Základní přístup k léčbě exacerbace průduškového astmatu

Průduškové astma je charakterizováno opakovaným zužováním průdušek jako reakce na různé podněty. Podstatou astmatu je chronický zánět, který je v době exacerbace navíc provázen akutními změnami v průduškách, jakými jsou otok jejich sliznice, zvýšená tvorba hlenu a stažení vláken hladkého svalu. Čím lépe je astma léčeno, tím méně se tyto změny objevují a je přítomno menší kolísání průchodnosti průdušek. Pokud pacient nemá své astma pod kontrolou, pak se tato reakce v průduškách může zvýšit natolik, že se už nejedná o „běžné“ kolísání variability průchodnosti dýchacích cest a pacient začne mít potíže provázené dušností, kašlem, tíhou na hrudi a pískoty.

Jako exacerbaci astmatu (astmatický záchvat) označujeme stav, který na jednorázové podání bronchodilatačního léku buď nereaguje dostatečně a příznaky exacerbace přetrvávají, nebo dojde jen ke krátkodobému zlepšení a stav si vyžaduje opakované podání uvolňujícího (záchranného) léku. Exacerbace mají různou intenzitu, od potíží mírných přes záchvat, který pacienta omezuje v běžných činnostech, až po rozvoj dechového selhání (život ohrožující astma).

Nástup exacerbace může být pozvolný, progredující během několika hodin až dnů, ale může být i velmi rychlý a objevit se náhle během několika minut. Exacerbaci astmatu je potřeba včas rozpoznat, správně určit její závažnost a včas zahájit efektivní léčbu a monitorovat odpověď na zahájenou léčbu. Rovněž je potřeba zvážit, zda léčbu zvládneme doma, v ambulanci, či zda je nutná hospitalizace, eventuálně hospitalizace na JIP. Pacienty s vysokým rizikem úmrtí na astma je potřeba hospitalizovat a monitorovat téměř vždy.

Jak si počínat doma

Hlavním pravidlem léčby akutního záchvatu je co nejčasnější podání inhalačního bronchodilatačního (uvolňujícího) léku s rychlým nástupem účinku (salbutamol, terbutalin, fenoterol v kombinaci s ipratropiem, formoterol), a to ve vyšší dávce než obvykle a v krátkých intervalech po sobě.

Pouze nemocní se závažnými poruchami srdečního rytmu nebo nemocní s nekontrolovaným vysokým tlakem by měli být se svým lékařem domluveni na individuálním léčebném plánu. Z toho vyplývá, že tento záchranný uvolňující lék by měl mít nemocný trvale u sebe, aby při prvních příznacích mohl léčbu zahájit v jakékoli situaci a jakémkoli prostředí.

Léky se používají převážně ve formě inhalační, protože tak se při správném podání dostávají přímo na místo potřeby a mají možnost začít účinkovat okamžitě. Nejrozšířenějším inhalačním bronchodilatačním lékem u astmatu je salbutamol, který se nejčastěji podává z dávkovacího aerosolu.

Doporučena je úvodní inhalace dvou až čtyř dávek. Pacient s vyšším rizikem úmrtí na astma by měl nasadit již doma celkový kortikosteroid perorálně (medrol nebo prednison). Obvyklá dávka kortikosteroidu je 0,5 až 1 mg/kg tělesné váhy u dětí, u dospělých se podává obvykle 40 až 60 mg prednisonu nebo medrol v dávkách mírně nižších, tj. 32 až 48 mg. V praxi bývá běžné, že ošetřující lékař vybaví svého pacienta několika tabletami kortikosteroidu s přesnou písemnou instrukcí, jak a v jaké situaci je má použít.

Pokud dojde po první aplikaci salbutamolu k úlevě, je nutné opakovat podání bronchodilatačního léku za 20 až 30 minut. Dojde‑li po první dávce k dalšímu zhoršení, je třeba opakovat inhalaci stejné dávky a ihned vzít předepsanou dávku celkového kortikosteroidu a do doby kontaktu s lékařem pokračovat v podávání čtyř dávek inhalačního léku po 30 minutách. Pokud dojde po druhém podání (za 20 minut) bronchodilatační léčby ke značné úlevě, je potřeba další dávku ještě za tři hodiny opakovat a dále opakovat dvě inhalace po čtyřech až šesti hodinách alespoň 24 hodin.

Pokud po druhé dávce nenastane dostatečné zlepšení, podává se rovněž celkový kortikoid a pokračuje se v dávce dvou inhalací každých 30 minut a je třeba vyhledat lékařskou pomoc.

Kdy by měl pacient vyhledat lékařskou pomoc:

- záchvat se vyvíjí neobvykle rychle;

- pacient není schopen mluvit ve větách;

- odpověď na počáteční bronchodilatační léčbu: není rychlá, nepřetrvává alespoň tři až čtyři hodiny, nenastalo zlepšení v průběhu dvou až šesti hodin po zahájení léčby perorálními kortikosteroidy;

- dochází k dalšímu zhoršení.

Terapie ve zdravotnickém zařízení

Ve zdravotnickém zařízení je třeba rovněž okamžitá léčba, protože vývoj exacerbace může být nečekaný. Před zahájením terapie bychom měli znát typ a dávky dosud podaných léků. Po první hodině léčby jsou dávky inhalačních β2‑mimetik závislé na závažnosti exacerbace. U mírné exacerbace nastane odpověď při podávání dvou až čtyř dávek každé tři až čtyři hodiny, u středně těžké exacerbace je nutné aplikovat šest až deset dávek po jedné až dvou hodinách, u těžkých exacerbací se podává deset vdechů, nejlépe inhalačním nástavcem nebo pomocí nebulizátoru – např. roztok salbutamolu 1 ml (5 mg) intermitentně nebo kontinuálně (2 ml, tj. 10 mg/h).

Systémové kortikosteroidy se aplikují vždy v průběhu středně těžkého nebo těžkého astmatického záchvatu, pokud není odpověď po jedné hodině na inhalaci samotných, rychle působících β2‑mimetik s rychlým nástupem účinku rychlá či trvalá (např. PEF není větší než 70 až 80 % NH – náležité hodnoty, či ONH – osobní náležité hodnoty). Kortikoidy působí tak, že intenzivně tlumí zánět a zvyšují senzitivitu beta‑receptorů k působení sympatomimetik.

Při hospitalizaci většinou podáváme zpočátku kortikosteroidy parenterálně, k pozitivnímu efektu dochází již po první hodině, vrcholu účinku dosahují za šest až dvanáct hodin. Doporučené dávkování závisí na závažnosti exacerbace. Nejčastěji se podává a je doporučen methylprednisolon 40 až 80 mg, a to jednou až třikrát denně. Výhodou je začít dávat tyto dávky dva až tři dny parenterálně a pak přejít na perorální podání v dávce 32 až 48 mg medrolu denně s postupným snižováním během jednoho až dvou týdnů. Pokud je astma stabilizováno, je možné celkové kortikoidy vysadit naráz, protože během deseti až čtrnácti dnů jejich podávání nehrozí iatrogenně navozená adrenokortikální suprese. V této indikaci podáváme kortikoidy i během gravidity, protože nebezpečí pocházející z hypoxie plodu je větší než případné projevy vedlejších účinků kortikoidů. Methylprednisolon má výraznou protizánětlivou aktivitu a zanedbatelné mineralokortikoidní účinky, má vynikající průnik do plicní tkáně.

Poměr ekvivalentních protizánětlivých dávek solumedrol : hydrocortison je 1 : 5. Existují práce, které ukazují, že maximální účinek při léčbě exacerbace nastane při dávkách 80 mg methylprednisolonu nebo 100 mg prednisonu nebo 400 mg hydrocortisonu denně a jejich další zvyšování nepřináší další léčebný efekt. Vše ovšem závisí na individuální odpovědi konkrétního pacienta s exacerbací.

Základem úspěchu je dokonalé zvládnutí techniky inhalace u každého astmatika a každý lékař by měl kontrolovat techniku inhalace při každé návštěvě pacienta.

Pro péči o akutní astma by měl být pacient vybaven písemnými plány, v nichž je uvedeno, jak na počátku záchvatu postupovat, je vhodné v nich uvést i kontaktní telefonní čísla, kam se má nemocný v případě potřeby obrátit pro akutní pomoc.

V každém případě by měl být o proběhlém akutním záchvatu jakékoliv závažnosti ošetřující lékař informován, aby mohl na tuto situaci zareagovat a upravit základní dlouhodobou preventivní léčbu.

Zdroj: Medical Tribune