokud jde o cestující/pacienty, opatrní by měli být nemocní, kteří mají obtíže s dechem, s anémií, nízkým počtem trombocytů, do šesti měsíců po transplantaci kostní dřeně nebo nedávné operaci. Ohroženi jsou také zvýšeným tlakem nebo otokem mozku kvůli mozkovému nádoru a zvýšené je i riziko hluboké žilní trombózy.

Akupunktura – v současnosti je na základě EBM léčba akupunkturou u onkologických pacientů dle guidelines NCCN indikována pro šest oblastí: bolest včetně bolesti neuropatické, artralgie a myalgie, nevolnost a zvracení, únava, vazomotorické symptomy u žen, u mužů v souvislosti s androgen deprivační terapií. „Akupunktura se zdá být efektivní a bezpečnou metodou terapie řady symptomů nádorových onemocnění, případně nežádoucích účinků onkologické léčby, byť má jako každá jiná léčba své indikace a kontraindikace. Je to metoda, která je efektivní, bezpečná a evidence based, kterou někteří pacienti mohou považovat za alternativní,“ uvedla MUDr. Halámková.

Alternativní léčba – více než 70 procent pacientů užívá potravinové doplňky a alternativní léčbu, aniž by informovali svého ošetřujícího lékaře, přičemž 71 procent z nich užívá dvě a více forem. Bez ohledu na zdroj, informacím o alternativní léčbě plně důvěřuje 82 procent pacientů, přičemž drtivá většina z nich je přesvědčena, že tyto metody zvýší účinnost standardní léčby a prodlouží jejich přežití. Varující je, že téměř třetina pacientů užívajících alternativní léčbu během chemoterapie užívá potenciálně nebezpečné kombinace přípravků, z nichž některé nejen zvyšují toxicitu, ale i snižují efektivitu ověřené onkologické terapie.

„Není v silách jednotlivce znát na všechny otázky pravdivou odpověď. Je ale možné pacienty nasměrovat na relevantní zdroje informací, jako jsou např. informační centra onkologických pracovišť, webové stránky zdravotnických pracovišť, výzkumných institucí či pacientských organizací. Čím dál více je možné také využívat možnosti umělé inteligence,“ uzavřela MUDr. Halámková.