Přeskočit na obsah

Zajímavosti z Lipidové akademie 2021

1945155640-huge-licensed

V jihomoravském Mikulově se ve dnech 22. až 23. října už posedmé odehrálo setkání odborníků na metabolismus krevních lipidů, Česko‑slovenská lipidová akademie. Nechyběly příspěvky týkající se letos vydaných evropských doporučení pro kardiovaskulární prevenci nebo přehledy aktuálních klinických výsledků moderních hypolipidemik, jako jsou inhibitory PCSK9 a terapie siRNA. Důležitým bodem programu byla léčba dyslipidémií v době covidové nebo nové poznatky o vlivu statinů na průběh infekce SARS‑CoV‑2, stejně jako aktuality ze screeningu, diagnostiky a léčby familiární hypercholesterolémie (FH).

Jak už ze samotného názvu akce vyplývá, Lipidová akademie je společným odborným počinem České společnosti pro aterosklerózu a Slovenskej asociácie aterosklerózy (SAA). I letošní přednášky a kuloárové diskuse ukázaly, že Česko a Slovensko se mohou v mnoha ohledech navzájem inspirovat, například v oblasti screeningu FH – Slovensko patří vedle Slovinska k jediným dvěma evropským zemím, které mají zaveden plošný screening FH, běží zde už zhruba 15 let. Jak uvedl doc. MUDr. Branislav Vohnout, PhD., prezident SAA, jakkoli je slovenský plošný screening FH vizionářským a správným počinem, potýká se s řadou problémů, jako je např. nízká efektivita záchytu rodinných příslušníků dětských probandů nebo nedostatek dat ze screeningu, která by byla potřebnou zpětnou vazbou o projektu a jeho efektivitě a byla by užitečná i v mezinárodním kontextu.

FH a lipoprotein(a)

Lipoprotein(a) – Lp(a), známý také jako lipoprotein „malé a“, je částice, která přenáší cholesterol v krvi, stejně jako to dělá LDL částice. Jedinci s familiární hypercholesterolémií (FH) mají častěji než běžná populace vysoké koncentrace Lp(a) – udává se, že zvýšené hodnoty Lp(a) má 15 až 25 procent pacientů s FH. Vysoké koncentrace Lp(a) jsou spojeny s vyšším rizikem infarktu myokardu (IM), stenózy aorty a případně i cévní mozkové příhody– riziko IM je u osob s vysokou koncentrací Lp(a) zvýšeno přibližně třikrát ve srovnání s osobami s nižší hodnotou (za vysokou hodnotu se považuje více než 50 mg/dl neboli 105 nmol/l). Co způsobuje, že je Lp(a) spojen s tímto vyšším rizikem srdečních příhod, není v současné době známo. Koncentrace Lp(a) je podobně jako FH dědičná a nesouvisí s dietou, cvičením ani obezitou. U pacientů s FH by měla být hodnota Lp(a) vždy změřena, jednak proto, že jim může dále zvyšovat kardiovaskulární riziko, a jednak proto, že lidé s vysokou koncentrací Lp(a) mohou být velmi podobní lidem s FH – vzhledem k tomu, že se jedná o dědičné onemocnění, mohou mít lidé s vysokým Lp(a) v rodině časné IM, podobně jako rodiny s FH.

Mohou zvýšené hodnoty Lp(a) ovlivnit diagnostiku FH? To je poměrně nová problematika, ale ukazuje se, že současné metody stanovení koncentrace LDL cholesterolu, na jejímž základě se diagnostikuje FH, od sebe neumožňují oddělit množství cholesterolu neseného v částicích LDL a množství cholesterolu neseného v částicích Lp(a). Jinak řečeno, při laboratorním měření cholesterolu v krvi se stanovuje součet cholesterolu neseného LDL částicemi a cholesterolu neseného částicemi Lp(a). U pacientů, kteří mají vysoký Lp(a), tak dojde k nadhodnocení skutečné výše jejich LDL cholesterolu. Mohou tak být nesprávně zařazeni mezi nemocné s FH, i když jejich skutečný LDL cholesterol tomu neodpovídá. Co s tím lze dělat? Jak uvedl prof. MUDr. Vladimír Soška, CSc., z pracoviště klinické biochemie (OKB) FN u svaté Anny v Brně, má‑li lékař pacienta, u něhož má podezření na FH, a tento pacient má také vysoké hodnoty Lp(a), bylo by vhodné provést tzv. korekci hodnoty LDL cholesterolu (z laboratorní hodnoty LDL cholesterolu se odečte podíl cholesterolu, který připadá na Lp(a), a teprve potom se provede kategorizace, zda pacient splňuje, či nesplňuje kritéria pro FH).

Pokud je k dispozici genetické vyšetření na FH, které u pacienta prokazuje mutaci v genu pro LDL receptor či apoB, potom rozdíly v koncentracích cholesterolu nesených LDL částicemi a Lp(a) částicemi nehrají významnou roli, genetické vyšetření je silnější argument pro stanovení diagnózy FH. Pokud ale mutace v genech není známa a pacient třeba ani nemá šlachové xantomy, a diagnostika tedy stojí významně na tom, jaké má pacient koncentrace LDL cholesterolu, potom zde výše Lp(a) může hrát významnou roli.

Léčba ke snížení hodnot Lp(a) je kontroverzní. V současné době neexistují žádné klinické studie, které by prokázaly, že snížení Lp(a) snižuje výskyt IM nebo mozkových příhod. Hodnoty Lp(a) lze dnes snížit pomocí aferézy nebo pomocí moderních léků, inhibitorů PCSK9, které v ČR již řada pacientů užívá. Nejrozšířenější hypolipidemika, statiny, nemají na Lp(a) žádný vliv. Všechny tyto uvedené terapie současně snižují LDL cholesterol v krvi. Probíhají klinické studie s novými léky, které snižují hodnoty Lp(a) bez snížení LDL cholesterolu – tyto studie by měly pomoci objasnit úlohu léčby Lp(a).

Shrnuto, každý nemocný s podezřením na FH by měl mít vyšetřenu také koncentraci Lp(a), neboť ta může zkreslit diagnózu FH. Mezi léčebné postupy, které je třeba zvážit při vysoké koncentraci Lp(a), patří statiny ke snížení LDL cholesterolu a prevenci srdečních příhod (to je zvláště důležité, pokud má pacient FH) a protisrážlivé léky, pokud se předpokládá, že zvýšená koncentrace Lp(a) způsobuje problémy se srážlivostí krve. Ani jedna z těchto léčebných metod nesnižuje Lp(a), ale pomáhá předcházet následkům jeho vysoké koncentrace.

Co ukázal registr EAS FH Study Collaboration?

Aktuálně byly v prestižním časopise Lancet zveřejněny poznatky vyplývající z mezinárodního registru pacientů s FH, který funguje díky iniciativě Evropské společnosti pro aterosklerózu (a je znám a veden pod zkratkou EAS FHSC). Publikovaná data jsou unikátní v tom, že pocházejí ze všech regionů na světě, a zahrnuly tak více než 42 000 pacientů s FH z 56 zemí. Ukázalo se hned několik významných faktů. Zaprvé to, že FH je diagnostikována pozdě – více než 60 procent pacientů bylo diagnostikováno až po 40. roce věku. Zároveň se ukázalo, že 17 procent z těchto pacientů již prodělalo infarkt myokardu – nebylo jim tedy pomoženo včas. Dále se ukázalo, že situace u příbuzných byla lepší než u prvotních pacientů (probandů) – jinak řečeno, má velký smysl aktivně vyhledávat další jedince s FH v rodinách. Pokud se totiž na tyto jedince přijde a jsou hned zaléčeni, mají lepší prognózu.

Důležitým závěrem bylo i to, že méně než tři procenta pacientů dosahují cílových hodnot LDL cholesterolu. Tyto hodnoty jsou sice velmi přísné a není jednoduché jich dosáhnout, ale jejich dosahování je zcela zásadní pro další životní prognózu nemocných, a rozhodně by tak pro dosažení cíle mělo být učiněno maximum. Registr také ukázal, že je potřeba více než jednoho léku k dosažení cílových hodnot LDL cholesterolu. Pacienti se třemi léky měli až 17× vyšší pravděpodobnost dosažení cílových hodnot než pacienti užívající jen jeden lék (statin).

A k čemu je důležité provozovat velké mezinárodní registry pacientů s FH a sbírat o nich data? Budování registru a vyhodnocování dat má velký význam pro plánování optimálních strategií diagnostiky a léčby pro danou zemi/region. To pak umožní dosáhnout lepších výsledků v podobě snížení nemocnosti a úmrtnosti na komplikace FH.

Akční plán pro FH

Slovinsko aktuálně předsedá Evropské unii a ve zdravotní oblasti se snaží propagovat screening, tedy včasné vyhledávání, FH u dětí. Jde o zemi, kde takový screening již probíhá, a to plošně u všech dětí určitého věku. Ukazuje se, že jde jednoznačně o nejúčinnější nástroj, jak včas podchytit co nejvíce osob s FH. Připomeňme, že u nás v ČR se provádí screening jen u dětí, u nichž je známo, že se v rodině vyskytují předčasné kardiovaskulární příhody nebo je potvrzena FH. Aktuální snahy českých odborníků jsou napřeny k tomu, aby i u nás byl co nejdříve zaveden plošný screening všech dětí.

Na evropské úrovni dokonce vznikl akční plán, co dělat, aby se diagnostika a léčba FH zlepšila ve všech zemích EU, v nichž je dosud úroveň různorodá. Experti se shodují, že ve všech zemích by měl být zaveden univerzální (plošný) screening FH v kombinaci se screeningem selektivním (u osob s rizikovou osobní nebo rodinnou anamnézou) a kaskádovitým (vyhledávání dalších postižených osob v rámci rodiny). Ukazuje se totiž, že čím dříve je diagnóza stanovena a čím dříve je zavedena léčba FH (třeba už v osmi či deseti letech věku), tím významněji se snižuje riziko pozdějších komplikací, jako je srdeční infarkt. Děti ženského pohlaví s FH mají 11× a chlapci s FH až 17× vyšší riziko, že budou mezi 25. a 30. rokem mít infarkt myokardu.

Dále akční plán konstatuje, že vyšetření krve a genetické vyšetření dohromady poskytují nejspolehlivější diagnózu FH.

HDL cholesterol a COVID‑19: nové souvislosti

Podle nových studií se zdá, že HDL částice má velkou důležitost při onemocnění COVID‑19.

V těle je významným modulátorem imunitní odpovědi a možná je to její ještě významnější funkce než samotný transport cholesterolu v krvi. Čínští vědci zjistili, že koncentrace HDL cholesterolu dramaticky klesají u pacientů, kteří procházejí středně těžkým až těžkým COVID‑19, a v rekonvalescenci se u nich tyto hodnoty opět vracejí na původní úroveň – zvyšují se. U pacientů, kteří COVID‑19 úspěšně překonají, to funguje přesně takto, zatímco u pacientů, kteří boj s COVID‑19 prohrávají, se HDL cholesterol v krvi nezvyšuje, ale významně dál klesá. Vyplývá z toho, že změny koncentrací HDL cholesterolu v krvi během infekce COVID‑19 mohou předpovídat, jaká bude další prognóza pacienta.

Statiny a lepší průběh covid‑19?

Od doby první vlny COVID‑19 v roce 2020 se mělo za to, že léčba statiny může chránit před těžším průběhem COVID‑19, nebo dokonce snižovat riziko úmrtí na tuto infekci. Doba ale pokročila, výrazně přibylo nových dat, pozorování a klinických studií, a ty celkem jasně ukazují, že statinová léčba nemůže být považována za protektivní, ať už před samotnou infekcí COVID‑19, nebo před jejím horším průběhem. Zdá se, že statiny mají vliv neutrální, tedy nic nezlepšují, ale ani nezhoršují. Což znamená, že se jich pacienti, kteří je užívají kvůli cholesterolu a pak onemocnějí COVID‑19, nemusejí obávat, statiny jsou pro ně bezpečné. A nemusejí je ani vysazovat, respektive jejich vysazování se na základě konsensu odborníků nedoporučuje.

Pro nové léky proti cholesterolu, inhibitory PCSK9, data nejsou zatím žádná, na základě jejich mechanismu účinku ale existuje teoretický předpoklad, že by mohly působit protizánětlivě a protivirově. Každopádně se u pacientů s COVID‑19 léčba inhibitory PCSK9 nepřerušuje ani jinak neupravuje, podobně jako je tomu u statinů.

Doporučené

Máme se bát chřipky?

29. 11. 2021

Máme se bát chřipky? Pod tímto názvem se 22. listopadu 2021 konal seminář organizovaný Medical Tribune v pražském ILF. Tématy byly onemocnění…