Watchman hlídá tromby u fibrilace síní
Fibrilace síní je nejčastější arytmií, rozhodně však není arytmií benigní. Zvyšuje pravděpodobnost rozvoje intrakardiální trombózy a následných embolických komplikací. Platí to především u asymptomatických pacientů, které právě nejvíce ohrožuje cévní mozková příhoda. Její riziko se u pacientů s fibrilací síní zvyšuje čtyřikrát až pětkrát a sama fibrilace je příčinou 15 až 20 % ischemických iktů. Navíc pokud iktus vznikne na základě této arytmie, je závažnější než při jiné etiologii (roční mortalita 63 % versus 34 %). Vyšší je i riziko opakovaného iktu. Potvrzuje se také přímá souvislost mezi fibrilací síní a vyšší pravděpodobností demence včetně Alzheimerovy choroby. Také zde se nabízí jako pravděpodobný patofyziologický základ mikroembolizace do mozkových tepen.
Během letošního, již 23. kongresu České kardiologické společnosti proběhlo sympozium, které upozornilo na dosud relativně málo využívanou možnost snížení rizika tromboembolických komplikací u pacientů s fibrilací síni – mechanickou okluzi ouška levé síně. Právě tato anatomická struktura je dominantním zdrojem trombogenního materiálu – při fibrilaci síní zde vzniká přes devadesát procent trombů.
Pozor u kryptogenní CMP
Doc. MUDr. Martin Mates, CSc., z Nemocnice Na Homolce v úvodu sympozia shrnul důvody, proč je zde tak naléhavá potřeba uceleného přístupu k prevenci iktu u těchto nemocných. „Je dána už tím, že podle střízlivých odhadů se prevalence fibrilace síní v následujících čtyřiceti letech zdvojnásobí,“ řekl mimo jiné. Upozornil také na vysoký výskyt fibrilace síní u tzv. kryptogenní CMP, tedy takové příhody, kdy není běžnými vyšetřeními potvrzena její etiologie. „Například ze studie EMBRACE vyplývá, že šestnáct procent pacientů s kryptogenní CMP ve věku nad 55 let má dosud nediagnostikovanou fibrilaci síní.“
Jak se prevalence fibrilace síní neustále zvyšuje, lékaři čím dál častěji stojí před úkolem provést tyto nemocné prostorem, který připomíná pověstnou úžinu mezi Scyllou a Charybdou, kde na jedné straně je riziko tromboembolických komplikací a na druhé straně nebezpečí krvácení, a to i život ohrožujícího.
Nobelova cena za CHADS2 skóre?
Pro vyhodnocení individuálního rizika trombogenní příhody u nemocných s fibrilací síní je přínosné a v praxi snadno upotřebitelné skóre CHADS2. „Mezi kardiology se říká, že ten, kdo takový relativně jednoduchý nástroj vymyslel, je kandidátem na Nobelovu cenu za medicínu, tento jednoduchý systém velmi pravděpodobně zachránil mnoho nemocných,“ uvedl doc. Mates. Název CHADS2 je akronymem posuzovaných rizikových parametrů C – Cardiac failure (srdeční selhání), H – Hypertension (hypertenze), A – Age (věk nad 75 let), D – Diabetes mellitus, S2 – Stroke, doubled (cévní mozková příhoda či tranzitorní ischemická ataka, dvojnásobně). Přítomnost každého rizikového faktoru se počítá za jeden bod, pouze anamnéza prodělané cévní mozkové příhody či TIA je hodnocena dvěma body. Před několika málo lety byla představena inovovaná škála nesoucí akronym CHA2DS2‑VASc. Věku nad 75 let jsou zde přiřazeny dva body, navíc se přidává jeden bod za cévní onemocnění – Vascular disease (překonaný infarkt myokardu, postižení periferních tepen, sklerotické postižení aorty), věk – Age 65 až 74 let a ženské pohlaví – Sex category.
Pro snížení pravděpodobnost vzniku iktu u pacientů s fibrilací síní se rutinně používá warfarin. Tento přípravek s více než padesátiletou historií má potenciál snížit riziko CMP přibližně o dvě třetiny, jen těžko se však hledá jiný lék, s nímž se tak obtížně pracuje. Výčet limitací warfarinu je opravdu dlouhý: špatná predikce odpovědi, úzké terapeutické okno (INR 2 až 3), četné lékové i potravinové interakce, nutnost monitorace, sklon ke vzniku rezistence, potřeba častých úprav dávek, pomalý nástup a pomalé odeznívání efektu léčby a dalo by se ještě pokračovat.
V praxi tak často dochází k tomu, že u rizikových pacientů je warfarin podužíván a u málo rizikových nadužíván, přičemž „undertreatment“ stejně jako „overtreatment“ je spojen s vyšším rizikem než standardizovaná terapie. „S nedostatečnou compliance s léčbou warfarinem a tedy nedostatečnou nebo přílišnou antikoagulací se setkáváme nejvíce u starších nemocných, tedy u těch, kteří jsou CMP či na druhé straně krvácením ohroženi nejvíce,“ zdůraznil doc. Mates.
Pro vyhodnocení rizika krvácení je možné použít například skóre s akronymem HAS BLED, kde jednotlivá písmena znamenají hypertenzi, abnormální renální či jaterní funkce, cévní mozkovou příhodu nebo TIA v anamnéze, krvácení, labilní INR, věk nad 65 let, užívání některých léků (ASA, klopidogrel) a abúzus alkoholu více než osm drinků týdně. „To, co nám komplikuje situaci nejvíce, je vidět již při pouhém pohledu na zmíněné dva skórovací systémy. Obsahují velmi podobné parametry – to znamená, že velká část nemocných je v riziku tromboembolické příhody i krvácení zároveň,“ řekl doc. Mates.
Jak připomněl další z přednášejících, MUDr. Ivo Varvařovský, Ph.D., z Krajské nemocnice Pardubice, fibrilaci síní je nutné považovat za systémové onemocnění: „Vede k aktivaci koagulace jak ve smyslu aktivace destiček, tak ve smyslu aktivace koagulační kaskády.“
Lokální terapie, která eliminuje negativa systémové léčby
Už přímo na mechanickou okluzi ouška levé síně se zaměřil prof. MUDr. Petr Neužil, CSc., rovněž z Nemocnice Na Homolce. Ten má z tuzemských odborníků největší zkušenosti s tímto typem léčby a zároveň se věnuje ablační terapii fibrilace síní, a tak je jeho pohled skutečně komplexní. „Uzávěr ouška síně představuje lokální terapii, která má přinést všechny efekty systémové léčby, může však eliminovat její negativa – zde je v první řadě nutné zmínit intrakraniální krvácení. Zcela jistě existují pacienti, u kterých má tato metoda smysl.“
Nyní je k dispozici několik systémů, které cílovou strukturu uzavřou. „Tuto etapu léčby nastartovaly okludéry PLAATO v roce 2001. S dobrým klinickým výsledkem jsme je začali používat na sklonku roku 2004. Máme skupinu 23 nemocných s velmi vysokým průměrným CHADS2 skóre 3,6, u všech byla kontraindikována léčba warfarinem. Tento okludér je však již mimo hru, především proto, že firma neměla prostředky na jeho další vývoj. V současné době je nejvíce relevantních klinických dat pro systém Watchman, a to v porovnání například se systémy Cardiac Plug nebo WaveCrest. Jen u technologie Watchman máme tvrdá data,“ uvedl prof. Neužil s tím, že zkušenosti s tímto samoexpandibilním systémem jeho tým sbírá od roku 2005.
Okludér Watchman byl v Evropě povolen na základě studie PROTECT AF. Šlo o randomizovanou studii s non-inferiorním designem, do které vstoupilo na 800 pacientů. Byli v poměru dvě ku jedné rozděleni do skupiny léčené warfarinem a k implantaci systému Watchman. Složený primární cílový ukazatel zahrnoval CMP, systémové embolizace a úmrtí. Při dvouletém sledování byla u nemocných s implantovaným okludérem prokázána redukce tohoto ukazatele o 38 procent, nicméně určité znepokojení vzbuzoval relativně vysoký počet perioperačních komplikací. „Výuková křivka se u tohoto výkonu sice rychle oplošťuje spolu s počtem implantací, v časném období však její náběh ovlivnil výsledky studie PROTECT. V následující observační studii ve formě registru se už periprocedurální komplikace nevyskytovaly. Z dlouhodobé perspektivy data z tříletého sledování ve studii PROTECT AF ukazují, že systém Watchman vychází ze srovnání s warfarinem jako superiorní, nikoli pouze jako non-inferiorní,“ řekl prof. Neužil.
Další studie PREVAIL tedy byla zaměřena především na perioperační bezpečnost. Bylo v ní randomizováno 461 nemocných. „Obsahovala náběhovou fázi, nová centra mohla provést dvě implantace před randomizací, právě aby tým nabyl minimální zkušenost,“ popsal prof. Neužil. Toto ošetření iniciálních výkonů se projevilo na zvýšení efektivity vlastní implantace. Zatímco v případě PROTECT AF byla úspěšnost implantace 90 procent, v studii PREVAIL to bylo již 95 procent, přestože polovina výkonů byla provedena v nových centrech.
Při mechanické okluzi ouška se u jakéhokoli systému kardiologové obávají vzniku trombu na okludéru. „V široce koncipované studii ASAP s použitím systému Watchman jsme se zabývali tím, zda je možné vysadit antikoagulační terapii okamžitě po implantaci. U sta pacientů jsme při bezprostředním vysazení antikoagulace neidentifikovali jedinou CMP. Jedině u systému Watchman tak máme data implikující možnost, nikoli nutnost vysazení antikoagulační farmakoterapie.“
Kdo jsou tedy podle prof. Neužila vhodní kandidáti okluze ouška levé síně? „Myslím si, že obecně to jsou rizikoví nemocní, u kterých je neschůdná antikoagulační terapie, s vysokým rizikem krvácení,“ řekl na závěr svého sdělení.
Na praktické aspekty implantace okludéru Watchman a také na příslušný indikační proces se zaměřil MUDr. Marian Branny z nemocnice Třinec‑Podlesí. „Z mého pohledu tato možnost stále není příliš známá, někdy o ní nevědí ani referující kardiologové,“ řekl. Každý nemocný podle něj potřebuje dvě základní vyšetření – CT a jícnovou echokardiografii. „Zaměřujeme se především na anatomii ouška, důležitou informací je, zda ouško má jeden, dva nebo tři laloky. Velikost okludéru se pak volí z pěti možných variant.“ Poté MUDr. Branny podrobněji popsal implantační techniku prostřednictvím transseptální punkce včetně kontroly správné polohy zavedeného okludéru. „Po implantaci nemocný standardně užívá antiagregační terapii a warfarin po dobu šesti měsíců, poté je provedeno kontrolní jícnové ECHO. Pokud je v pořádku, warfarin se vysazuje a pacient po dobu půl roku pokračuje ještě v duální antiagregační terapii, poté nemocný zůstává na monoterapii ASA nebo klopidogrelem,“ popsal.
MUDr. Branny pak představil vlastní soubor dvaceti pacientů, kterým byl v třineckém centru implantován systém Watchman. Nejčastějším důvodem k implantaci byly krvácivé příhody v anamnéze, z toho ve třech případech šlo o hemoragický iktus. Třetina nemocných již byla po CMP, všichni měli hypertenzi, polovina diabetes. „Ouško levé síně se nám podařilo uzavřít u všech, šedesát procent nemělo žádný leak, 35 procent mělo leak stopový. Trombus na okludéru jsme zaznamenali u jednoho nemocného a zrovna u něj pak došlo k recidivě CMP,“ shrnul.
Okluze ouška systémem Watchman představuje podle MUDr. Branného zavedenou metodu, která má oporu i v současných guidelines Evropské kardiologické společnosti. „Ta říkají, že rizikoví nemocní s fibrilací síní, kteří nemohou být bezpečně a účinně léčeni antikoagulační terapií, mohou být indikováni ke katetrizačnímu uzávěru ouška levé síně,“ připomněl MUDr. Branny.
V následné diskusi došlo i na otázku, jak tuto oblast změní nástup nových antikoagulancií – dabigatranu, apixabanu, rivaroxabanu či enoxabanu. „Vstup těchto léků na trh vnímám jako revoluci, jsme vděční za to, že po padesáti letech je možné antikoagulační léčbu používat svobodněji. Zároveň si musíme uvědomit, že klinické hodnocení nových antitrombotik má své limity. Jejich registrační studie dokončilo jen mezi padesáti až sedmdesáti procenty pacientů. Zdaleka ne všichni nemocní tedy byli schopni užívat nová antitrombotika dlouhodobě,“ uvedl prof. Neužil. Podle MUDr. Varvařovského, Ph.D., nelze zatím studie s novými antikoagulancii srovnávat: „Mají společné jen to, že byly velké, nemůžeme zatím říci, že jeden tento lék je lepší než druhý. Všechny nové přípravky jsou ale lepší než warfarin, všechny mají nižší riziko krvácení, to je asi to nejcennější, co nám přinášejí.“
Zdroj: Medical Tribune